Vô cảm trên bệnh nhân có cơn động kinh - bệnh viện 103
1. Xem xét trước mổ
Co giật được cho là hoạt động điện đồng bộ bất thường trong não. Chúng có thể biểu lộ của bệnh hệ thần kinh trung ương, rối loạn hệ thống hoặc có thể là bệnh tự phát.
Các cơ chế có thể bao gồm:
- Mất hoạt động γ aminobutyric axit (GABA) ức chế, gia tăng giải phóng aminoaxit (glutamat) kích thích, gia tăng hoạt hóa nơron do bởi dòng canxi được hoạt hóa điện áp bất thường.
- Có tới 2% dân số có thể trải qua một cơn co giật trong đời. Động kinh là một rối loạn đặc trưng bởi hoạt động co giật kịch phát tái diễn. Người khỏe mạnh trải qua co giật cục bộ không tái diễn không được xem như bị mắc động kinh.
- Hoạt động co giật có thể được khu trú ở một khu vực đặc biệt trong não hoặc có thể lan tỏa. Hơn nữa, co giật khu trú ban đầu có thể lan tỏa. Dưới đây là một bảng phân loại đơn giản
Co giật cục bộ biểu lộ trên lâm sàng bởi các triệu chứng vận động, cảm giác, tự động, tâm thần lệ thuộc vào vùng vỏ não bị ảnh hưởng. Co giật cục bộ kết hợp với suy giảm ý thức được gọi là “co giật cục bộ phức tạp” (tâm thần vận động hoặc thùy thái dương). Co giật toàn thể điển hình tạo ra hoạt động điện đối xứng hai bên không có khởi phát tại chỗ.
Chúng dẫn đến hoạt động vận động bất thường, mất ý thức hoặc cả hai. Hoạt động toàn thể dẫn đến mất ý thức tạm thời và cô lập được gọi là co giật vắng ý thức.
Co giật toàn thể khác thường được phân loại theo loại hoạt động vận động. Co giật co cứng-giật rung là thường gặp nhất và được phân loại bởi mất ý thức theo sau bởi giật rung và sau đó hoạt động vận động co cứng.
2. Xử trí trước mổ
- Đánh giá bệnh nhân trước mổ với rối loạn co giật nên tập trung vào xác định nguyên nhân, loại hoạt động co giật và thuốc mà bệnh nhân đang được điều trị.
- Co giật ở người lớn thường gặp nhất do bởi tổn thương cấu trúc não (chấn thương đầu, u, thoái hóa hoặc đột quỵ) hoặc bất thường chuyển hóa (tăng ure máu, suy gan, giảm đường máu, giảm canxi máu, ngộ độc thuốc hoặc cai thuốc). Co giật tự phát thường xảy ra ở trẻ em nhưng có thể kéo dài tới người lớn. Đánh giá vô cảm nên tập trung vào rối loạn cơ bản và tình trạng co giật.
- Đặc điểm loại co giật là quan trọng để phát hiện hoạt động như vậy trong sau mổ. Co giật, đặc biệt co cứng-giật rung là yếu tố biến chứng nguy hiểm ở bệnh nhân phẫu thuật và nên điều trị tích cực để ngăn chặn tổn thương cơ xương, giảm thông khí, thiếu oxy máu và trào ngược.
- Co giật cục bộ thậm chí có thể tiến triển thành co cứng-giật rung. Nếu co giật xảy ra, trước tiên phải duy trì thông suốt đường thở và cung cấp oxy đầy đủ. Có thể tiêm tĩnh mạch thiopental (50-100mg), phenytoin (500-1000mg), hoặc diazepam (5-10mg) để chấm dứt co giật.
- Phần lớn bệnh nhân với rối loạn co giật sử dụng thuốc chống động kinh (AED) trước mổ nên xem xét hiệu quả và độc tính của các thuốc này. Phenytoin, carbamazepin, valproat được sử dụng trong co giật co cứng-giật rung toàn thể.
- Phenytoin và valproat thường sử dụng trong co giật cục bộ. Nên dựa vào biểu hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm để ngăn ngừa các tác dụng phụ và dấu hiệu ngộ độc thuốc.
- Carbamazepin, ethosuximid, felbamat, valproat có thể gây ức chế tủy xương và gây ngộ độc gan. Ở mức độ gây độc, phần lớn các thuốc gây mất điều hòa, chóng mặt, nhầm lẫn, an thần. Nên kiểm tra nồng độ thuốc chống động kinh trong máu (AED) ở các bệnh nhân với dấu hiệu ngộ độc và người có tiền sử co giật gần đây.
- Lý tưởng là nên tiếp tục duy trì mức điều trị AED trong và sau mổ. May mắn là, phần lớn các thuốc này có nửa đời sống khá dài, vì thế chậm trễ hoặc thậm chí bỏ lỡ một liều thường không nguy hại.
3. Xử trí trong và sau mổ
- Trong việc lựa chọn thuốc mê, nên tránh dùng các thuốc có khả năng gây động kinh. Ketamin và methohexital (liều nhỏ) về mặt lý thuyết có thể gây ra hoạt động co giật và nên tránh dùng.
- Về mặt lý thuyết, có lẽ chống chỉ định sử dụng liều lớn atracurium, cisatracurium hoặc meperidin bởi khả năng gây động kinh đã được nhận thấy do các chất chuyển hóa laudanosin và normeperidin. Khởi phát men microsom gan sẽ xảy ra bởi trị liệu AED kéo dài.
- Khởi phát men có thể gia tăng liều sử dụng, tần suất sử dụng thuốc mê tĩnh mạch, thuốc giãn cơ không khử cực và có thể gia tăng nguy cơ ngộ độc gan từ halothan. Sử dụng enfluran ở các bệnh nhân với rối loạn co giật vẫn chưa có lời giải đáp.
- Enfluran ở nồng độ cao ( >2,5%) và kết hợp với nhược thán có thể gây co giật giống “mô hình mũi nhọn-sóng” (spike-and-wave pattern) trên điện não thậm chí ở người khỏe mạnh.
Nguồn: Bệnh viện 103
