Vô cảm với bệnh nhân có bệnh lý tại phổi - bệnh viện 103

Bệnh tại phổi cấp tính

Các bệnh lý tại phổi gây ra phổi hạn chế có thể kể đến như: phù phổi (bao gồm cả ARDS), viêm phổi nhiễm khuẩn và viêm phổi sặc.

Các cân nhắc trước khi phẫu thuật

Giảm độ giãn nở của phổi là tổn thương cơ bản nhất của nhóm này, nguyên nhân có thể do tăng thể tích nước ngoài lòng mạch do tăng áp lực hoặc tăng tính thấm thành mạch. Tăng áp lực xảy ra trong suy tim trái và quá tải dịch, trong khi tăng tính thấm gặp trong ARDS. Viêm phổi do sặc hoặc do nhiễm khuẩn đều tăng tính thấm khu trú hoặc toàn bộ phổi.

Các cân nhắc trong khi gây mê

Kiểm soát trước khi phẫu thuật:

• Bệnh nhân có bệnh lý phổi cấp cần xếp lịch môt phiên, có chuẩn bị. Trong quá trình chuẩn bị, tối ưu tình trạng oxy hóa máu và khả năng thông khí là quan trọng nhất. Điều trị quá tải dịch bằng lợi tiểu, suy tim có thể cần thuốc trợ tim và giãn mạch.
• Tràn dịch màng phổi nhiều cần được dẫn lưu. Tương tự bụng chướng nhiều cần giải quyết bằng đặt sonde dạ dày dẫn lưu hoặc chọc tháo dịch ổ bụng nếu có.
• Tình trạng giảm oxy máu kéo dài có thể giải quyết bằng thông khí nhân tạo áp lực dương có PEEP. Các vấn đề toàn thân như tụt huyết áp hay nhiễm trùng cần được giải quyết càng sớm càng tốt.

Kiểm soát trong khi phẫu thuật

Lựa chọn hình thức gây mê phải được lựa chọn kỹ càng cho từng BN. Việc phẫu thuật cho BN có bệnh lý hô hấp cấp như ARDS, phù phổi cấp huyết động hay viêm phổi là rất nguy hiểm.

Các bác sĩ gây mê cần tiếp tục các biện pháp hỗ trợ đã thực hiện cho bệnh nhân tại phòng hồi sức tích cực trước đi chuyển vào phòng gây mê. Gây mê thường kết hợp cả hai biện pháp tĩnh mạch và thuốc mê dạng hơi cùng với các chất ức chế thần kinh cơ.

Có thể cần thở máy với FiO2 và PEEP cao. Vt nên giảm xuống còn 4-8 ml/Kg và tăng tần số thở lên 14-18 nhịp/phút và chấp nhận tăng CO2. Áp lực đường thở nên được giới hạn dưới 30 cm nước. Máy thở dùng trong gây mê phải đảm bảo thở được cho BN ARDS và cần theo dõi sát tình trạng huyết động của BN.

Bệnh tại phổi mạn tính

Nhóm này thường được gọi là nhóm bệnh phổi kẽ. Về bệnh sinh học, khởi bệnh âm thầm, viêm mạn tính tại thành phế nang và mô phế nang ngoại vi và xơ phổi tiến triển. Giai đoạn sau sẽ làm thay đổi khả năng trao đổi khí và chức năng hô hấp. Giai đoạn viêm ban đầu có thể là tổn thương viêm tại phổi hoặc là một phần của quá trình phản ứng viêm có tính chất toàn thân.

Các nguyên nhân có thể là viêm phổi có tính chất tăng nhạy cảm khi tiếp xúc chất độc hại trong môi trường nghề nghiệp hoặc môi trường sống, ngộ độc thuốc (bleomycin và nitrofurantoin), viêm phổi do các gốc tự do, xơ phổi vô căn, bệnh tự miễn và sarcoidosis.

Sặc phổi mạn tính, ngộ độc oxy và ARDS nặng cũng có thể dẫn đến xơ phổi mạn.

Các cân nhắc trước phẫu thuật

BN biểu hiện điển hình với khó thở khi gắng sức và đôi khi có kèm ho khan. Biểu hiện tâm phế mạn chỉ gặp ở những trường hợp đặc biệt có bệnh lý kèm theo.

Khám lâm sàng có thể thấy nhiều rale nổi hai đáy phổi, giai đoạn muộn có biểu hiện của suy tim phải. Lồng ngực biến dạng dần thành hình cốc hay trụ tròn và cuối cùng là hình dáng tổ ong (honey-comb). Khí máu động mạch chỉ thấy giảm nhẹ oxy nhưng CO2 bình thường. Đo chức năng hô hấp biểu hiện phổi hạn chế với khả năng khuếch tán khí CO giảm 30-50%.

Điều trị tập chung trực tiếp vào việc làm giảm triệu chứng và dừng ngay việc phơi nhiễm đối với yếu tố nguy cơ nếu xác định được. Có thể sử dụng corticoid và ức chế miễn dịch trong xơ phổi vô căn hoặc xơ phổi tự miễn và sarcoidosis.

Nếu BN giảm oxy máu có thể cung cáp oxy để dự phòng tiến triển thành suy tim phải.

Các cân nhắc khi gây mê

Các kiểm soát thực hiện trước khi phẫu thuật

• Việc đánh giá trước phẫu thuật cần tập chung vào đánh giá tình trạng hô hấp và mức độ nghiêm trọng của bệnh lý nền. Tiếp theo là ảnh hưởng của việc can thiệp vào các tạng khác ngoài phổi.
• Tiền sử khó thở khi gắng sức hoặc trong lúc nghỉ ngơi là dấu hiệu chỉ điểm BN cần đo chức năng hô hấp. Dung tích sống giảm dưới 15 ml/kg cho phản ánh giảm nghiêm trọng chức năng hô hấp (bình thường >70 ml/kg). XQ phổi rất có giá trị đánh giá mức độ nặng của bệnh.

Kiểm soát trong khi phẫu thuật

• Trong phẫu thuật việc quan trọng nhất là đảm bảo thông khí và tình trạng oxy hóa máu, việc lựa chọn loại thuốc hay hình thức gây mê nào không quá quan trọng. Nếu BN có giảm FRC tiên lượng BN sẽ dễ bị giảm oxy máu sau khi tiến hành gây mê.
• Có thể có hiện tượng tích lũy các chất gây mê dạng hơi. Bởi vì những BN này thường tăng nhạy cảm với tình trạng ngộ độc oxy, đặc biệt BN dùng bleomycin, chỉ cần giữ oxy tương đương SpO2 > 88-92%.
• Tăng áp lực đỉnh thì hít vào tăng nguy cơ chấn thương phổi áp lực và tràn khí màng phổi do vậy thường được thở máy với Vt thấp với tần số cao hơn.

Tắc mạch phổi

Các cân nhắc trước phẫu thuật

Tắc mạch phổi có thể do các nguyên nhân như cục máu đông, cục mỡ, tế bào u, bọt khí hoặc thành phần màng ối hoặc chất ngoại lai xâm nhập vào hệ tĩnh mạch cơ thể người.

Cục máu đông từ 2 chân thường gân khu vực gối, tĩnh mạch chậu, hoặc ít gặp hơn là từ tim phải là những nguyên nhân phổ biến của tắc mạch phổi. Tăng đông là tình trạng làm tăng nguy cơ tắc mạch. Tắc mạch phổi cũng có thể xảy ra ở người hoàn toàn bình thường với những loại phẫu thuật bình thường.

Bệnh sinh học

Tắc động mạch phổi làm máu không đến một khu vực phổi và tạo ra “khoảng chết” không có sự trao đổi khí về mặt lý thuyết sẽ làm tăng CO2. Tuy nhiên trong thực hành lại thường quan sát thấy hiện tượng giảm oxy máu hơn.

Trước tiên tắc động mạch phổi làm tăng sức cản mạch mạch phổi và dẫn đến phản xạ co thắt phế quản do giảm tỉ lệ thông khí/tưới máu (V/Q) và gây ra một hiệu ứng dây truyền là shunt phổi và giảm nặng oxy hóa máu.

Vũng bị tổn thương sẽ nhanh chóng mất lớp surfactant trong vài giờ và mất đàn hồi sau 24-48 giờ. Nhồi máu phổi xảy ra nếu hiện tượng tắc mạch xảy ra ở một động mạch lớn làm máu tưới phổi không hiệu quả tuy nhiên tỉ lệ nhồi máu phổi gặp <10%.

Ở những người khỏe mạnh trước đây, khi có hiện tượng tắc mạch phổi lớn >50% tuần hoàn phổi sẽ dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi. Nhưng nếu ở người có bệnh lý phổi hoặc tim mạch từ trước, tắc nghẽn nhỏ hơn 50% tuần hoàn phổi vẫn có thể dẫn đến hiện tượng tăng áp động mạch phổi. Tăng ghánh thất phải do tăng áp động mạch phổi rất dễ dẫn đến suy tim phải cấp. Nếu BN sống sót huyết khối sẽ dần tiêu đi sau thời gian 1-2 tuần.

Chẩn đoán:

Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch phổi bao gồm đột ngột thở nhanh, khó thở, đau ngực hoặc tím tái. Biểu hiện lâm sàng có thể không có hoặc chỉ biểu hiện rất nhẹ trong trường hợp tắc mạch phổi nhỏ. Khám lâm sàng có thể thấy tình trạng co thắt. Khí máu động mạch cho thấy giảm oxy máu và kiềm hô hấp. XQ phổi có thể bình thường hoặc thấy một khu vực giảm tưới máu phổi (vùng thấu xạ).

Một vùng giảm tỉ trọng hình tam giác có xẹp phổi và đẩy cao cơ hoành. Biểu hiện tim mạch bao gồm tim nhanh và T2 tách đôi. Tụt huyết áp nhưng tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, chỉ điểm của suy tim phải cấp. Điện tim cho thấy nhịp tim nhanh, biểu hiện của tâm phế cấp như trục phải, bloc nhánh phải, T cao nhọn. Siêu âm doppler giúp phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu khu vực trên gối. Nói chung chẩn đoán tắc mạch phổi trong khi mổ là khá khó khăn.

Chụp mạch phổi là phương tiện chẩn đoán chính xác nhất. Tuy nhiên các biện pháp đánh giá tưới máu phổi không xâm nhập sử dụng tia xạ gamma có thể có ích và được ứng dụng rộng rãi.

Kết quả tưới máu phổi bình thường có thể loại trừ tắc mạch phổi nặng. Giảm tưới máu phổi chỉ kết luận ở những khu vực còn được thông khí bình thường. Chụp CT scan với Heli đang ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán tắc động mạch phổi.

Điều trị

• Điều trị tối ưu trong tắc động mạch phổi là dự phòng. Dùng heparin dự phòng 5000UI 12 giờ trước phẫu thuật hoặc ngay sau phẫu thuật ở BN có nguy cơ cao.
• Các thuốc chống đông đường uống (warfarin), aspirin, hoặc dextran có thể giảm nguy cơ tắc mạch phổi sau phẫu thuật. Việc dùng tất chân có thể giảm nguy cơ huyết khối ở chân nhưng không làm giảm nguy cơ huyết khối ở khu vực chậu và tim mạch.
• Thuốc chống đông toàn thân giúp ngăn ngừa việc hình thành cục máu đông mới hoặc làm to thêm cục máu đông sẵn có. Dùng heparin với mục tiêu APTT 1,5-2,4 lần giá trị bình thường.
• Heparin trọng lượng phân tử thấp hiệu quả tương tự với giá thành đắt hơn. Tất cả BN nên kết hợp cho warfarin cùng lúc với heparin và có sự chồng lấn 4-5 ngày.
• Mục tiêu INR cần đạt được mục tiêu điều trị trước khi chính thức dừng heparin. Việc dùng warfarin có thể kéo dài 3-12 tháng. Liệu pháp tiêu sợi huyết với tác dụng hoạt hóa plasminogen như streptokinase chỉ định cho bệnh nhân tắc động mạch phổi lớn có rối loạn huyết động.
• Tiền sử phẫu thuật gần đây hoặc đang có chảy máu lâm sàng là chống chỉ định của liệu pháp chống đông và tiêu sợi huyết. Trong những trường hợp này cân nhắc thay thế bằng màng ngăn tĩnh mạch chủ dưới.  Phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi bị nhồi máu là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết.

Các cân nhắc khi gây mê

Các kiểm soát trước khi phẫu thuật

BN tắc động mạch phổi có thể có mặt tại phòng mổ để thay màng lọc tĩnh mạch chủ dưới hoặc hiếm hơn là cắt thùy phổi bị nhồi máu. Bệnh nhân thường có tiền sử tắc động mạch phổi từ trước và đã từng phẫu thuật trước đó.

Nếu tắc động mạch phổi diễn ra quá 1 năm về trước, việc dừng thuốc chống đông để phẫu thuật có thể không hoặc rất ít ảnh hưởng. Ngoại trừ các trường hợp tắc động mạch phổi mạn tính, chức năng hô hấp thường trong giới hạn bình thường. Vấn đề đáng quan tâm nhất là phát hiện và xử trí tắc mạch phổi mới trong khi đang phẫu thuật.

Kiểm soát trong khi đang phẫu thuật

Dù lọc tĩnh mạch chủ dưới thường được đặt qua da với sự hỗ trợ của thuốc tê và an thần. Việc giảm dòng máu trở về tim trong khi đặt dù có thể dẫn đến tụt huyết áp.

Mặc dù cho đến nay chưa có một tiêu chuẩn nhất định cho việc lựa chọn chất gây mê cho BN tắc động mạch phổi, một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng, gây tê vùng đối với một vài loại phẫy thuật nhất định như thay khớp háng có thể giảm nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ dẫn đến tắc động mạch phổi. Nếu phải gây mê toàn thân nên dùng các chất có tác dụng ngắn để nhanh chóng vận động bệnh nhân tránh nguy cơ hình thành huyết khối.

Bệnh nhân phải cắt thùy phổi bị nhồi máu thường rất nặng. BN thường đặt ống NKQ nhưng khả năng dung nạp với thông khí áp lực dương rất kém. Thuốc tăng co bóp cơ tim nên được sử dụng cho đến khi loại bỏ hoàn toàn được huyết khối. Có thể dùng liều nhỏ ketamin, etomidate, opioid nhưng ketamin có thể tăng áp lực động mạch phổi. Nếu cần thiết có thể phải dùng đến tim phổi máy trong khi phẫu thuật.

Tắc động mạch phổi trong khi đang phẫu thuật

Tắc động mạch phổi lớn hiếm gặp trong khi đang gây mê. Để chẩn đoán cần có tinh thần nghi ngờ cao. Tắc mạch khí phổ biến nhưng hồi phục nhanh chóng trừ khi tắc một lượng khí rất lớn. Tắc mạch mỡ có thể xảy ra trong khi phẫu thuật chấn thương chỉnh hình trong khi tắc mạch ối hiếm gặp hơn trong khi chuyển dạ đẻ và thường tử vong.

Cục máu đông có thể hình thành từ trước khi phẫu thuật hoặc trong khi phẫu thuật. Thao tác thay đổi tư thế bệnh nhân hoặc thao tác tác động vào khối ung thư trong k hi phẫu thuật có thể dẫn đến tắc mạch phổi. Tắc mạch phổi trong khi phẫu thuật thường biểu hiện bằng đột ngột tụt huyết áp, giảm oxy máu, hoặc co thắt phế quản.

Giảm CO2 thở ra cũng có thể gặp nhưng không đặc hiệu. Thăm dò can thiệp có thể thấy tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và tăng áp động mạch phổi. Phụ thuộc vào dạng và vị trí tắc mạch phổi, siêu âm tim qua thực quản có thể có giá trị chẩn đoán.

Nếu phát hiện khí trong nhĩ phải, có thể dùng canuyn tĩnh mạch trung tâm hút khí ra. Với tất cả các loại tắc mạch phổi khác điều trị là hỗ trợ với truyền dịch và thuốc tăng co bóp cơ tim. Việc đặt dù lọc tĩnh mạch chủ dưới phải cân nhắc sau khi phẫu thuật kết thúc.

Nguồn: Bệnh viện 103