Xử trí nhiễm toan chuyển hóa - bệnh viện 103
pH <7,35 và HCO3–<24 mEq/lvà kiềm dư (BE) <-2 xảy ra nhiễm toan chuyển hóa.Nhiễm toan chuyển hóa có đặc điểm là giảm nồng độ bicarbonat hay tăng acid. Để xác định nguyên nhân toan chuyển hóa cần xác định lỗ hổng anion, là hiệu số giữa cation và anion trong huyết thanh:
Lỗ hổng anion (Anion Gap) =
([Na+] + [K+]) – ([Cl–] + [HCO3–]) = Bình thường 12 ± 2 mmol/l.
Bình thường, lượng anion và cation trong máu bằng nhau và có lỗ hổng anion vì một số phần tử mang điện âm như proteine, phosphate, lactate, các acide hữu cơ. Nếu albumine máu giảm 50% sẽ làm giảm lổ hổng anion 5-6 mEq/L.Trên lâm sàng toan chuyển hóa chia ra hai loại theo lỗ hổng anion bình thường hay tăng.
Nhiễm toan chuyển hóa với lỗ hổng anion tăng
Lỗ hổng anion tăng (AG tăng): Gặp ở các trường hợp tăng tạo acidenhư là tích tụ các acid hữu cơ (acid lactic, ketoacids) hoặc suy thận không thải acid được.
Nhiễm toan xetone do tiểu đường:
- Nhiễm toan xetone có kèm theo sốc và hôn mê.
- Nhiễm toan nặng với pH <7,1.
- Nhiễm toan cétone kèm tăng kali máu.
Điều trị sử dụng bicarbonat có hiệu quả tốt.
- Nhiễm toan do nhiễm acide lactique loại A (thiếu oxy mô, sốc), hay loại B (dùng thuốc tiểu đường biguanide). Xử trí nguyên nhân, còn nói chung sử dụng bicarbonate không có hiệu quả.
- Suy thận: dẫn đến giảm thải acide. Điều trịcó thể dùng bicarbonate để sửa chữa toan chuyển hóa do suy thận.
- Ngộ độc acide ngoại sinh: Salicylate, methanol, ethylene glycol
Nhiễm toan chuyển hóa với lỗ hổng anion bình thường
- Đây là trường hợp toan chuyển hóa do mất bicarbonate. Có thể dựa vào khoảng trống anion niệu để chẩn đoán phân biệt đường mất bicarbonate là qua thận hay qua đường tiêu hóa.
- Nguyên nhân mất bicarbonate qua thận: Viêm ống thận mô kẽ, bệnh tự miễn, bệnh toan hóa ống thận.
- Mất bicarbonate qua đường tiêu hóa: tiêu chảy, dẫn lưu hoặc dò đường mật (hoặc tụy)
Biểu hiện lâm sàng
Khi nhiễm toan chuyển hóa, hệ thần kinh trung ương bị ức chế. Triệu chứng bao gồm đờ đẫn, rối loạn định vị, yếu mệt và sững sờ, giảm cung lượng tim, tăng áp lực ĐM phổi, loạn nhịp tim. Thở nhanh sâu là cơ chế bù trừ qua hô hấp để làm giảm lượng acid trong máu.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, cơ chế bù trừ qua thận và hô hấp để cố gắng tái lập lại cân bằng pH. H+ trao đổi với Na+ và do đó H+ bị thải vào nước tiểu. Nhịp thở Kussmaul (thở nhanh, sâu) làm mất CO2 qua phổi, giảm lượng acid H2CO3.
Điều trị
Điều trị ban đầu là tìm và điều trị nguyên nhân gây toan chuyển hóa.
Nếu toan máu đe dọa sinh mạng (pH < 7,2 và HCO3– < 15 mmol/l), điều chỉnh một nửa lượng kiềm thiếu bằng bicarbonate. Nếu dùng quá nhiều bicarbonate sẽ gây tình trạng điều chỉnh nhanh pH máu với nguy cơ bị tetany và co giật, về lâu dài bị quá tải thể tích và tăng natri máu. Lượng bicarbonate cần bù tính theo công thức:
HCO3– cần bù (mmol) = 0,4 x cân nặng (kg) x (24 – HCO3– đo)
(0,4 là tỷ lệ % số dịch có trong cơ thể. 24 là số mmol HCO3– mong muốn đạt được)
Sau khi dùng bicarbonate 5 phút phải đo lại bicarbonate máu và pH. Dùng bicarbonate đẳng trương (1,4%, 163 mmol/l) hay ưu trương (8,4%, 1000 mmol/l). Nên truyền chậm bicarbonate ưu trương để hạn chế tối đa phản ứng bất lợi.
Khi dùng bicarbonate trong bệnh cảnh toan chuyển hóa, cần biết rằng phản ứng đệm tạo ra nhiều CO2. Điều này có thể gây toan hô hấp nặng, đặc biệt là ở bệnh nhân suy hô hấp nặng hay mất bù. Điều quan trọng là cần phân biệt toan máu kết hợp với thiếu oxy (ngừng tim, sốc nhiễm trùng) và toan máu không do thiếu oxy mô. Điều trị bằng bicarbonate có thể làm nặng thêm toan máu nếu có thiếu oxy mô. Thí dụ, bệnh nhân bị toan do acide lactique, bicarbonate làm tăng PCO2 trong máu tĩnh mạch, CO2 đi nhanh qua màng tế bào gây toan nội tế bào, đặc biệt là tế bào tim và gan. Theo lý thuyết, tình trạng này gây giảm co bóp cơ tim và giảm cung lượng tim, giảm thải lactate tại gan và càng làm nặng thêm toan máu do acide lactique. Tuy nhiên, nếu toan máu không kèm theo thiếu oxy mô (như toan do tăng urê máu) dùng bicarbonate rất tốt để tăng pH máu.
Điều trị triệu chứng bằng lọc thận khi suy thận cấp hay mãn, suy tim nặng và điều trị bằng bicarbonate thất bại.
Nguồn: Bệnh viện 103
