Chúng tôi trên mạng xã hội
    Tìm chúng tôi trên:
  •  
  •  

moi quang cao

Thống kê
  • Đang truy cập270
  • Thành viên online1
  • Máy chủ tìm kiếm60
  • Khách viếng thăm209
  • Hôm nay71,742
  • Tháng hiện tại2,137,672
  • Tổng lượt truy cập39,565,294

Vô cảm với bệnh nhân tai biến mạch máu não - bệnh viện 103

1. Xem xét trước mổ

  • Người ta chưa biết tỷ lệ mắc phải bệnh lý mạch máu não ở các bệnh nhân phẫu thuật, nhưng có lẽ tỷ lệ này gia tăng theo tuổi. Bệnh nhân điển hình với bệnh lý mạch máu não đã biết có tiền sử TIAs hoặc đột quỵ
  • Tiếng thổi ở động mạch cảnh không triệu chứng xảy ra tới 4% bệnh nhân trên 40 tuổi nhưng không nhất thiết chỉ định tắc nghẽn động mạch cảnh đáng kể.
  • Dưới 10% bệnh nhân với tiếng thổi hoàn toàn không triệu chứng có tổn thương động mạch cảnh gây biến đổi đáng kể về huyết động. Hơn nữa, không có tiếng thổi này không loại trừ tắc nghẽn động mạch cảnh đáng kể.
  • Nguy cơ đột quỵ sau mổ gia tăng theo tuổi và thay đổi theo loại phẫu thuật. Nguy cơ đột quy nói chung sau phẫu thuật khác (không phải phẫu thuật thần kinh) là thấp, nhưng tỷ lệ cao hơn ở các bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim mạch.
  • Tỷ lệ đột quỵ sau gây mê và phẫu thuật biến đổi từ 0,08 – 0,4%. Thậm chí ở các bệnh nhân mắc bệnh lý mạch máu não đã biết, nguy cơ chỉ là 0,4 – 3,3%. Tiếng thổi động mạch cảnh không triệu chứng dường như không gia tăng nguy cơ đột quỵ sau phẫu thuật nhưng có thể tăng khả năng xảy ra bệnh động mạch vành đi kèm.
  • Bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim mở cho bệnh lý van tim là nguy cơ cao nhất cho đột quỵ sau mổ (tỷ lệ mắc phải 4%) cũng như các bệnh nhân trải qua phẫu thuật động mạch chủ ngực. Tỷ lệ tử vong với đột quỵ sau phẫu thuật có thể cao tới 26%. Đột quỵ sau phẫu thuật tim mở thường do bởi tắc mạch khí, fibrin, mảnh vụn canxi.
  • Sinh lý bệnh của đột quỵ sau phẫu thuật khác (không phải phẫu thuật tim) là chưa rõ nhưng có thể liên quan tới cao huyết áp hoặc hạ huyết áp quá mức kéo dài. Hạ huyết áp với giảm tưới máu não đáng kể có thể dẫn đến huyết khối và nhồi máu não, trong lúc cao huyết áp có thể dẫn đến chảy máu não, cao huyết áp kéo dài cũng có thể phá vỡ hàng rào máu não và thúc đẩy phù não.
  • Người ta vẫn chưa xác định được khoảng thời gian sau đột quỵ mà có thể gây mê an toàn cho bệnh nhân. Những bất thường ở dòng máu khu vực và tốc độ chuyển hóa thường biến mất sau 2 tuần trong lúc những thay đổi ở đáp ứng CO2 và hàng rào máu não có thể cần trên 4 tuần. Phần lớn các thầy thuốc hoãn mổ phiên tối thiểu 6 – 26 tuần sau khi bệnh nhân khỏi đột quỵ.
  • Các bệnh nhân với TIAs có tiền sử suy giảm thoáng qua (< 24 giờ) và theo định nghĩa không có suy giảm tồn dư chức năng thần kinh. Những cơn thiếu máu thoáng qua này được nghĩ là do bởi tắc mạch của kết tập tiểu cầu-fibrin hoặc các mảnh vụn xơ vữa động mạch từ các mảng xơ vữa ở các mạch máu ngoài sọ.
  • Suy giảm thị lực một bên, tê hoặc yếu chi, hoặc mất ngôn ngữ gợi ý bệnh lý mạch cảnh, trong lúc suy giảm thị lực hai bên, chóng mặt, mất điều hòa, rối loạn vận ngôn, yếu chi hai bên, hoặc quên gợi ý bệnh lý đốt sống thân nền. Bệnh nhân với TIAs có 30 – 40% cơ hội phát triển đột quỵ nghẽn mạch trong 5 năm, phần lớn (50%) xảy ra trong năm đầu tiên.
  • Bệnh nhân với TIAs không nên mổ phiên mà không có đánh giá y khoa đầy đủ nói chung ít nhất nên làm các xét nghiệm dòng không xâm lấn (Doppler) và xét nghiệm hình ảnh. Nói chung sự hiện diện của các mảng loét hơn 60% tắc nghẽn có chỉ định cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh.

2. Xử trí trước mổ

  • Yêu cầu đánh giá cẩn thận tim mạch và thần kinh trước mổ. Loại đột quỵ, sự xuất hiện thiếu hụt chức năng thần kinh và mức độ suy giảm chức năng tồn dư nên được xác định.
  • Đột quỵ huyết khối thường gặp nhất và thường xảy ra ở các bệnh nhân với vữa xơ động mạch nói chung. Phần lớn gặp ở các bệnh nhân cao tuổi và có các bệnh kết hợp như cao huyết áp, mỡ máu cao, đái tháo đường. Bệnh động mạch vành và suy thận cũng thường gặp. Đột quỵ do tắc mạch thường kết hợp với bệnh van hai lá hoặc viêm nội tâm mạc hoặc sau thay van tim.
  • Đột quỵ do xuất huyết điển hình do bởi cao huyết áp ác tính, vỡ phình mạch não, hoặc dị dạng động tĩnh mạch. Nhiều bệnh nhân, mắc đột quỵ không phải do xuất huyết hoặc TIAs mà thường sau trị liệu dài ngày bằng warfarin hoặc thuốc kháng tiểu cầu. Nguy cơ của việc ngừng các liệu pháp trị liệu này một vài ngày trước trong sau mổ dường như là nhỏ.
  • Nên sử dụng các xét nghiệm đông máu và thời gian chảy máu để khẳng định việc hóa giải ảnh hưởng của các liệu pháp trị liệu trước phẫu thuật. Một khi đã đạt được cầm máu phẫu thuật (12-48 giờ) thì tiếp tục dùng lại thuốc kháng đông hoặc aspirin sau mổ.
  • Bất kể phẫu thuật hoặc loại vô cảm nào thì phải kiểm soát tốt trước mổ cao huyết áp, đau ngực, suy tim xung huyết, tăng đường máu. Với ngoại lệ dành cho thuốc lợi niệu và insulin, toàn bộ bệnh nhân nên sử dụng thuốc cho tới khi phẫu thuật.

3. Xử trí trong và sau mổ

Mặc dù một số thầy thuốc cảm thấy rằng gây tê vùng có lẽ an toàn hơn gây mê với các bệnh nhân này, nhưng vẫn chưa có đủ các nghiên cứu ủng hộ điều này.

  • Không có kỹ thuật gây mê nào cho thấy ưu thế rõ ràng. Huyết áp nên được duy trì ở mức bằng hoặc cao hơn một chút mức bình thường bởi vì sự dịch chuyển sang phải trong tự điều hòa mạch não.
  • Không nên tin cậy vào thuốc vận mạch để duy trì huyết áp vì sử dụng quá mức có thể dẫn đến thiếu máu cơ tim. Các thuốc giãn mạch hoặc phong bế  adrenergic có thể cần thiết trong giai đoạn kích thích quá mức.
  • Sử dụng thuốc giãn cơ làm thuận lợi quá trình gây mê bằng việc mang lại tình trạng phẫu thuật tối ưu và cho phép điều chỉnh độ sâu gây mê thích hợp. Những dao động quá mức huyết áp là không mong muốn và có thể góp phần vào biến chứng tim và não sau mổ.
  • Sử dụng chi bị liệt để theo dõi giãn cơ có thể dẫn đến quá liều. Sức đề kháng với thuốc giãn cơ được đánh giá bởi theo dõi chuỗi bốn (train-of-four) có thể được nhận thấy ở chi bị liệt, do đó giãn cơ nên được theo dõi ở chi không bị liệt.
  • Succinylcholin nên tránh dùng ở bệnh nhân với tiền sử đột quỵ gần đây và ở bệnh nhân với tiêu cơ quá mức bởi vì nguy cơ tăng kali máu.

Nguồn: Bệnh viện 103

Thành viên
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây