Vô khuẩn trong cấp cứu ngoại khoa - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

00:18 +07 Thứ tư, 16/06/2021

1. Đại cương

1.1 Khái niệm:

Vô khuẩn là một nguyên tắc, một chế độ hàng đầu của ngành y tế nói chung và của ngành ngoại khoa nói riêng, nó có ý nghĩa thành bại trong công tác ngoại khoa.

Vô khuẩn trong ngoại khoa được đặt ra sau khi người ta tìm ra vi khuẩn và nhận thấy vai trò gây bệnh của chúng đối với cơ thể sau khi chúng xâm nhập được qua vết thương, vết mổ.

Một số thuật ngữ:

– Tiệt khuẩn: là các biện pháp tiêu diệt mọi hình thái của vi khuẩn bao gồm cả nha bào.

– Khử khuẩn:là phương pháp loại bỏ hầu hết các vi sinh vật gây bệnh (không nhất thiết phải loại bỏ nha bào) ra khỏi dụng cụ hoặc da của cơ thể nhằm làm cho dụng cụ đó không còn gây hại cho sức khỏe.

Có 3 mức độ khử khuẩn:

Khử khuẩn mức độ cao: diệt mọi vi sinh vật gây bệnh trừ ô nhiễm nhiều nha bào.
Khử khuẩn mức độ trung bình: ức chế trực khuẩn lao, các vi khuẩn dạng sinh dưỡng, hầu hết các virus, nấm nhưng không diệt được nha bào.
Khử khuẩn mức độ thấp: có thể diệt được hầu hết các vi khuẩn, một số virus và nấm nhưng không diệt được vi khuẩn có sức đề kháng cao như trực khuẩn lao hoặc vi khuẩn dạng nha bào.

Khử khuẩn, tiệt khuẩn là tạo nên một môi trường vô khuẩn, ngăn ngừa không cho vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể.

1.2 Những yếu tố gây nhiễm khuẩn vết mổ:

1.2.1 Không khí trong nhà mổ bị nhiễm khuẩn:

Mật độ vi khuẩn trong không khí phòng mổ cho phép là 300 vi khuẩn trong 1 mét khối không khí. Nếu cao hơn sẽ có nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ. Không khí trong phòng mổ có thể bị nhiễm khuẩn do nhiều yếu tố:

Do phòng mổ lưu thông với các phòng điều trị hoặc những nơi nhiễm khuẩn khác.
Do phòng mổ quá chật hẹp, ẩm nóng.
Do phòng mổ đông người vào và qua lại nhiều.

1.2.2 Dụng cụ dùng trong phẫu thuật bị nhiễm khuẩn hoặc tiệt khuẩn không đạt yêu cầu.

Các dụng cụ dùng trong phẫu thuật có rất nhiều loại: đồ kim loại, đồ vải, cao su…tiếp xúc trực tiếp với vùng mổ. Nhiều loại phải dùng tái lại nhiều lần. Nếu không đảm bảo qui trình tiệt khuẩn sẽ là nguy cơ nguy hiểm gây nhiễm khuẩn vết mổ.

1.2.3. Phương tiện dụng cụ dùng trong nhà mổ cho gây mê hồi sức:

Bàn mổ, máy hút, đèn, máy thở, máy gây mê…nếu không đảm bảo tiệt trùng thường xuyên cũng là những yếu tố gây nhiễm khuẩn nhà mổ và vết mổ vì đây là những nguồn lây vi khuẩn.

1.2.4 Ý thức vô khuẩn của cán bộ y tế làm việc trong khu phẫu thuật:

Có thể coi đây là yếu tố đầu tiên có tính chất quyết định. Để làm giảm tỷ lệ mhiễm khuẩn đòi hỏi mỗi cán bộ y tế làm việc trong khu mổ phải có ý thức trách nhiệm cao

2. Các phương pháp khử khuẩn:

2.1 Phương pháp khử khuẩn bằng nhiệt

Đun sôi (100˚C): với thời gian không dưới 15 phút là một phương pháp đơn giản và đáng tin cậy nhằm ức chế các vi sinh vật, kể cả HIV, HBV và trực khuẩn lao. Nếu qui trình được kiểm soát tốt thì đây có thể coi là một qui trình khử khuẩn mức độ cao. Các dụng cụ kim loại và cao su có thể sử dụng phương pháp này.

Dụng cụ phải được rửa sạch, ngâm ngập trong nước. Thời gian khử khuẩn được tính kể từ khi nước bắt đầu sôi. Nếu nước đun chứa một lượng NaHCO3 ( nồng độ 2%) sẽ giúp ngăn ngừa quá trình ăn mòn dụng cụ khi đun sôi. Chú ý phải lấy dụng cụ ra khỏi nồi bằng một panh vô khuẩn ( hoặc để dụng cụ trong một giá đỡ khi đun) và sử dụng ngay dụng cụ sau khi khô. Nồi đun chỉ sử dụng cho mục đích khử khuẩn dụng cụ.

2.2. Phương pháp khử khuẩn bằng các chất hóa học:

Hiện nay có nhiều loại hóa chất khử khuẩn được sử dụng như cồn, các loại hợp chất chlorine, formaldehyde, glutaraldehyde, hydrogen peroxide (oxy già), iodophors, paracetic acid, phenoic, hợp chất amoni bậc 4.

Tính hữu hiệu của hoá chất phụ thuộc vào nồng độ, bề mặt của dụng cụ cần được sát khuẩn có sạch hay không, thời gian tiếp xúc với dụng cụ có đủ hay không.

2.1.1 Cồn

+ Đặc điểm:

Trong lĩnh vực y tế, hai loại cồn được sử dụng là cồn ethyl và cồn isopropyl. Cồn có khả năng diệt vi khuẩn lao, nấm, virus nhưng không diệt được bào tử vi khuẩn. Hoạt tính của cồn giảm mạnh khi pha loãng ở nồng độ dưới 50%. Cồn có nồng độ từ 60-90% có hiệu quả diệt khuẩn tốt nhất.

+ Cơ chế tác dụng:

Cồn phá hủy các enzyme khử hydro của vi khuẩn dẫn đến xuất hiện thêm một số acid amin mới, sự xuất hiện các acid amin này làm đảo lộn cấu trúc phân tử protein của vi khuẩn.

Cồn ức chế quá trình sản sinh các chất chuyển hóa cẩn thiết cho quá trình phân chia tế bào của vi khuẩn, vì thế ngoài tác dụng diệt khuẩn cồn còn có tác dụng kìm hãm sự nhân lên của vi khuẩn.

+ Cách sử dụng:

Cồn thường được sử dụng để khử khuẩn nhiệt kế, dụng cụ nội soi võng mạc. Khăn tẩm cồn được sử dụng những bề mặt nhỏ như nắp cao su, bóng ambu, dụng cụ siêu âm hoặc các dụng cụ sử dụng để pha chế thuốc.

2.2.2 Chlorin và các hợp chất chlorin

+ Đặc điểm;

Hypochlorit là chất khử khuẩn được sử dụng phổ biến nhất trong các cơ sở y tế. Loại hóa chất này tồn tại ở 2 dạng: dạng lỏng ( sodium hypochlorit hay Javen) hoặc dạng rắn (Calcium hypochlorit, sodium dichloroisocyanurat).

+ Cơ chế tác dụng:

Hợp chất chlorin làm ức chế phản ứng tạo ra enzyme cần thiết tham gia vào quá trình chuyển hóa trong tế bào vi khuẩn, làm thay đổi bản chất protein và bất hoạt các acid nucleic của vi khuẩn.

+ Cách sử dụng:

Dung dịch pha loãng từ 1/10 đến 1/100 của dung dịch sodium hypochlorite 5,25% được sử dụng để khử khuẩn các bề mặt thông thường ( sàn nhà, tương, trần nhà, mặt bàn xét nghiệm …). Nó còn được sử dụng giặt khử khuẩn đổ vải y tế, xử lý chất thải y tế, khử khuẩn các dụng cụ nha khoa, máy chạy thận nhân tạo. Chlorine được sử dụng phổ biến trong khử khuẩn nước.

Hoạt tính diệt khuẩn của dung dịch sodium hypochlorite bị giảm hoặc mất hoạt tính khi có mặt các chất hữu cơ, vì vậy cần được làm sạch trước khi khử khuẩn.

2.2.3 Formaldehyd

+ Đặc điểm:

Formaldehyd là chất khử khuẩn, tiệt khuẩn được sử dụng dưới hai dạng: dạng dung dịch và dạng khí. Chế phẩm được sử dụng phổ biến trong các cơ sở y tế là formalin, trong đó formaldehyd chiếm tỷ lệ 37% trọng lượng dung dịch. Dung dịch formaldehyd có tác dụng diệt khuẩn ( kể cả vi khuẩn lao), virus, nấm, bào tử.

Formaldehyd được xếp vào một trong các nhóm có khả năng gây ung thư cho những người tiếp xúc, vì vậy cần hạn chế tiếp xúc với loại hóa chất này.

+ Cơ chế tác dụng:

Formaldehyd bất hoạt vi sinh vật nhờ kiềm hóa nhóm amino, nhóm sulphydrat có trong phân tử protein và nguyên tử nitơ trong cấu trúc mạch vòng của gốc purin.

+ Cách sử dụng:

Formaldehyd là chất khử khuẩn, tiệt khuẩn mức độ cao, tuy nhiên nên hạn chế sử dụng vì:
Có thể gây kích ứng da khi tiếp xúc.
Là loại hóa chất có thể gây ung thư
Có mùi khó chịu ngay cả khi ở nồng độ thấp

Trong các cơ sở y tế, formaldehyde được sử dụng chủ yếu vào các mục đích bất hoạt các chủng vacxin ( virus bại liệt, virus cúm) và bảo quản bệnh phẩm giải phẫu bệnh.

2.2.4 Glutaraldehyd

+ Đặc điểm:

Glutarldehyd là các dialdehyd bão hòa, được sử dụng như một chất khử khuẩn, tiệt khuẩn mức độ cao. Glutaraldehyd được sử dụng rộng rãi trong các cơ sở y tế vì:

Hoạt tính diệt khuẩn tốt.
Hoạt tính diệt khuẩn không bị thay đổi khi có mặt các chất hữu cơ ( đờm, máu, mủ).
Không ăn mòn với các dụng cụ.

+ Cơ chế tác dụng:

Hoạt tính diệt khuẩn của glutaraldehyd được thực hiện nhờ khả năng kiềm hóa các nhóm sulfhydral, hydroxyl, carboxyl và amino của vi sinh vật, qua đó làm thay đổi cấu trúc ADN, ARN và quy trình tổng hợp protein của vi sinh vật.

+ Cách sử dụng:

Dung dịch glutaraldehyd 2% mang tính kiềm thường được sử dụng với mục đích khử khuẩn mức độ cao các dụng cụ kém chịu nhiệt như dụng cụ nội soi, dụng cụ gây mê, dụng cụ đo dung tích phổi và các dụng cụ khác sử dụng trong chẩn đoán, điều trị các bệnh đường hô hấp, các dụng cụ ngoại khoa thông thường bằng thép, nhôm, đồng.

Cách pha như sau: đổ lọ nhỏ đựng hóa chất vào can dung dịch Cidex và lắc kỹ, màu sắc sẽ thay đổi:

Dung dịch cidex 145 ( 14 ngày) có màu xanh lá cây sau khi được hoạt hóa.
Dung dịch cidex 285, 281 ( 28 ngày) có màu xanh dương sau khi được hoạt hóa.
Dung dịch Posedex ( 14 ngày) có màu xanh sau khi hoạt hóa.
Dung dịch Steranios ( 28 ngày) có màu xanh dương, không cần hoạt hóa.

2.2.5 Hydrogen peroxid

+ Đặc điểm:

Có hoạt tính diệt khuẩn tốt, có khả năng diệt vi khuẩn, virus, nấm và bào tử.

+ Cơ chế tác dụng:

Hydrogen peroxide phá hủy các gốc hydroxyl tự do, dẫn đến thay đổi cấu trúc màng lipid, ADN và thành phần thiết yếu khác của vi sinh vật

+ Cách sử dụng

Dung dịch hydrogen peroxid có tính ổn định cao, thường được sử dụng để khử khuẩn các bề mặt cố định ( máy đo nhãn áp, bóng thở). Nồng độ từ 6-25% có tác dụng tiệt khuẩn.

2.2.6 Hợp chất Iodophor

+ Đặc điểm:

Iodophor không có khả năng diệt bào tử nhưng có khả năng diệt vi khuẩn ( kể cả vi khuần lao), virus và nấm ở nồng độ khuyến cáo.

Chất khử khuẩn thuộc nhóm iodophor được sử dụng rộng rãi nhất trong các cơ sở y tế là povidone-iodin (kết hợp giữa ponivinylpyroiodin và iod). Chất này có ưu điểm là duy trì được hiệu quả diệt khuẩn của iod nhưng khác với iod là chúng không để lại màu sau khi sử dụng và ít gây kích ứng da hơn iod.

Hoạt tính diệt khuẩn của iodophor được thực hiện nhờ giải phóng cấc phân tử iode dạng tự do. Các hợp chất iodiphor khi được pha loãng có hiệu quả diệt khuẩn mạnh hơn so với hợp chất ban đầu. Điều này do các mối liên kết iodin trong chuỗi polimer bị suy yếu khi pha loãng dung dịch iodophor, vì thế làm tăng lượng iod tự do, dẫn đến tăng hiệu quả diệt khuẩn của dung dịch.

+ Cơ chế tác dụng:

Hợp chất iodophor có khả năng xâm nhập rất nhanh vào vách tế bào của vi sinh vật, phá vỡ cấu trúc protein và acid nucleic của vi sinh vật.

+ Cách dùng:

Các hóa chất thuộc nhóm iodophor được sử dụng trong sát khuẩn da và khử khuẩn các loại dụng cụ, vật dụng y tế như nhiệt kế, dụng cụ nội soi…

2.2.7 Orthopthaladehyde (OPA)

+ Đặc điểm:

OPA là loại hợp chất chứa 0,55% benzendicarboxylaldehyde, có khả năng diệt khuẩn tốt kể cả vi khuẩn lao.

+ Cơ chế tác dụng:

OPA là một chất khử khuẩn mới dược đưa vào sử dụng, cơ chế tác dụng vẫn chưa được xác định rõ.

+ Cách sử dụng:

Trên lâm sàng, OPA thường được sử dụng để khử khuẩn các dụng cụ nội soi. So với dung dịch glutraldehyde, OPA có tính ổn định cao hơn (hoạt tính diệt khẩn ổn định trong phạm vi pH thay đổi từ 3 – 9), không gây kích ứng da, không đòi hỏi phải hoạt hóa trước khi sử dụng. OPA có tác dụng diệt khuẩn nhanh ( 5 phút).

2.2.8 Paracetic acid

+ Đặc điểm:

Paracetic acid hay acid peroxyacetic là hợp chất có tác dụng diệt khuẩn nhanh, phổ kháng khuẩn rộng ( với hầu hết các loại vi khuẩn). Paracetic acid có khả năng diệt bào tử ở nhiệt độ thấp. Nó có thể ăn mòn một số loại dụng cụ: đồng, kẽm, thép. Dung dịch sau khi pha loãng không có tính ổn định cao ( dung dịch 1% giảm hiệu lực diệt khuẩn sau 6 ngày).

+ Cơ chế tác dụng:

Paracetic acid gây oxy hóa các liên kết sulfhydral và liên kết sulfua trong phân tử protein của vi sinh vật làm thay đổi cấu trúc phân tử protein của chúng.

+ Cách sử dụng:

Dung dịch paracetic acid nông độ 0,2% ở nhiệt độ 50°C có tác dụng tiệt khuẩn rất tốt, thường được sử dụng để tiệt khuẩn các dụng cụ ngoại khoa, nha khoa, dụng cụ nội soi. Chú ý tính ổn định của dung dịch này rất thấp ( thời hạn sử dụng không quá 24 giờ).

2.2.9 Phenolic

+ Đặc điểm:

Các loại hợp chất thuộc nhóm phenolic được tạo thành khi các nhóm chức như phenyl, alkyl, benzyl, halogen được thay thế 1 nguyên tử hydro trong cấu trúc vòng thơm. Hai chất thuộc nhóm phenol được sử dụng rộng rãi trong các qui trình khử khuẩn tại bệnh viện là orthophenylphenol và orthobenzyl- parochlorophenol. Hợp chất phenoic có khả năng diệt vi khuẩn ( kể cả vi khuẩn lao), virus, nấm

+ Cơ chế tác dụng:

Ở nồng độ cao, phenol xâm nhập vào tế bào và phá vỡ vách tế bào của vi sinh vật. Dung dịch phenol nồng độ thấp làm bất hoạt các enzym thiết yếu của vi sinh vật dẫn đến thiếu hụt các enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa tại vách tế bào.

+ Cách dùng:

Được sử dụng rộng rãi trong bệnh viện với vai trò là chất tẩy rửa bề mặt trong phòng xét nghiệm, các dụng cụ, vật dụng y tế cần khử khuẩn thông thường.

2.2.10 Hợp chất Ammonium bậc 4

+ Đặc điểm:

Có khả năng diệt nấm, vi khuẩn, virus nhưng không có khả năng diệt bào tử.

+ Cơ chế tác dụng:

Các hợp chất ammonium bậc 4 làm bất hoạt các enzym sinh năng lượng, do vậy làm thay đổi bản chất các protein và làm phá vỡ màng tế bào vi sinh vật.

+ Cách sử dụng:

Được sử dụng rộng rãi để làm sạch bể mặt môi trường và các bể mặt chỉ cần khử khuẩn thông thường ( sàn nhà, tường, bể mặt các đồ dùng, vật dụng).

3. Các phương pháp tiệt khuẩn:

Tiệt khuẩn là tiêu diệt mọi vi sinh vật. Về mặt hiệu lực, tiệt khuẩn được xác định khi lượng vi khuẩn chỉ còn một phần triệu.
Có hai phương pháp tiệt khuẩn: lý học và hóa học.
Tiệt khuẩn được áp dụng đối với mọi dụng cụ xâm nhập vào các tổ chức sống của cơ thể cũng như mọi loại thuốc và dịch truyền.
Mọi dụng cụ cần được đóng gói trước khi tiệt khuẩn. Các dụng cụ đã được tiệt khuẩn chỉ được coi là vô khuẩn khi được để trong một gói kín, nguyên vẹn.

3.1 Tiệt khuẩn bằng nhiệt:

Tiệt khuẩn bằng hơi nước (nhiệt ướt): tiếp xúc với hơi nước bão hòa ở nhiệt độ 121°C trong 30 phút hoặc 134°C trong 13 phút.

Ưu điểm: thời gian tiệt khuẩn ngắn, không độc, không tốn kém.
Nhược điểm: làm hư hại các bộ phận nhậy cảm với nóng và ẩm.

* Tiệt khuẩn bằng hơi nóng khô: tiếp xúc ở nhiệt độ 160°C trong 120 phút hoặc 170°C trong 60 phút. Phương pháp này kém hiệu quả hơn phương pháp tiệt khuẩn bằng nhiệt ướt, đặc biệt đối với các dụng cụ có lòng ống hẹp.

Ưu điểm: Độ ăn mòn thấp, an toàn cho môi trường.
Nhược điểm: thời gian tiệt khuẩn dài.