Vô cảm trong phẫu thuật tiết niệu - bệnh việ 103

1. Vô cảm cho bệnh nhân thận tiết niệu

1.1. Nội soi bàng quang và nội soi niệu quản: 

Được thực hiện để chẩn đoán và điều trị các tổn thương phần thấp (niệu đạo, tiền liệt tuyến và bàng quang) và phần cao (niệu quản, thận) của đường tiết niệu.

1.1.1 Sử dụng dung dịch tưới rửa: ấm giúp nhìn rõ và loại bỏ máu, mô và các mảnh sỏi

• Dung dịch rửa điện giải: như nước muối sinh lý và Ringerlactat là đẳng trương và không gây tan huyết khi hấp thụ vào lòng mạch. Bởi vì có chứa các ion nên dung dịch này không an toàn khi sử dụng cho các thủ thuật có liên quan đến dao điện
• Nước cất: giúp nhìn tối ưu và không dẫn điện. Tuy nhiên, khi hấp thu lòng mạch có thể gây ra tan huyết và giảm natri máu/ giảm độ thẩm thấu.
• Dung dịch không điện giải: glycine, sorbitol, manitol giúp nhìn tốt và không dẫn điện. Dung dịch này gần đẳng trương giảm thiểu tan huyết , mặc dù hấp thu một số lượng lớn nước có thể gây ra giảm natri máu (không giảm đáng kể độ thẩm thấu).

1.1.2. Vô cảm:

• Tùy thuộc vào bệnh nhân và phẫu thuật, vô cảm cho nội soi bàng quang/nội soi niệu quản có thể chỉ sử dụng thuốc tê dạng gel tới gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng/gây mê. Việc đặt nội soi ống cứng bàng quang (đặc biệt ở đàn ông) và căng giãn bàng quang, niệu quản có thể khá kích thích. Tuy nhiên đau sau mổ là tối thiểu.
• Nếu sử dụng gây tê vùng, cần đạt mức T6 khi đặt các dụng cụ ở đường niệu trên, trong lúc mức T10 là đủ cho phẫu thuật đường niệu thấp.
• Gây mê có thể hiệu quả bằng các loại thuốc mê tĩnh mạch tác dụng ngắn hoặc thuốc mê bốc hơi. Giãn cơ thoáng qua có thể cần nếu thao tác trên các tổn thương bàng quang gần dây thần kinh bịt gây ra cử động chân không tự chủ.
• Tư thế mở bàng quang gắp sỏi là tư thế phổ biến.

1.2. Cắt bỏ tiền liệt tuyến qua niệu đạo (TURP):

Được thực hiện ở nam giới cao tuổi để điều trị tắc nghẽn đường niệu do bởi phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Phẫu thuật này sử dụng bộ nội soi bàng quang cải biên (ống soi cắt đoạn) với quai kim loại kết nối với dao điện để cắt bỏ mô và cầm máu..

1.2.1. Trong phẫu thuật: các xoang tĩnh mạch lớn tiền liệt tuyến tổn thương dẫn đến hấp thu nước tưới rửa.  Lượng dịch hấp thu phụ thuộc vào các yếu tố sau:

• Áp lực thủy tĩnh dung dịch tưới rửa, tỷ lệ với độ cao của bình tưới rửa đặt phía trên bệnh nhân.
• Kỹ thuật phẫu thuật: thời gian phẫu thuật, tốc độ dòng tưới rửa, kích cỡ bộ nội soi bàng quang.
• Số lượng và kích cỡ xoang tĩnh mạch bị tổn thương (bị ảnh hưởng bởi kích cỡ tiền liệt tuyến).
• Áp lực tĩnh mạch ngoại vi (áp lực thấp hơn gây tăng hấp thu)

1.2.2. Vô cảm:

• Nếu sử dụng gây mê, cần thiết phòng ngừa ho hoặc cử động của bệnh nhân, điều này có thể gây ra tăng chảy máu hoặc thủng bàng quang/thủng bao tiền liệt tuyến. Thông khí áp lực dương có thể giảm hấp thu dịch rửa bằng việc tăng áp lực tĩnh mạch.
• Lợi ích gây tê vùng có thể bao gồm mất trương lực bàng quang (giúp trường mổ nhìn rõ hơn) và loại bỏ co thắt bàng quang (cầm máu sau mổ nhanh hơn). Thêm vào đó, bệnh nhân thức tỉnh có thể thông báo các triệu chứng cho phép phát hiện sớm hơn hội chứng TURP hoặc thủng bàng quang.
• Gây tê tủy sống có thể sử dụng dung dịch thuốc tê ưu tỷ trọng có hay không có opioid, đủ giảm đau với ảnh hưởng huyết động tối thiểu. Một số tác giả khuyến cáo mức T10 bởi vì có thể đau do căng giãn bàng quang. Áp lực tĩnh mạch thấp hơn kết hợp với phong bế trục não tủy có thể giảm chảy máu nhưng tăng hấp thu dịch tưới rửa.
• Các phương pháp theo dõi hấp thu dịch trong mổ bao gồm cân bằng thể tích dịch, cân nặng trọng lượng và đo ethanol hơi thở khi đã biết số lượng ethanol được bổ sung vào dịch tưới rửa.

1.2.3. Các biến chứng:

– Hội chứng TURP: liên quan tới tập hợp các triệu chứng thần kinh và tim mạch và các dấu hiệu gây ra bởi hấp thu dịch rửa quá mức. Nó có thể xuất hiện sớm (hấp thu mạch máu trực tiếp) hoặc sau một vài giờ (hấp thu từ các khoang sau phúc mạc và quanh túi tinh). Hội chứng này cũng có thể gặp trong phẫu thuật nội soi tử cung.

• Các thay đổi ở hệ thần kinh trung ương: bao gồm buồn nôn, kích thích, nhầm lẫn, biến đổi thị lực, co giật, hôn mê. Các ảnh hưởng này dường như do nhiều yếu tố và được quy cho giảm natri máu/giảm độ thẩm thấu dẫn đến phù não, tăng glycin máu/tăng ammonia máu (glycin được chuyển hóa ở gan thành ammonia) kết hợp với dung dịch glycine và các thuốc an thần dùng kèm.
• Các dấu hiệu tim mạch: bao gồm tăng hoặc giảm huyết áp, nhịp tim chậm, loạn nhịp tim, phù phổi, ngừng tim, dường như thứ phát do chuyển dịch mạnh dịch thể và kết hợp với rối loạn điện giải. Ban đầu xảy ra tăng khối lượng máu lưu hành với hấp thu dịch, theo sau bởi tái phân bố nhanh của dịch rửa vào khoảng kẽ.
• Thông báo ngay cho phẫu thuật viên và hoàn tất phẫu thuật càng nhanh càng tốt và điều trị biến đổi huyết động. Người ta vẫn chưa thống nhất trong y văn về liệu pháp điều trị thích hợp nhất.
• Người ta tán thành hạn chế dịch truyền và sử dụng lợi niệu furosemide để điều trị quá tải dịch, sử dụng dung dịch muối ưu trương cho các triệu chứng nguy kịch hoặc giảm natri máu (nồng độ natri huyết tương <120mmol/L).
• Các tác giả khác đề xuất rằng chiến lược lợi niệu có thể làm nặng thêm tình trạng mất nước lòng mạch, giảm natri máu và khuyến cáo sử dụng sớm muối ưu trương (với hiệu chỉnh chậm giảm natri máu để giảm thiểu nguy cơ của hủy myelin cầu não), sử dụng lợi niêu khi xuất hiện phù phổi cấp. Trong bất cứ trường hợp nào, liệu pháp điều trị nên được hướng dẫn bởi đo lường đều đặn nồng độ natri huyết tương và độ thẩm thấu.

– Thủng bàng quang:

• Thủng ngoài phúc mạc thường gặp hơn và biểu lộ như là căng phồng trên khớp mu, co thắt bụng, hoặc đau ở trên khớp mu, bẹn hoặc quanh rốn.
• Thủng trong phúc mạc biểu lộ như đau bụng trên hoặc đau ở vùng quy chiếu từ cơ hoành tới vai, điều này có thể dẫn đến cao huyết áp, nhịp tim nhanh, chướng bụng, theo sau bởi hạ huyết áp và suy tuần hoàn.

– Nhiễm trùng huyết: dường như do bởi hấp thu vi khuẩn qua các xoang tĩnh mạch tiền liệt tuyến, thường kết hợp với đặt sonde tiểu hoặc viêm tiền liệt tuyến điều trị chưa đầy đủ.

– Mất máu và bệnh lý đông máu: đánh giá mất máu là rất khó trong TURP bởi vì hòa loãng lượng lớn do dịch rửa

• Chảy máu tiếp tục sau mổ có thể do bởi giảm tiều cầu pha loãng, đông máu rải rác nội mạch, hoặc phóng thích các men tiêu fibrin từ tiền liệt tuyến.
• Đáp ứng huyết động với mất máu có thể bị che phủ bởi tăng khối lượng máu lưu hành từ hấp thu dịch rửa.

– Các biện pháp điều trị khác TURP: bao gồm sử dụng thuốc (phong bế alpha, liệu pháp điều trị hormon) và các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu mới hơn bao gồm cắt bỏ bằng lase, liệu pháp điều trị nhiệt vi sóng và đặt stent tiền liệt tuyến. Mặc dù các phẫu thuật này chưa được so sánh với TURP trong các nghiên cứu tiến cứu lớn nhưng người ta tán thành sử dụng chúng cho các bệnh nhân mắc các bệnh kết hợp có nguy cơ cao các biến chứng phẫu thuật và vô cảm.

1.3. Mổ mở tiền liệt tuyến: 

Được thực hiện để cắt bỏ khối tiền liệt tuyến lớn, thường gặp hơn là do u.

1.3.1. Vô cảm:

– Phẫu thuật này có thể được thực hiện an toàn dưới gây mê toàn thể, gây mê toàn thể kết hợp gây tê ngoài màng cứng, gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu số lượng nhỏ so sánh gây mê toàn thể với gây tê ngoài màng cứng đã nhận thấy lợi ích vừa phải của gây tê ngoài màng cứng trong việc giảm mất máu, giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh chức năng ruột, trong lúc các nghiên cứu khác cho thấy sự khác biệt đôi chút trong kết quả. Tuy nhiên bất kỳ lợi ích nào cũng phải so sánh với nhận xét rằng các phẫu thuật viên lành nghề thực hiện thường quy cắt bỏ tiền liệt tuyến dưới gây mê với mất máu tối thiểu, kiểm soát tốt đau trong mổ bằng opioid và các thuốc giảm đau chống viêm non-steroid sau mổ, ngày nằm viện ngắn với thời gian xuất viện sớm ngày thứ nhất sau mổ.

– Nhuộm chẩn đoán có thể được sử dụng trong phẫu thuật để chứng minh sự toàn vẹn của đường niệu được tái cấu trúc.

• Tiêm xanh methylen 1% (1mL) bolus có thể gây hạ huyết áp. Nó cũng có thể gây giảm sai sót thoáng qua SaO2 thấp tới 65% kéo dài 10 tới 70 giây.
• Tiêm indigocarmine 0,8& (5mL), chất chủ vận alpha. có thể gây tăng huyết áp.

– Đo lượng nước tiểu bị gián đoạn trong khi chuyển động của niệu đạo tiền liệt tuyến.

1.3.2. Biến chứng: nói chung liên quan tới mất máu, bao gồm hạ thân nhiệt, thiếu máu, bệnh lý đông máu. Người ta khuyên dùng nên đặt kim luồn nòng lớn.

1.4. Cắt thận:

Được thực hiện với u, ghép thận, nhiễm trùng thận mãn, chấn thương và bệnh nang thận hoặc sỏi thận nặng.

1.4.1. Bệnh nhân trải qua cắt thận với u tế bào thận: yêu cầu giai đoạn chuẩn bị trước mổ. Nếu khối u xâm lấn vào tĩnh mạch chủ dưới hoặc nhĩ phải, hai biến chứng sau có thể xảy ra:

– Khối u có thể gây bít tắc một phần hoặc hoàn toàn tĩnh mạch chủ dưới: dẫn đến ứ đọng máu tĩnh mạch trở về và giảm huyết áp. Cắt toàn bộ khối u có thể cần thiết kẹp tạm thời tĩnh mạch chủ dưới kèm theo gia tăng giảm máu tĩnh mạch trở về yêu cầu sử dụng thuốc vận mạch. Siêu âm ngả qua thực quản trong mổ có thể được sử dụng để theo dõi huyết khối u.

– Các mảnh của khối u có thể gây tắc mạch phổi: do đó đặt catheter động mạch phổi là đầy mạo hiểm nếu vị trí catheter đẩy khối u vào trong tĩnh mạch chủ dưới hoặc nhĩ phải. Có thể sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể để giảm thiểu nguy cơ của tắc mạch phổi trong mổ.

1.4.2. Vô cảm:

– Bệnh nhân nắm ngửa nếu tiếp cận đường bụng hoặc nghiêng nếu tiếp cận sau phúc mạc.

– Có thể cần đường rạch bụng ngực với khối u lớn hoặc ở cực trên

– Gây mê toàn thể phối hợp gây tê ngoài màng cứng thường được sử dụng để giảm đau tối đa sau mổ với đường rạch bụng trên hoặc đường rạch bụng ngực.

– Cần đặt kim luồn nòng lớn vào tĩnh mạch có hay không có đường động mạch khi mất máu nhiều bởi vì kích cỡ và sự phân bố mạch máu của khối u.

1.5. Cắt bỏ tiệt căn bàng quang:

Có hay không ống dẫn hồi tràng hoặc kết tràng được thực hiện cho khối u bàng quang xâm lấn. Các bệnh nhân khác với khối u ác tính xương chậu, rối loạn chức năng bàng quang nguồn gốc thần kinh, tắc nghẽn đường niệu thấp mãn tính hoặc rối loạn chức năng bàng quang sau chiếu xạ có thể yêu cầu phẫu thuật chuyển hướng đường niệu hồi tràng hoặc kết tràng

1.5.1. Vô cảm:

– Đặt kim luồn tĩnh mạch nòng lớn là bắt buộc vì mất máu đáng kể có thể xảy ra.

– Đặt catheter động mạch hoặc tĩnh mạch trung ương khi có chuyển dịch lớn dịch thể trong khi niệu quản không được kết nối

– Nên phối hợp gây mê toàn thể với gây tê ngoài màng cứng.

1.6. Cố định tinh hoàn, cắt bỏ tinh hoàn, phẫu thuật tạo hình niệu sinh dục: 

Được thực hiện để điều trị dị dạng bẩm sinh, u và liệt dương. Bệnh nhân bị xoắn tinh hoàn có thể yêu cầu cắt bỏ cấp cứu và cố định tinh hoàn ngăn ngừa thiếu máu. Gây tê vùng cần đạt mức giảm đau T9.

1.7. Phẫu thuật nội soi ổ bụng: 

Đang được sử dụng ngày càng nhiều cho các phẫu thuật mổ mở truyền thống bao gồm cắt bỏ tiền liệt tuyến, cắt thận, cắt bàng quang, tạo hình bể thận và lấy sỏi. Các đường vào nội soi ổ bụng truyền thống được sử dụng trong một số phẫu thuật yêu cầu đường rạch nhỏ. Hệ thống robot có thể được sử dụng để kiểm soát camera. Đặc biệt cắt u tiền liệt tuyến nội soi ổ bụng được thúc đẩy vì xâm lấn tối thiểu và kết quả lâm sàng tương đương với mổ mở mặc dù vẫn chưa có so sánh với mổ mở trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên thời gian dài.

Những lưu ý về gây mê tương tự như trong phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung hoặc sản khoa. Bơm khí cacbonic sau phúc mạc có thể kết hợp với tăng hấp thu toàn thân so với bơm khí cacbonic trong phúc mạc, mặc dù các báo cáo vẫn còn mâu thuẫn.

1.8. Ghép thận: 

Được thực hiện cho các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Người nhận thường mắc bệnh cao huyết áp và hoặc đái tháo đường. Người nhận có nguy cơ gia tăng bệnh mạch vành, suy tim xung huyết. Phải chú ý rối loạn điện giải, cân bằng axit bazơ, thiếu máu, rối loạn chức năng tiểu cầu thường gặp ở bệnh nhân ure huyết cao. Nếu có thể nên chạy thận trước mổ để giảm kali máu và hiệu chỉnh rối loạn cân bằng axit-bazơ.

1.8.1. Vô cảm

– Đặt đường truyền tĩnh mạch có lẽ khó khăn và tránh đặt ở các chỗ rò hoặc shunt, lợi ích của theo dõi xâm lấn bổ sung (đường động mạch hoặc tĩnh mạch trung ương) nên cân nhắc nguy cơ nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

– Các thuốc chuyển hóa chủ yếu ở thận nên tránh hoặc giảm liều.

– Bệnh nhân đái tháo đường, ure huyết cao, sử dụng opioid trước mổ có thời gian rỗng dạ dày chậm.

– Tăng kali máu chống chỉ định dùng succinylcholine.

– Gây tê vùng có lẽ chống chỉ định bởi bệnh lý đông máu.

– Huyết thanh mặn đẳng trương có lẽ được ưa thích hơn Ringerlactat khi có kali máu tăng.

– Chức năng thận ghép tùy thuộc vào thể tích dịch lòng mạch đầy đủ trước và sau khâu nối mạch máu để duy trì tưới máu thận ghép. Các dung dịch giãn nở thể tích lòng mạch hữu ích gồm dịch tinh thể, albumin, mannitol.

– Huyết áp thấp trong mổ có thể gây tổn hại tưới máu thận và nên được điều trị mau lẹ bằng các biện pháp cơ học như ấn tĩnh mạch chủ dưới (IVC) hoặc điều trị giảm khối lượng máu lưu hành bằng truyền dịch. Sử dụng thuốc vận mạch nếu cần, inotropes (dopamine, dobutamine) được ưa thích hơn các thuốc tác động lên thụ thể alpha (phenylephrine, norepinephrine) có thể nâng huyết áp nhưng giảm dòng máu thận bởi co mạch. Trong trường hợp nhiễm toan máu nặng thì dùng natribicarbonat có thể cải thiện huyết động.

– Số lượng nước tiểu sớm cho biết chức năng thận, nhưng nó có thể bị ảnh hưởng bởi giảm khối lượng máu lưu hành, thải ghép cấp, hoặc sự lưu thông của mạch máu khâu nối. Cả mannitol và furosemid có thể được dùng để thúc đẩy lợi niệu sau khâu nối mạch máu.

2. Tán sỏi ngoài cơ thể

2.1. Nguyên lý: 

ESWL tập trung sóng âm vào viên sỏi đường niệu. Tại thiết diện giữa các vật liệu có mật độ khác nhau như giữa mô mềm và các viên sỏi, sự phản xạ của các sóng âm tạo ra mô hình phức tạp của siêu âm bên trong dẫn đến viên sỏi bị vỡ ra. Trong lúc các máy tán sỏi thế hệ đầu yêu cầu nhúng bệnh nhân vào bồn tắm thì các máy hiện nay cho phép bệnh nhân nằm trên bàn mổ và khu vực đi vào của shock qua da nhỏ hơn.

2.2. Vô cảm:

2.2.1. Bệnh nhân nói chung nằm ngửa nhưng có thể nằm sấp: tuỳ thuộc vị trí chính xác của viên sỏi. Tư thế mở bàng quang gắp sỏi có lẽ cần thiết cho soi bàng quang hoặc đặt stent.

2.2.2. Gây tê tại chỗ (monitored anesthesia care) thường đủ: với các máy tán sỏi đời mới vì chúng ít gây đau hơn các máy đời đầu. Giảm đau đầy đủ nói chung có thể bằng sử dụng opioid tĩnh mạch tác động ngắn như remifentanil, alfentanil với an thần bổ sung chuẩn độ theo đáp ứng của bệnh nhân. Nhiều chiến lược khác được sử dụng thành công bao gồm gây tê vùng và gây mê toàn thể.

2.2.3. Truyền dịch đầy đủ: với lợi niệu bổ sung có thể hỗ trợ cho tống sỏi.

2.2.4. Chống chỉ định tuyệt đối: có thai, nhiễm trùng chưa điều trị hoặc tạng chảy máu, và pacemaker ổ bụng. Chống chỉ định tương đối là pacemaker/đông máu rải rác nội mạch, phình động mạch thận hoặc động mạch chủ bụng, chân tay giả và béo bệnh lý.

2.3. Biến chứng:

2.3.1. Cơn đau niệu quản sớm: ngay sau thủ thuật có thể biểu lộ buồn nôn, nôn, nhịp tim chậm.

2.3.2. Đái máu: thường gặp và điều trị bằng truyền dịch và lợi niệu

2.3.3. Loạn nhịp tim: như nhịp chậm, ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất xảy ra trong phẫu thuật. Nếu ngoại tâm thu thất xảy ra thường xuyên hoặc có triệu chứng thì chúng có thể được giảm thiểu bởi đồng bộ hóa giữa sóng shock với chu chuyển tim.

2.3.4. Tụ máu thận (dưới nang): có thể do bởi tổn thương mạch máu thận, đặc biệt ở bệnh nhân cao huyết áp

2.3.5. Cao huyết áp: xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân rối loạn phản xạ tự chủ

2.3.6. Tổn thương ruột hoặc phổi nặng: hiếm gặp và xảy ra nếu sóng shock vô tình tác động trên phổi hoặc ruột, có thể xảy ra với cử động của bệnh nhân trong điều trị.

Nguồn: Bệnh viện 103.