Vô cảm với bệnh nhân rối loạn tâm thần - bệnh viện 103

1. Ức chế

• Ức chế là rối loạn tâm trạng đặc trưng bởi buồn và bi quan. Nguyên nhân do nhiều yếu tố gây ra nhưng việc điều trị bằng thuốc dựa trên giả thuyết là các triệu chứng do thiếu hụt dopamin, norepinephrin, serotonin trong não hoặc biến đổi hoạt tính thụ thể.
• Có tới 50% bệnh nhân với ức chế nặng tăng tiết cortisol và bất thường nhịp tiết ngày đêm.
• Liệu pháp điều trị thuốc hiện nay sử dụng 3 loại thuốc gia tăng mức các chất dẫn truyền thần kinh trong não có tên gọi là thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc ức chế monoamine oxidase (MAO) và thuốc chống trầm cảm không điển hình.
• Các cơ chế tác động của các thuốc này dẫn đến một số tương tác nguy hiểm đáng kể với thuốc mê. Liệu pháp điều trị co giật điện (ECT) được gia tăng sử dụng cho các trường hợp nặng và kháng thuốc.

1.1. Thuốc chống trầm cảm ba vòng:

• Các thuốc này có thể được sử dụng để điều trị ức chế và hội chứng đau mãn tính. Toàn bộ các thuốc chống trầm cảm ba vòng tác động ở các synap thần kinh bởi việc phong bế tái hấp thu catecholamin, serotonin hoặc cả hai vào neuron. Desipramine (Norpramin) và nortriptyline (Pamelor) được sử dụng phổ biến bởi vì tác dụng an thần thấp và ít tác dụng phụ hơn.
• Các thuốc khác nói chung có tác dụng an thần hơn bao gồm amitriptylin (Elavil), imipramin (Tofranil), protriptylin (Vivactil), amoxapin (Asendin) và doxepin (Sinequan).
• Clomipramin (Anafranil) được sử dụng điều trị rối loạn ám ảnh ép buộc. Đa phần các thuốc 3 vòng này cũng có tác động kháng cholinergic đáng kể: khô miệng, nhìn mờ, kéo dài thời gian rỗng dạ dày, bí tiểu.
• Các ảnh hưởng trên tim mạch giống quinidin bao gồm nhịp tim nhanh, sóng T dẹt hoặc nghịch đảo và kéo dài PR, QRS và khoảng QT. Amitriptylin có các ảnh hưởng kháng cholinergic đáng kể nhất trong đó doxepin có ảnh hưởng ít nhất trên tim.
• Thuốc St.John’s wart đang được sử dụng rộng rãi mà không cần đơn bác sỹ. Bởi vì thuốc này gây cảm ứng các men gan nên nồng độ trong máu của các thuốc khác có thể giảm, đôi khi có biến chứng nghiêm trọng. Trong khi đánh giá trước mổ, nên xem xét việc bệnh nhân sử dụng các thuốc không cần đơn bác sỹ.
• Các thuốc này nói chung nên tiếp tục trong và sau mổ. Gia tăng nhu cầu thuốc mê, có lẽ do bởi tăng hoạt tính catecholamin trong não. Tiềm lực của các thuốc kháng cholinergic tác động trung tâm (atropin và scopolamin) có thể tăng nguy cơ nhầm lẫn và cuồng sảng sau mổ.
• Tương tác quan trọng nhất trong gây mê là tăng đáp ứng với các thuốc vận mạch tác động gián tiếp và kích thích giao cảm. Nên tránh dùng pancuronium, ketamin, meperidin và dung dịch thuốc tê chứa đựng epinephrin (đặc biệt trong gây mê halothan). Bởi vì thuốc 3 vòng gây giảm ngưỡng co giật, nên cần cân nhắc thận trọng sử dụng enfluran.
• Liệu pháp điều trị thời gian dài với thuốc 3 vòng gây cạn kiệt catecholamin tim, về mặt lý thuyết có khả năng ảnh hưởng ức chế tim của các thuốc mê. Nếu xuất hiện hạ huyết áp, nên sử dụng liều nhỏ các thuốc vận mạch tác động trực tiếp thay vì thuốc tác động gián tiếp.
• Tác động kháng cholinergic của amitriptylin đôi khi có thể góp phần cuồng sảng sau mổ.

1.2. Thuốc ức chế monoamin oxidase

Các thuốc này có lẽ hiệu quả hơn cho các bệnh nhân ức chế đi kèm với sợ hãi và lo âu. Các thuốc này phong bế khử amin oxidative của các amin diễn ra tự nhiên.

Ít nhất hai isoenzym MAO (loại A và B) với các chất nền chọn lọc đã được xác định. MAO A chọn lọc cho serotonin, dopamin, norepinephrin trong lúc MAO B chọn lọc cho tyramin và phenylethylamin.

Các thuốc sẵn có hiện nay hiệu quả trong điều trị ức chế là các thuốc ức chế MAO không chọn lọc. Chúng bao gồm phenelzin (nardil), isocarboxazid (marplan), tranylcypromin (parnate).

Các thuốc ức chế MAO-B chọn lọc là không hiệu quả trong điều trị ức chế. Các thuốc không chọn lọc dường như cũng can thiệp các enzym khác ngoài monoamin oxidase.

Các tác dụng phụ bao gồm hạ huyết áp tư thế đứng, kích động, run, co giật, co thắt cơ, bí tiểu, dị cảm và vàng da. Ảnh hưởng hạ huyết áp này có lẽ liên quan tới việc tích lũy chất dẫn truyền thần kinh giả (octopamin).

Di chứng nguy hiểm nhất là cơn cao huyết áp xảy ra sau khi sử dụng thức ăn chứa tyramin (như phomat và rượu vang đỏ).

Trong thực hành, người ta đã không còn khuyến cáo việc ngừng dùng thuốc ức chế MAO ít nhất 2 tuần trước mổ phiên nữa. Ngoại trừ tranylcypromin, các thuốc này gây ức chế men không thuận nghịch, chậm trễ 2 tuần cho phép tái sinh đủ enzym mới. Các nghiên cứu này gợi ý rằng các bệnh nhân có lẽ được gây mê an toàn, ít nhất với liệu pháp điều trị co giật điện không phải mất thời gian chờ đợi.

Phenelzin có thể giảm hoạt tính cholinesterase huyết tương và kéo dài thời gian tác dụng succinylcholin. Nói chung nên thận trọng sử dụng opioid ở các bệnh nhân dùng thuốc ức chế MAO vì tuy hiếm nhưng đã có thông báo về phản ứng nghiêm trọng với opioid.

Phản ứng nghiêm trọng nhất kết hợp với meperidin dẫn đến tăng thân nhiệt, co giật và hôn mê. Như với các thuốc kháng ức chế 3 vòng, có thể xảy ra phản ứng gia tăng với thuốc vận mạch và kích thích giao cảm. Nếu cần phải sử dụng thuốc vận mạch, nên dùng liều nhỏ thuốc tác động trực tiếp. Nên tránh sử dụng các thuốc tăng hoạt tính giao cảm như ketamin, pancuronium, epinephrin (trong dung dịch thuốc tê).

1.3. Các thuốc kháng ức chế không điển hình

• Phần lớn các thuốc kháng ức chế không điển hình chọn lọc chủ yếu vào việc ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI). Chúng bao gồm fluoxetin (prozac), sertralin (zoloft), paroxetin (paxil), vì thế một số nhà lâm sàng xem chúng như là thuốc hàng đầu để lựa chọn sử dụng.
• Các thuốc này ít có hoặc không có hoạt tính kháng cholinergic và không có ảnh hưởng dẫn truyền tim. Tác dụng phụ chủ yếu là đau đầu, kích động, mất ngủ.
• Các thuốc khác bao gồm bupropion (wellbutrin), venlafaxin (effexor), trazodon (desyrel), nefazodon (serzon), fluoxamin (luvox) và maprotilin (ludiomil). Thuốc cuối cùng này thường không hay dùng bởi vì nguy cơ cao gây co giật.
• Bupropion có lẽ ức chế chủ yếu tái hấp thu dopamin. Tương tác giữa thuốc mê với các thuốc kháng ức chế không điển hình vẫn chưa được ghi nhận.

2. Cơn hưng cảm

• Cơn hưng cảm là một rối loạn tâm trạng đặc trưng bởi sự hưng phấn, tăng động và ngập tràn ý tưởng. Các cơn hưng cảm có thể xen kẽ với các cơn ức chế ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực.
• Cơn hưng cảm được nghĩ liên quan tới hoạt tính norepinephrin quá mức ở não. Lithium là thuốc được lựa chọn để điều trị các cơn hưng cảm cấp tính, ngăn ngừa sự tái phát cũng như ngăn chặn các cơn trầm cảm.
• Sử dụng đồng thời thuốc chống loạn thần (haloperidol) hoặc benzodiazepin (lorazepam) thường cần thiết trong cơn hưng cảm cấp. Điều trị lựa chọn bao gồm valproic axit, carbamazepin, và ECT.
• Người ta chưa hiểu biết nhiều về cơ chế tác động của Lithium. Thuốc này có ranh giới điều trị hẹp với nồng độ mong muốn trong máu từ 0,8-1mEq/l. Tác dụng phụ bao gồm thay đổi có hồi phục sóng T, giảm bạch cầu nhẹ, hiếm khi nhược giáp hoặc hội chứng giống đái tháo nhạt kháng vasopressin. Ở nồng độ độc trong máu gây nhầm lẫn, an thần, yếu cơ, run và nói lắp. Nồng độ cao hơn gây giãn rộng phức bộ QRS, block nhĩ thất, hạ huyết áp và co giật.
• Mặc dù lithium đã được thông báo giảm MAC và kéo dài thời gian một số thuốc giãn cơ nhưng trên lâm sàng ảnh hưởng này là tối thiểu. Tuy nhiên chức năng thần kinh cơ nên được theo dõi chặt chẽ khi sử dụng thuốc giãn cơ.
• Lo ngại lớn nhất là khả năng ngộ độc trong và sau mổ. Nồng độ thuốc này trong máu nên được kiểm tra trong và sau mổ. Thiếu hụt natri gây giảm bài tiết lithium qua thận và có thể dẫn đến ngộ độc lithium. Nên tránh hạn chế dịch và sử dụng quá mức lọi niệu.

3. Tâm thần phân liệt

• Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần phân liệt biểu lộ rối loạn ý nghĩ, cai thuốc, ảo giác dạng paranoia và hoang tưởng thính giác. Rối loạn này được nghĩ có liên quan tới tăng quá mức hoạt tính dopaminergic trong não. Các thuốc chống loạn thần vẫn là biện pháp điều trị duy nhất có hiệu quả để kiểm soát bệnh này.
• Các thuốc chống loạn thần thường được sử dụng nhất bao gồm phenothiazin, thioxanthen, oxoindol, dibenzoxazepin, haloperidol (haldol), chlorpromazine (thorazine), risperidone (risperdal), molindone (moban), clozapine (clozaril), fluphenazine (prolixin), trifluoperazine (stelazine), thiothixene (navane), perphenazine (trilafon) và droperidol (inapsine).
• Toàn bộ các thuốc này có đặc tính tương tự với sự khác biệt tối thiểu. Clozapine có lẽ có hiệu quả ở các bệnh nhân kháng với các thuốc khác. Ảnh hưởng chống loạn thần của chúng dường như do bởi hoạt tính kháng chủ vận dopamine.
• Phần lớn các thuốc có đặc tính an thần và chống lo âu nhẹ. Ngoại trừ thioridazine (mellaril) toàn bộ các thuốc này có đặc tính chống nôn. Các hoạt tính kháng cholinergic và phong bế alpha-adrenergic nhẹ cũng được nhận thấy.
• Các tác dụng phụ bao gồm hạ huyết áp tư thế đứng, phản ứng loạn trương lực cấp và biểu lộ giống parkinson. Risperidone và clozapin có đôi chút hoạt tính ngoại tháp nhưng thuốc sau có tỷ lệ giảm bạch cầu hạt đáng kể. Sóng T dẹt, đoạn ST chênh xuống, kéo dài khoảng PR và QT đặc biệt ở các bệnh nhân dùng thioridazin.
• Nên tiếp tục sử dụng thuốc này trong và sau mổ. Có thể nhận thấy giảm nhu cầu thuốc mê ở một số bệnh nhân. Việc phong bế alpha-adrenergic thường được bù trừ tốt. Có lẽ nên tránh dùng enflurane và ketamine bởi vì các thuốc chống loạn thần giảm ngưỡng co giật.

4. Hội chứng an thần ác tính

• Hội chứng này là biến chứng hiếm gặp của liệu pháp điều trị chống loạn thần, nó có thể xảy ra vài giờ hoặc vài tuần sau sử dụng thuốc. Metoclopramid cũng có thể thúc đẩy xảy ra biến chứng này.
• Cơ chế liên quan với việc phong bế dopamin ở hạch nền, dưới đồi và suy giảm điều hòa nhiệt. Ở hình thái nguy kịch nhất này, biểu lộ lâm sàng tương tự sốt cao ác tính.
• Cứng cơ, sốt cao, globin cơ niệu kịch phát, rối loạn hệ thần kinh thực vật, biến đổi ý thức. Mức creatinin kinase thường cao. Tỷ lệ tử vong khoảng 20-30% và tử vong xảy ra chủ yếu do suy thận hoặc loạn nhịp tim.
• Điều trị với dantrolene dường như có hiệu quả, bromocriptine, chất chủ vận dopamin có lẽ cũng có hiệu quả. Mặc dù sinh thiết cơ thường là bình thường, các bệnh nhân với tiền sử hội chứng an thần ác tính nên được điều trị với cùng cách thức như là những bệnh nhân nhạy cảm với sốt cao ác tính.

5. Lạm dụng thuốc

• Rối loạn hành vi do lạm dụng thuốc hướng thần (biến đổi tâm trí) có lẽ liên quan tới các chất được chấp nhận trong xã hội (rượu), thuốc được kê đơn (diazepam), thuốc bất hợp pháp (cocain).
• Các yếu tố môi trường, xã hội và có lẽ di truyền dẫn đến rối loạn hành vi này. Đặc điểm của lạm dụng thuốc mãn tính đó là bệnh nhân phát triển chịu thuốc và sự mức độ lệ thuộc tâm sinh lý khác nhau.
• Lệ thuộc sinh lý thường được nhận thấy với opioid, barbiturat, alcohol và benzodiazepin. Các biến chứng đe dọa tính mạng chủ yếu do bởi hoạt động quá mức giao cảm có thể phát triển trong khi ngừng sử dụng. Cai barbiturat là biến chứng nguy hiểm và có nguy cơ tử vong cao nhất trong số hội chứng cai thuốc.
• Việc hiểu biết về sự lạm dụng thuốc của bệnh nhân trước mổ có lẽ phòng ngừa tương tác bất lợi của các thuốc, tiên đoán việc chịu thuốc mê và giúp thuận lợi trong việc nhận ra hội chứng cai thuốc.
• Tiền sử lạm dụng thuốc có thể được khai báo bởi bệnh nhân (thường chỉ với câu hỏi trực tiếp) hoặc được che giấu có chủ định. Thầy thuốc thường phải nghi ngờ cao với các bệnh nhân này. Các khuynh hướng bệnh lý xã hội thường khó phát hiện trong buổi phỏng vấn ngắn.
• Sự xuất hiện nhiều vết sẹo tiêm chọc với việc lấy đường truyền khó gợi ý lạm dụng thuốc đường tĩnh mạch. Những người sử dụng các thuốc tiêm như vậy thường có tỷ lệ mắc phải cao của nhiễm trùng ngoài da, viêm tắc tĩnh mạch, thiểu dưỡng, viêm màng ngoài tim, viêm gan B, C, nhiễm HIV.
• Nhu cầu gây mê cho người lạm dụng thuốc thay đổi lệ thuộc vào người lạm dụng thuộc ngắn hay lâu. Mổ phiên nên trì hoãn cho các bệnh nhân say cấp và những người với dấu hiệu của cai thuốc.
• Khi các phẫu thuật cần thiết ở các bệnh nhân với lệ thuộc sinh lý, các liều trong và sau mổ của các thuốc này nên được sử dụng hoặc các thuốc đặc hiệu được sử dụng để ngăn ngừa hội chứng cai thuốc. Trong trường hợp lệ thuộc opioid, bất kỳ opioid nào cũng có thể được sử dụng trong lúc với alcohol hoặc benzodiazepin thường là chất thay thế.
• Sự chịu với phần lớn thuốc mê thường nhận thấy nhưng không luôn luôn có thể tiên đoán được. Gây tê vùng nên được xem xét bất kỳ khi nào có thể. Với gây mê toàn thể, kỹ thuật chủ yếu được tin cậy là thuốc mê bốc hơi có lẽ được ưa thích hơn do độ sâu gây mê dễ điều chỉnh theo nhu cầu bệnh nhân.
• Opioid với hoạt tính chủ vận-kháng chủ vận nên tránh dùng ở các bệnh nhân lệ thuộc opioid bởi vì các thuốc này có thể dẫn tới hội chứng cai thuốc cấp. Clonidin là thuốc hữu ích trong điều trị hội chứng cai sau mổ.

Nguồn: Bệnh viện 103