Vô cảm với bệnh nhân viêm phế quản mạn - bệnh viện 103

Viêm phế quản mạn được định nghĩa là ho có đờm trong liên tục 3 tháng ít nhất 2 năm liên tiếp. Ngoài hút thuốc lá, ô nhiễm môi trường, phơi nhiễm nghề nghiệp và viêm nhiễm đường hô hấp cũng như yếu tố gia đình đóng vai trò là nguyên nhân của VPQ mạn tính.

Tăng bài tiết từ các tuyến tiết dịch phế quản quá sản dẫn đến tắc nghẽn đường thở. Thuật ngữ viêm phế quản mạn tính thể hen có thể được sử dụng để mô tả tình trạng viêm phế quản có co thắt là chủ yếu.

Căn nguyên vi sinh như virus hoặc vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến co thắt phế quản ở BN này. Thể tích cặn thường tăng nhưng TLC bình thường. Trong VPQ mạn, thường có shunt trong phổi kèm theo tình trạng giảm oxy máu.

Thiếu oxy mạn tính thường kéo theo tăng tình trạng cô đặc máu (tăng hematocrit), tăng áp động mạch phổi và suy tim phải (tâm phế mạn). Trong quá trình diễn biến bệnh nồng độ CO2 máu tăng dần dẫn đến việc các thụ thể kích thích hô hấp dần dần giảm nhạy cảm đối với CO2 và các thụ thể này có thể bị ức chế hoàn toàn bởi nồng độ oxy khí thở cao.

Khí phế thũng

• Khí phế thũng là một dạng bệnh lý trong đó có hiện tượng tăng kích thước của đường thở ở ngoại vi đến dưới tiểu phế quản tận và phá hủy cấu trúc vách phế nang không hồi phục.
• Chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính ngực. Theo thời gian, tổn thương vùng đỉnh phổi tiến triển có vẻ chậm chạp trong khi biểu hiện lâm sàng lại thay đổi một cách đáng kể. Những trường hợp khí phế thũng nghiêm trọng thường liên quan đến hút thuốc lá, ở một vài trường hợp trẻ tuổi khí phế thũng có thể gặp ở những người thiếu alpha1-antitrypsin.
• Đây là một chất ức chế phân hủy protein (protease inhibitor) có tác dụng ngăn ngừa hoạt động của enzyme gây ly giải protein quá mức (thường là elastase) tại phổi, các enzym này sinh ra phởi các tế bào trung tính và đại thực bào ở phổi có tác dụng tiêu diệt căn nguyên vi sinh và chất bẩn khác. Khí phế thũng ở người hút thuốc cũng được coi là một sự mất cân bằng giữa protease và hoạt động ức chế protease ở những người nhạy cảm.
• Sự mất các sợi đàn hồi có tác dụng nâng đỡ các đường thở nhỏ do các gốc tự do dẫn đến việc “sập”  đường thở nhỏ trong thì thở ra được gọi là xẹp đường thở có tính chất thay đổi. Đặc điểm điển hình ở những BN này là tăng RV (thể tích khí cặn), FRC (thể tích khí cặn chức năng), TLC và tỉ lệ RV/TLC.
• Việc phá hủy hệ thống mao mạc phổi tại các phế nang dẫn đến giảm khả năng khuếch tán khí CO đồng thời dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi ở giai đoạn cuối. 

Ở một số bệnh nhân có thể xuất hiện những nang lớn. Tăng khoảng chết là một biểu hiện điển hình. Phân áp oxy thường bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ trong khí CO2 bình thường.

Trong lúc khó thở BN thường có xu hướng mím môi nhằm trì hoãn việc đóng lại của đường thở vốn bị thu hẹp do khí phế thũng, thường gọi là dấu hiệu “cá nóc hồng” tượng trưng cho việc mím môi và da chuyển màu tím do suy hô hấp. Thực tế đa số bệnh nhân biểu hiện cả VPQ mạn và khí phế thũng dẫn đến biểu hiện điển hình của COPD.

Điều trị

• Điều trị COPD về cơ bản là điều trị hỗ trợ. Can thiệp quan trọng nhất là ngừng hút thuốc lá. Những bệnh nhân sau khi test giãn phế quản có thể hồi phục chức năng hô hấp > 15% nên được duy trì thuốc giãn phế quản kéo dài.
• Các chất đồng vận beta-2 dạng hít, glucocorticoid và ipratropium rất có hiệu quả. Đối với BN COPD ipratropium có hiệu quả tốt hơn nhiều so với hen phế quản. Kể cả những BN không thay đổi chức năng hô hấp đối với test giãn phế quản vẫn có thể có lợi ích khi dùng các thuốc giãn phế quản về mặt lâm sàng.
• Đợt COPD mất bù thường liên quan đến bội nhiễm, biểu hiện bằng thay đổi số lượng và tính chất đờm, thường đươc điều trị bằng kháng sinh phổ rộng (ampicillin, tetracyclin, sulphamethoxazole-trimethoprim). Tình trạng giảm oxy máu cần được xem xét rất thận trọng khi cung cấp oxy. BN có tình trạng giảm oxy máu mạn tính  (PaO2 <55 mmHg) chỉ nên cung cấp oxy liều thấp 1-2 L/phút.
• Liệu pháp oxy có thể có tác dụng phụ là làm tăng giữ CO2 trong cơ thể, với oxy máu >60 mmHg có thể dẫn đến suy hô hấp. Thiếu oxy có thể dẫn đến co mạch từ đó tạo phản xạ tăng dòng máu đến các khu vực đang có tỉ lệ V/Q thấp có thể là nguyên nhân.
• Trong trường hợp BN có biểu hiện của tâm phế mạn, thuốc lợi tiểu được dùng để kiểm soát tình trạng phù ngoại vi; tuy nhiên lợi ích của việc sử dụng digoxin và các thuốc giãn mạch còn mâu thuẫn.
• Một vài nghiên cứu cho rằng việc tăng tiêu thụ oxy trong quá trình hoạt động thể lực như tập luyện thể dục tỉ lệ nghịch với khả năng xuất hiện biến chứng hô hấp sau phẫu thuật.

Các vấn đề cân nhắc khi gây mê

Các vấn đề cần kiểm soát trước phẫu thuật:

Bệnh nhân COPD cần được chuẩn bị kĩ trước phẫu thuật giống như BN hen. Tất cả BN đều phải đươc khai thác về tiền sử những đợt ho, khó thở, khạc đờm và khò khè gần đây.

Những BN có FEV1 giảm dưới 50% giá trị bình thường (1,2-1,5 L) thường xuyên có khó thở khi gắng sức trong khi những người có FEV1 giảm dưới 25% (<1 L đối với nam giới) thường xuyên có khó thở ngay cả với hoạt động thể lực tối thiểu. Những BN COPD do viêm phế quản mạn thường kèm theo tình trạng giữ CO2 và tăng áp lực động mạch phổi.

Các bilance về đo chức năng hô hấp, XQ phổi và khí máu động mạch cần phải được làm đầy đủ trước phẫu thuật. Nếu trên XQ phát hiện các kén khí cần phải được ghi chú lại. Rất nhiều BN sẽ có bệnh lý tim mạch kèm theo, do vậy đánh giá tim mạch cũng là một phần quan trọng (xem chương20).

Đối lập với hen phế quản, sau khi điều trị tích cực bệnh nhân COPD thường có tiến triển nhưng rất chậm. Mặc dù vậy việc can thiệp trước phẫu thuật nhằm mục đích cải thiện oxy máu, giảm co thắt và khắc phục tình trạng tăng tiết phế quản sẽ góp phần làm giảm nguy cơ mắc các biến chứng liên quan đến hô hấp sau khi phẫu thuật.

Những BN có nhiều khả năng biến chứng sau phẫu thuật nhất là những BN có chức năng hô hấp giảm dưới 50% giá trị bình thường. Nếu BN có nguy cơ cao phải thông khí nhân tạo sau phẫu thuật, bác sĩ gây mê cần trao đổi với cả bệnh nhân và phẫu thuật viên trước khi tiến hành phẫu thuật.

Phải dừng hút thuốc ít nhất 6-8 tuần trước khi tiến hành phẫu thuật để giảm tiết dịch và giảm các biến chứng về hô hấp vì việc hút thuốc vừa làm tăng bài tiết dịch phế quản, vừa giảm khả năng bài tiết các chất tiết nói trên thông qua hoạt động của hệ thống lông chuyển.

Hút thuốc còn làm mất glutathion và vitamin C dẫn đến tăng tác động của các chất oxy hóa lên tổ chức. Khí CO làm tăng nồng độ của methemoglobin trong khi giảm nồng độ nitric oxid và nitrogen dioxid lại làm tăng methemoglobin. Việc bỏ thuốc ít nhất 24 giờ về mặt lý thuyết sẽ có lợi trong việc vận chuyển oxy của hemoglobin tuy nhiên trên các nghiên cứu lâm sàng kết luận này chưa thuyết phục.

Lý liệu pháp trước khi phẫu thuật như vỗ rung và dẫn lưu tư thế phổi và kháng sinh làm thay đổi tác động của dịch tiết phế quản đều mang lại lợi ích. Tình trạng co thắt phế quản cần phải được giải quyết bằng các thuốc giãn phế quản.

Những bệnh nhân COPD mức độ trung bình và nặng có thể có lợi khi dùng coricoid thời điểm xung quanh cuộc phẫu thuật. Những người suy dinh dưỡng nên được cung cấp dinh dưỡng trước các phẫu thuật lớn. Tăng áp lực động mạch phổi có thể giải quyết bằng việc tối ưu hóa tình trạng oxy hóa máu. Điều trị bằng digitalis có thể có ích đặc biệt nếu bệnh nhân có tâm phế mạn.

Các kiểm soát trong khi phẫu thuật

Mặc dù các biện pháp gây tê vùng được coi là an toàn hơn so với gây mê đường toàn thân, tuy nhiên gây mê tại các vị trí ngực cao lại có thể làm thể tích khí lưu thông, hạn chế vận động của các cơ hô hấp, mất khả năng ho khạc dẫn đến khó thở và ứ đọng đờm dãi. Những điều này đều dẫn đến khó thở ở bệnh nhân có ý thức còn tỉnh táo.

Việc cung câp oxy trước khi tiến hành gây mê toàn thân có tác dụng ngăn ngừa tình trạng giảm oxy máu vốn rất phổ biến. Lựa chọn các chất để gây mê trong COPD cũng giống như trong hen phế quản. Tuy nhiên điều đáng buồn là các thuốc giãn phế quản không thể làm biến mất hoàn toàn tình trạng co thắt kể cả gây mê rất sâu.

Những BN cần thông khí nhân tạo cần được hỗ trợ với thể tích khí lưu thông nhỏ đến trung bình với tần số thở thấp để tránh bẫy khí. Nếu thở máy > 2 giờ khí cần được làm ẩm thật tốt. Tràn khí màng phổi có thể xảy ra đặc biệt ở BN có kén khí hoặc tăng áp lực động mạch phổi. Các thuốc gây mê đường hít liều thông thường không có tác dụng đối với tình trạng co mạch do giảm oxy máu (xem chương 22).

Theo dõi khí máu là một biện pháp quan cần thiết nếu phẫu thuật ngoại vi kéo dài, phẫu thuật bụng rộng hoặc phẫu thuật lồng ngực. Mặc dù SpO2 phản ảnh khá tốt tình trạng bão hòa oxy máu song giá trị PaO2 máu động mạch sẽ phản ánh rõ hơn những thay đổi về oxy hóa máu trong trường hợp có shunt phổi.

Ngoài ra khí máu còn giúp điều chỉnh máy thở  để duy trì pH máu bình thường. Việc cố gắng đưa CO2 của những người tăng CO2 trước mổ về bình thường sẽ dẫn đến kiềm hóa máu (chương 30). Theo dõi huyết động cần được thực hiện ở tất cả các ca mổ có vấn đề về tim mạch hoặc phẫu thuật kéo dài. Ở BN tăng áp lực động mạch phổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh chức năng thất phải tốt hơn là thể tích trong mao mạch.

Tại thời điểm kết thúc phẫu thuật, rút ống nội khí quản ngay trong phòng phẫu thuật thường mang lại nhiều lợi ích hơn. Đợi BN tỉnh hơn mới rút ống sẽ đánh giá ý thức, khả năng hợp tác trong ho khạc tốt hơn nhưng lại tăng nguy cơ co thắt phế quản. BN có FEV1 dưới 50% thường cần thở máy thêm sau khi phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật ngực và bụng trên. Tiêu chuẩn rút ống NKQ được thảo luận trong chương 5 và 50.

Nguồn: Bệnh viện 103