Vô cảm với bệnh nhân hen phế quản - bệnh viện 103
Các cân nhắc trước phẫu thuật
- Hen là bệnh lý gặp ở 5-7% dân số. Đặc điểm quan trọng trong hen là tình trạng viêm và tăng phản ứng của phế quả đối với dị nguyên. Trên lâm sàng, hen biểu hiện bằng khó thở, ho và khò khè. Tình trạng tắc nghẽn đường thở cấp có thể giải quyết được.
- Nguyên nhân tắc nghẽn thường do co thắt cơ trơn phế quản, phù nề và tăng tiết dịch phế quản. Về mặt kinh điển căn nguyên của hen rát đa dạng bao gồm bụi nhà, chất ô nhiễm, các thành phần xuất phát từ động vật (lông, chất tiết) và một loạt các loại hóa chất khác nhau.
- Một số người biểu hiện hẹn PQ sau khi dùng các thuốc như aspirin, chống viêm phi steroid, các hợp chất của sulfit, tartrazine và các loại thuốc nhuộm. Vận động thể lực và kích thích cảm xúc, nhiễm virus cũng có thể là yếu tố khởi phát ở nhiều BN.
Thuật ngữ hen ngoại sinh và hen nội sinh là muốn nhấn mạnh yếu tố khởi phát từ bên ngoài môi trường hay do bản thân cơ thể, không cần yếu tố kích thích đã được dùng khá phổ biến trong quá khứ.
Tuy nhiên đến nay cách phân loại nói trên bộc lộ những hạn chế nhất định ví dụ nhiều bệnh nhân có biểu hiện của cả hai dạng nói trên. Do vậy hen phế quản hiện nay được phân loại thành hen cấp và hen mạn tính. Một cách phân loại khác là hen tạm thời hay dai dẳng với các mức độ từ nhẹ, trung bình đến nặng.
Bệnh sinh học
Bệnh sinh học trong hen đã được chứng minh là do giải phòng một loạt các hóa chất trung gian trong đường thở dẫn đến việc hoạt hóa quá mức hệ thần kinh phó giao cảm. Việc hít phải các loại hóa chất gây kích ứng có thể thông qua cơ chế dị ứng đặc hiệu và cả không đặc hiệu dẫn đến việc phân hủy tế bào mast ở phế quản.
Trong hen dị ứng kinh điển, kháng nguyên gắn với IgE trên bề mặt tế bào mast dẫn đến phá vỡ tế bào và giải phóng histamin, bradykinin, leucotrien C,D và E, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, prostaglandin như PGE2, PGF2alpha và PGD2 cũng như các yếu tố hóa hướng động bạch cầu trung tính và ái toan dẫn đến co thắt phế quản. Vai trò của serotonin đối với co thắt phế quản trên người vẫn chưa rõ ràng.
Hoạt động của hệ thần kinh phó giao cảm chịu trách nhiệm chính đối với trương lực cơ phế quản. Thông qua đo đạc người ta phát hiện sức cản đường thở tăng cao nhất vào lúc 6 giờ sáng hàng ngày. Nhánh thần kinh phế vị đi vào phế quản rất nhạy cảm đối với histamin và các loại kích thích có hại như các chất hít phải hay dụng cụ đặt vào đường thở (ống nội khí quản).
Phản xạ phế vị khi được kích hoạt sẽ dẫn đến co thắt phế quản vốn được thực hiện thông qua trung gian là GMP vòng.
Trong suốt đợt cấp của hen phế quản, các yếu tố như co thắt, phù nề và tăng tiết dịch phế quản cùng nhau làm tăng sức cản đối với dòng khí ở tất cả các mức ở khu vực đường hô hấp dưới. Khi tình trạng cấp được giải quyết, giãn phế quản sẽ bắt đầu từ khu vưc các phế quản lớn đến các nhánh phế quản nhỏ và tiể phế quản, phế quản tận ở ngoại vi.
Các thông số hô hấp như: FVC sẽ giảm trong khi các thông số như TLC, dung tích cặn và dung tích cặn chức năng (FRC) lại tăng. Ở BN đang trong đợt cấp RV và FRC có thể tăng lần lượt trên 400% và 100%. Cơn hen kéo dài có thể dẫn đến tăng công hô hấp hậu quả mệt cơ hô hấp. Số lượng các phế nang bị rối loạn thông khí/tưới máu V/Q tăng lên dẫn đến giảm oxy máu.
Thở nhanh do kích thích tại các thụ thể ở phế quản và dẫn đến giảm CO2 máu. Nồng độ CO2 bình thường cho thấy bệnh nhân không còn khả năng tự duy trì nhịp thở tự nhiên do công thở vượt quá giới hạn cho phép và suy hô hấp đã cận kề.
Điều trị
Các thuốc đề điều trị hen bao gồm: chất đồng vận với beta-adrenergic, methyl xanthin, glucocoriticoid, kháng cholinergic, chất ức chế leucotrien và chất ổn định màng tế bào mast.
Ngoại trừ nhóm thuốc cuối cùng tất cả các nhóm còn lại đều có thể sử dụng cho cả đợt cấp và điều trị duy trì. Natri cromolin và Nedocromil chỉ có tác dụng dự phòng co thắt phế quản ở BN hen ngoại sinh và một vài trường hợp hen nội sinh cụ thể.
Các chất cường giao cảm (bảng 23.2) là những thuốc có hiệu quả nhất và thường xuyên được dùng nhất. Các chất này có tác dụng giãn phế quản thông qua tác dụng đồng vận tại các receptor beta-2 bằng tác dụng thông qua AMPv.
Các chất này có thể đưa qua đường khí dung hoặc bình hít. Dùng các chất kích thích chọn lọc beta-2 như terbutaline và albuterol có thể giảm các tác dụng phụ trên tim mạch tuy nhiên khi sử dụng với liều cao thì không tránh khỏi tác dụng phụ trên tim mạch.
Methylxanthin được dùng nhiều trong quá khứ theo cơ chế ức chế phosphodiesterase, một men có tác dụng phân hủy AMPv. Điều này dẫn đến tăng nồng độ AMPv do không bị phân hủy từ đó tăng giải phóng catecholamin, ức chế giải phóng histamin và kích thích hoặt động của cơ hoành. Theophylin là một thuốc có tac dụng kéo dài thường đươc sử dụng cho bệnh nhân hay khởi phát cơn vào ban đêm.
Vấn đề của theophylin là khoảng liều điều trị hẹp với nồng độ điều trị là 1-=0-20 mcg/ml máu. Nồng độ thuốc thấp hơn ở trong máu có thể vẫn phát huy tác dụng. Aminophylin là chế phẩm dạng tiêm tĩnh mạch duy nhất của nhóm theophylin.
Glucocorticoid được sử dụng cho cả đợt cấp và điều trị duy trì hen nhờ tác dụng chống viêm và ổn định màng tế bào. Các dạng corticoid tổng hợp như bechlomethasone, triamcilonon, flunisonide, và budesonide thường được dùng trong các bình xịt định liều trong phác đồ điều trị duy trì.
Mặc dù việc sử dụng các thuốc nói trên ít nhiều có thể ảnh hưởng đến toàn thân tuy nhiên tác động lên thượng thận có thể chấp nhận được nên không cần thiết phải điều trị dự phòng suy thượng thận do dùng các thuốc trên kéo dài. Hydrocortisol hoặc methylprednisolon đường tĩnh mạch được sử dụng trong đợt cấp, sau đó giảm liều và chuyển sang liều uống. Lưu ý corticoid cần vài giờ để phát huy tác dụng.
Các chất kháng cholinergic thông qua cơ chế ức chế cạnh tranh tại các thụ thể muscarin dẫn đến ức chế phản xạ co thắt phế quản. Ipratropium, một dẫn chất của atropin cũng có thể được dùng qua đường khí dung hoặc bình xịt định liều, có hiệu quả giãn phế quản trung bình mà không gây ra hội chứng kháng cholinergic toàn thân.
Các cân nhắc khi gây mê
Các vấn đề cần kiểm soát trước phẫu thuật
Việc đầu tiên cần làm là đánh giá bệnh nhân hen phế quản đặc biệt là những cơn hen gần đây, liệu bệnh nhân có phải vào viện điều trị hay điều trị tại nhà cũng như tình trạng chức năng hô hấp khi bệnh nhân ở trạng thái sức khỏe tối ưu.
Nếu một bệnh nhân có tiền sử khởi phát hen cần điều trị trong viện gần đi thì khả năng xuất hiện cơn hen khi phẫu thuật là rất cao trong khi một người không hề có tiền sử lên cơn hen gần đây thì khả năng xuất hiện biến cố hô hấp là rất thấp.
Tiền sử lên cơn hen rất quan trong. Lý tưởng nhất là BN không có các biểu hiện gần đây như khó thở, khò khè và ho. Ngoài hỏi bệnh thì việc thăm khám để khẳng định hiện tại bệnh nhân không có biểu hiện hen cũng rất quan trọng. Nếu BN thường xuyên hoặc có các cơn co thắt phế quản mạn tính nên được theo dõi và áp dụng phác đồ giãn phế quản tối ưu bao gồm kích thích beta-2 và cân nhắc glucocorticoid.
BN cũng cần được làm các test do chức năng hô hấp với các thông số quan trọng như: FEV1; FEV1/FVC và PEFR (lư lượng đỉnh dòng thở ra). Sau đó đem so sánh với các thông số nói trên của BN ở các thời điểm trước đó nếu được. Giá trị bình thường của FEV1 đối với nam và nữ lần lượt là > 3 L và >2 L. Tỉ số FEV1/FVC nên > 70% để đảm bảo an toàn.
Giá trị bình thuonwgf của PEFR nên > 200 l/phút, thanh niên khỏe mạnh bình thường > 500 l/phút. Nếu ba thông số nói trên <50% cho thấy BN đang trong đợt hen nghiêm trọng. Nên chụp XQ phổi để đánh giá tình trạng bẫy khí. Tình trạng căng giãn phổi quá mức sẽ dẫn đến cản trở hoạt động của cơ hoành và tạo ra hình ảnh cơ hoành phẳng trên XQ, nhu mô phổi sáng và bóng tim nhỏ.
Bệnh nhân vào phẫu thuật cấp cứu mà đang lên cơn hen phải được hồi sức tích cực trước. Điều trị bao gồm cung cấp oxy, thuốc giãn phế quản khí dung và corticoid tĩnh mạch để giảm triệu chứng trong một vài giờ. Làm khí máu động mạch để đánh giá xem có giảm oxy và tăng CO2, dấu hiệu nặng trong hen hay không.
Dù tăng rất nhẹ CO2 cũng là dấu hiệu tiên lượng tình trạng nặng và suy hô hấp cận kề. FEV1<40% cũng là yếu tố tiên lượng nguy cơ suy hô hấp cận kề nặng
Một số loại thuốc an thần có thể có ích trong việc hỗ trợ kiểm soát hen ở BN phẫu thuật theo lịch, đặc biệt những bệnh nhân khởi phát hen liên quan yếu tố cảm xúc thì các thuốc trên càng phát huy tác dụng.
Ví dụ benzodiazepin là một nhóm thuốc khá phổ biến được dùng như một dạng thuốc chuẩn bị. Kháng cholinergic hiếm được sử dụng trừ khi kèm theo tình trạng tăng tiết đáng kể hoặc khi dùng ketamin trong gây mê.
Thông thường khi dùng các thuốc kháng cholinergic đường tiêm bắp không hiệu quả trong việc dự phòng co thắt phế quản khi tiến hành đặt ống NKQ. Sử dụng các chất kháng H2 như cimetidin hay ranitidin có thể gây hại do kích thích H2 thường gây giãn phế quản, nếu kết hợp kích thích H1 gây co thắt phế quản và ức chế H2 cũng gây co thắt phế quản, hai hiệu ứng có thể làm nặng thêm tình trạng có thắt làm lâm sàng xấu đi nhanh chóng.
Thuốc giãn phế quản nên được dùng cho tới thời điểm phẫu thuật. Để phát huy hiệu quả có thể phối hợp phác đồ gồm: kích thích beta-2, glucocorticoid dạng hít, chất ức chế leucotrien, chromon, theophylin và kháng cholinergic.
Những bệnh nhân dùng corticoid kéo dài có thể dùng thêm liều để bù với hiện tượng ức chế thượng thận. Hydrocortisol (50-100 mg trước phẫu thuật sau đó 100 mg mỗi 8 giờ trong 1-3 ngày sau phẫu thuật) là thuốc được ưa dùng nhất.
Các vấn đề cần kiểm soát trong khi phẫu thuật
Thời điểm quan trọng nhất trong khi gây mê cho BN hen là thời điểm đưa dụng cụ vào đường thở BN (đặt NKQ). Gây mê qua mask hoặc gây tê vùng có thể tránh được các nguy cơ nói trên tuy nhiên không tuyệt đối dự phòng được co thắt phế quản.
Thực tế, có một số bác sĩ gây mê tin rằng gây tê tủy sống vị trí cao hoặc gây tê ngoài màng cứng có thể làm nặng thêm tình trạng co thắt phế quản do ức chế trương lực hệ giao cảm (T1-T4) đồng thời vẫn cho phép hệ phó giao cảm hoạt động.
Tất cả các yếu tố như đau, kích thích cảm xúc hay ánh sáng phòng mổ đều có thể khời phát hơn hen. Các thuốc thường kèm theo tăng giải phóng histamin như: cura, attracurium, mivacurium, morphine, meperidin) đều cần phải tránh.
Việc lựa chọn chất gây mê nào không quan trọng bằng hiệu quả gây mê sâu của thuốc đó phục vụ cho việc đặt ống NKQ. Thiopental là thuốc phổ biến nhất ở người lớn nhưng vẫn có nguy cơ tăng giải phóng histamin.
Trong trường hợp này propofol và etomidate là thuốc thay thế lý tưởng nhất. Ketamin, một chất dùng đường tĩnh mạch, có tác dụng giãn phế quản được ưu tiên dùng trong các trường hợp huyết động không ổn định. Tuy nhiên không nên dùng kết hợp với theophyline liều cao vì có thể gây co giật. Halothan có thể dùng để giãn phế quản ở BN là trẻ em. Isoflurance và desflurance có tác dụng giãn phế quản ngang nhau nhưng phải tăng liều một cách từ từ do khả năng kích ứng đường hô hấp.
Có thể làm mất phản xạ co thắt phế quản trước đặt ống NKQ bằng thiopental đường hô hấp với 2-3 liều MAC trong 5 phút hoặc tiêm tĩnh mạch hoặc 1-2 mg/kg lidocain tiêm vào bên trong khí quản. Cần lưu ý là lidocain tiêm vào trong khí quản cũng có thể khởi phát cơn co thắt nếu liều thiopental không phù hợp.
Liều quá cao kháng cholinergic có thể cắt phản xạ co thắt PQ nhưng có thể dẫn đến nhịp tim nhanh. Succinylcholin có thể giải phóng một chút histamin nhưng vẫn là một thuốc an toàn trong hầu hết BN hen. Trong trường hợp không có thiết bị đo CO2 thì thở ra khi đặt ống, việc khám lâm sàng kiểm tra vị trí ống NKQ có thể gặp khó khăn nếu tình trạng co thắt nghiêm trọng.
Các chất gây mê dạng bay hơi được sử dụng nhiều trong duy trì mê do ưu điểm gây giãn phế quản của các chất này. Halothan có thể làm tăng nhạy cảm của tim đối với aminophylin và các chất chủ vận beta trong khi gây mê. Cùng với việc nguy cơ gây độc cho gan, việc sử dụng halothan nói chung nên tránh ở người lớn.
Hệ thống máy thở nên chú ý được làm ấm và làm ẩm đầy đủ. Có thể dùng thán đồ (đồ thị đo CO2 thì thở ra) đánh giá tình trạng co thắt theo hình 23.1 trong đó CO2 trong đồ thị của BN tắc nghẽn tăng chậm hơn người bình thường. Co thắt càng nặng thì áp lực đỉnh thì hít vào càng cao và thở ra càng không triệt để.
Trong quá khứ cài đặt Vt 10-12 ml/kg với tần số 8-10 nhịp/phút là cách cài đặt lý tưởng. Quan điểm gần đây với việc giảm Vt <10 ml/kg và kéo dài thời gian thở ra làm tăng khả năng phân phối khí đến hai phổi từ đó hạn chế bẫy khí. Có thể chấp nhận tình trạng tăng CO2 ở một mức độ nhất định nếu không có chống chỉ định liên quan đến các vấn đề tim mạch và thần kinh.
Co thắt phế quản trong khi phẫu thuật thường biểu hiện bằng khò khè, tăng lưu lượng đỉnh nhưng áp lực cao nguyên không thay đổi, giảm Vt thở ra (VTe) hoặc CO2 thở ra tăng chậm trong thán đồ.
Xử trí bằng cách tăng nồng độ các chất bay hơi (phụ thuộc tình trạng gây mê). Nếu co thắt không cải thiện, tìm các nguyên nhân hiếm gặp hơn dẫn đến co thắt trước khi đưa các liều thuốc tiếp theo. Ví dụ như tắc ống NKQ do gập ống hoặc tăng tiết đờm rãi, bơm bóng cuff căng quá mức, gắng sức thở ra do gây mê không đủ sâu, phù phổi, tắc mạch phổi hay tràn khí màng phổi đều có thể dẫn đến co thắt.
Cần ngay lập tức dùng các thuốc giãn phế quản dù là dạng xịt định liều hay dạng hít nhưng đều cho vào hệ thống hô hấp hỗ trợ bệnh nhân. Có thể tiêm TM hydrocortisol (1,5-2 mg/Kg) đặc biệt ở BN có tiền sử đã dùng corticoid kéo dài.
Tại thời điểm kết thúc phẫu thuật, lý tưởng nhất là cắt hoàn toàn cơn co thắt PQ ở BN. Việc dùng các chất kháng cholinesterase (dẫn đến cường cholinergic) để đảo ngược tác dụng của các chất ức chế thần kinh cơ sẽ không làm nặng thêm tình trạng co thắt phế quản nếu các chất kháng cholinergic được dùng với liều phù hợp (xem chương 10).
Rút nội khí quản khi phản xạ đường thở chưa hoàn toàn hồi phục có thể phòng được tình trạng co thắt PQ. Lidocain bolus (1,5-2 mg/Kg) hoặc truyền duy trì (1-2 mg/phút) có thể làm trơ phản xạ bảo vệ thường thở trong thời điểm cấp cứu.
Nguồn: Bệnh viện 103
