Vô cảm cho mổ u tủy thượng thận - bệnh viện 103
1. Vô cảm cho phẫu thuật
1.1. Giai đoạn chuẩn bị trước mổ
Không có các nghiên cứu có kiểm soát, tiến cứu ngẫu nhiên về ý nghĩa của việc ức chế hệ adrenergic ở những bệnh nhân u tủy thượng thận ở giai đoạn trước trong và sau mổ. Tuy nhiên, việc đưa vào sử dụng các thuốc ức chế anpha-adrenergic trong giai đoạn trước mổ, tỷ lệ tử vong sau cắt tủy thượng thận đã giảm từ 40%-60% năm 1951 xuống 0%-6% năm 1967.
Kết quả này mang lại nhiều thuận lợi cho quá trình vô cảm và theo dõi vô cảm. Một số tác giả thấy sử dụng các thuốc tác dụng nhanh có ích lợi hơn sử dụng các thuốc ức chế anpha. Vì hầu hết các khối u tủy thượng thận tiết ra nhiều norepinephrin hơn epinephrin, điều trị nội khoa thuốc ức chế anpha làm hạ huyết áp, tăng thể tích nội mạch, ngăn ngừa các cơn tăng huyết áp kịch phát, làm tăng sự nhạy cảm của các receptor adrenergic và giảm rối loạn chức năng cơ tim.
Mặc dù có thể u tủy thượng thận có thể kèm theo giảm đáng kể thể tích nội mạch, đa số các bệnh nhân có thể tích nội mạch bình thường hoặc giảm nhẹ. Các thuốc ức chế anpha có tác dụng bảo vệ hiệu quả co bóp cơ tim và việc tưới máu mô từ các tác dụng bất lợi của catecholamin. Phenoxybenzamin là thuốc ức chế anpha được sử dụng thường xuyên nhất giai đoạn trước mổ. Nó là thuốc ức chế không cạnh tranh chủ vận anpha 1 và có một số thuộc tính ức chế anpha 2.
Vì là một chất ức chế không cạnh tranh nên nó rất khó để ức chế hết các catecholamin dư thừa. Phenoxybenzamin có thời gian tác dụng dài nên chỉ cần uống hai lần một ngày. Liều khởi đầu thường là 10 -20 mg, 2 lần mỗi ngày, hầu hết các bệnh nhân cần tới 60-250 mg /ngày. Mục tiêu điều trị là đưa huyết áp về bình thường, làm hết cá triệu chứng, hết sự biến đổi sóng ST và sóng T trên điện tim đồ và loại trừ rối loạn nhịp tim.
Điều trị quá liều có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng. Khoảng thời gian điều trị ức chế anpha bao lâu là tối ưu vẫn còn là dấu hỏi, nhìn chung dao động từ 2 đến 3 tuần hoặc lâu hơn. Bởi vì nó có tác dụng kéo dài trên receptor anpha nên khuyến cáo ngừng thuốc 24 đến 48 giờ trước phẫu thuật để tránh việc mất đáp ứng của mạch máu ngay sau khi lấy bỏ khối u.
Một số bác sĩ gây mê chỉ sử dụng một nửa hoặc 2/3 liều buổi sáng trước cuộc mổ để có tác dụng tương tự. Trong khi phẫu thuật viên yêu cầu ngừng thuốc 48 giờ trước phẫu thuật để họ sử dụng việc tăng huyết áp trong mổ như là tín hiệu để xác định các khối u di căn.
Tuy nhiên, cho dù có dùng đầy đủ các thuốc ức chế anpha trước mổ thì tăng huyết áp vẫn xảy ra khi kích thích bằng tay vào khối u. Nhưng do ức chế thụ cảm thể anpha 1 và anpha 2, phenoxybenzamin làm tăng tiết catecholamin thông qua việc ức chế anpha 2 gây nhịp tim nhanh.
Prazocin là thuốc ức chế cạnh tranh chọn lọc anpha 1 có thể được sử dụng thay thế phenoxybenzamin. Nó có thời gian tác dụng ngắn hơn, ít gây tăng nhịp tim hơn và dễ chuẩn độ hơn phenoxybenzamin.
Liều khởi đầu là 1 mg, dùng 3 lần mỗi ngày, có thể tăng liều tới 8-12 mg/ngày để đạt được tác dụng mong muốn. Một số ý kiến cho rằng nó không ngăn chặn đầy đủ các cơn tăng huyết áp ở giai đoạn trước phẫu thuật mặc dù có nhiều ý kiến ủng hộ việc sử dụng prazocin. Các thuốc ức chế anpha 1 khác bao gồm doxazosin và terazosin.
Doxazosin sử dụng liều từ 2 -6 mg/ngày có hiệu quả kiểm soát tăng huyết áp như phenoxybenzamin và gây ít tác dụng không mong muốn hơn ở giai đoạn trước mổ (nhịp tim nhanh) và sau mổ (giảm huyết áp) cắt bỏ khối u.
Sử dụng các thuốc ức chế beta-adrenergic thay thế nếu nhịp tim nhanh (>120 nhịp/phút) hoặc xuất hiện các rối loạn nhịp tim do tác dụng ức chế anpha 2 từ phenoxybenzamin. Các thuốc ức chế chọn lọc beta-adrenergic không bao giờ được sử dụng trước các thuốc ức chế anpha vì ức chế tác dụng giãn mạch của receptor beta 2 gây ra mất đối kháng với chủ vận anpha dẫn tới co mạch và tăng huyết áp. Propranolol là thuốc ức chế không chọn lọc beta 1, beta 2 có thời gian bán thải trên 4 giờ thường được sử dụng nhất.
Hầu hết các bệnh nhân cần tới 80-120 mg/ngày. Một số bệnh nhân có u tủy thượng thận tiết ra epinephrin liều có thể dùng tới 480 mg/ngày. Các thuốc ức chế beta cần được sử dụng một cách cẩn trọng vì dù liều thấp nhưng có một số đáng kể bệnh nhân xuất hiện suy tim xung huyết hoặc bệnh lý cơ tim khi đã có sẵn các bệnh lý này nhưng ở trạng thái tiềm tàng.
Atenolol, metoprolol và labetalol đã được sử dụng có hiệu quả, mặc dù kinh nghiệm về các thuốc này vẫn còn hạn chế và có một số thông báo biến chứng về sau. Labetalol gây ra mức độ ức chế anpha và beta (tác dụng ức chế beta nhiều hơn anpha) có thể không thích hợp cho bệnh nhân u tủy thượng thận. Rất ít khi lựa chọn sử dụng các thuốc ức chế beta trước khi sử dụng thuốc ức chế anpha.
Với bệnh nhân u tủy thượng thận tiết ra epinephrin đơn thuần và có bệnh lý động mạch vành có thể có lợi ích lớn hơn khi dùng thuốc ức chế chọn lọc receptor beta 1 như esmolol. Esmelol có thời gian khởi phát tác dụng nhanh và thời gian bán thải ngắn, có thể dử dụng tiêm tĩnh mạch ngay trước khi phẫu thuật.
α-Methylparatyrosine (metyrosine) ức chế việc kiểm soát tốc độ quá trình tổng hợp catecholamin, làm giảm 50% đến 80% lượng catecholamin được tạo ra. Liều sử dụng thay đổi từ 250 mg cho tới 3 hoặc 4 g/ngày.
Nó đặc biệt hiệu quả ở khối u ác tính mà không có chỉ định mổ. Tác dụng không mong muốn bao gồm phản xạ ngoại tháp và tinh thể niệu làm hạn chế việc sử dụng thuốc này. Khi phối hợp với phenoxybenzamin trong giai đoạn trước mổ, metyrosine có tác dụng tạo sự thuận lợi cho kiểm soát huyết động trong mổ.
Có thể sử dụng các thuốc ức chế kênh calci và thuốc ức chế men chuyển để kiểm soát tăng huyết áp. Calci là chất kích hoạt khối u tiết catecholamin và khi lượng lớn calci vào trong cơ tim góp phần gây ra bệnh lý cơ tim qua trung gian catecholamin. Phối hợp một thuốc ức chế beta 1 và một thuốc ức chế kênh calci (verapamil 120 mg – 240 mg mỗi ngày hoặc nifedipine 30 mg – 90 mg mỗi ngày) là một sự kết hợp có hiệu quả cho những trường hợp kháng thuốc.
1.2. Giai đoạn trong mổ
Các phẫu thuật có chuẩn bị được khuyến cáo bất cứ khi nào có thể. Chuẩn bị tối ưu trước mổ với thuốc ức chế anpha-adrenergic phối hợp hoặc không với thuốc ức chế beta-adrenergic và α-methylparatyrosin và cần điều trị hồi phục việc thiếu thể tích tuần hoàn. Mục tiêu của kiểm soát trong mổ bao gồm tránh sử dụng các thuốc hoặc các thao tác thô bạo có thể kích động tăng tiết catecholamin hoặc làm gia tăng tiềm lực hoạt động của catecholamin và duy trì sự ổn định về tim mạch với các thuốc tác dụng ngắn.
Các thời điểm nguy hiểm nhất có thể gây tăng huyết áp thứ phát kèm theo rối loạn nhịp là lúc khởi mê, đặt ống nội khí quản, rạch da, mở bụng và đặc biệt trong khi lôi kéo khối u. Thời điểm buộc thắt tĩnh mạch của khối u cũng rất nguy hiểm vì gây hạ huyết áp thứ phát. Theo dõi trong quá trình mổ gồm thiết bị theo dõi chuẩn cộng với theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực động mạch phổi qua catheter động mạch phổi và đặt sonde niệu đạo theo dõi nước tiểu. Nếu có thể theo dõi siêu âm tim qua thực quản để đánh giá chức năng cơ tim.
Cả hai kỹ thuật vô cảm vùng và gây mê toàn thể đều đã được áp dụng thành công cho phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận.
Các thuốc có thể gây đáp ứng tăng huyết áp thông qua:
- Kích thích trực tiếp các tế bào khối u.
- Kích thích hệ thần kinh giao cảm.
- Tăng giải phóng các catecholamin dự trữ ở các tận cùng thần kinh.
- Can thiệp vào sự thu nhận catecholamin của tế bào thần kinh.
- Gây mẫn cảm các receptor catecholamin hoặc làm tăng hiệu quả tác dụng của catecholamin lên các tiểu động mạch.
Tất cả các thuốc gây mê đều đã được sử dụng với mức độ thành công khác nhau, về mặt lý thuyết một số thuốc cần tránh sử dụng để ngăn chặn đáp ứng bất lợi về mặt huyết động có thể xảy ra. Morphin và atracurium có thể gây tăng tiết histamin, có thể là yếu tố thúc đẩy tăng tiết catecholamin từ khối u. Các thuốc hủy phó giao cảm như atropin, pancuronium (Pavulon) và succinylcholin hoặc các thuốc kích thích thần kinh giao cảm đều có thể gây kích thích hệ thần kinh giao cảm.
Mặc dù nồng độ cao halothan có hiệu quả cao trong việc làm suy giảm các đáp ứng biến đổi huyết động (như tăng huyết áp, tăng nhịp tim) với các kích thích vô cảm và phẫu thuật, nhưng nó lại làm tăng độ nhạy cảm của cơ tim với catecholamin nên cần tránh sử dụng. Droperidol, chlorpromazine, metoclopramide và ephedrin gây đáp ứng tăng huyết áp đáng kể.
Các thuốc gây mê an toàn gồm thiopental, etomidate, các benzodiazepine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, enfluran, isofluran, nitrous oxide, vecuronium và rocuronium. Mặc dù vậy, nhưng việc lựa chọn các thuốc gây mê không quan trọng bằng sự hiểu biết về thuốc nào sẽ được sử dụng. Các yếu tố kích thích tăng tiết catecholamin như là sự sợ hãi, căng thẳng, đau, run rẩy, thiếu oxy và tăng thán khí cần được giảm tới mức thấp nhất hoặc tránh ở giai đoạn trước, trong và sau mổ.
Gần như tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện tăng huyết áp động mạch tâm thu trên 200 mmHg giai đoạn trong mổ cho dù đã dùng thuốc ức chế anpha từ trước mổ. Cần chuẩn bị một số thuốc hạ huyết áp và sẵn sàng sử dụng ngay khi cần thiết. Muối nitroprusside, một thuốc giãn mạch trực tiếp là thuốc được lựa chọn vì hiệu lực và khởi phát tác dụng ngay sau khi tiêm, thời gian tác dụng ngắn.
Phentolamin, thuốc ức chế cạnh tranh anpha-adrenergic và gây giãn mạch trực tiếp rất hiệu quả mặc dù giảm nhanh tác dụng và gây nhịp chậm tim. Nitroglycerin cũng có hiệu quả nhưng nó đòi hỏi liều cao để kiểm soát những cơn tăng huyết áp và có thể gây nhịp nhanh tim.
Labetalol có tác dụng ức chế beta nhiều hơn ức chế anpha được sử dụng nhiều hơn ở những bệnh nhân có khối u tăng tiết ưu thế epinephrin. Magnesium sulfat ức chế tiết catecholamin từ u tủy thượng thận và tận cùng thần kinh ngoại vi, làm giảm sự nhạy cảm của các receptor anpha với catecholamin và có tác dụng giãn mạch trực tiếp cũng như chống rối loạn nhịp tim.
Tuy nhiên, cũng như các thuốc điều trị tăng huyết áp khác, nó không đạt được sự kiểm soát tăng huyết áp tối ưu khi kích thích khối u tủy thượng thận bằng tay. Sự phối hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp như là nitroprusside, esmolol, diltiazem và phentolamine được sử dụng để kiểm soát tăng huyết áp khó điều trị. Tăng độ sâu gây mê cũng là một sự lựa chọn mặc dù điều này có thể làm nặng thêm hạ huyết áp khi kẹp cắt tĩnh mạch khối u.
Rối loạn nhịp tim thường là xuất phát từ thất và được điều trị bằng lidocain hoặc các thuốc ức chế beta. Lidocain có tác dụng ngắn và ít ảnh hưởng tới sự co bóp cơ tim. Mặc dù propranolol được sử dụng rộng rãi nhưng esmolol (ức chế chọn lọc beta 1) mới là thuốc có nhiều ưu điểm hơn. Esmolol khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn (thời gian bán thải là 9 phút), cho phép kiểm soát thích hợp nhịp tim và có tác dụng bảo vệ chống lại bệnh cơ tim và thiếu máu cơ tim do catecholamin cũng như chống lại sự hạ đường máu sau mổ.
Amiodaron là thuốc chống loạn nhịp có tác dụng kéo dài điện thế hoạt động của cơ nhĩ và thất đã được sử dụng như thuốc thay thế ức chế beta (metoprolol) để điều trị nhịp nhanh trên thất do tăng cao catecholamin.
1.3. Giai đoạn sau mổ
Phần lớn các bệnh nhân có huyết áp trở lại bình thường sau khi cắt bỏ hoàn toàn khối u. Mức catecholamin huyết tương chưa trở về bình thường cho tới tận ngày thứ 7 hoặc 10 sau mổ do có sự giải phóng dần dần catecholamin từ tận cùng các sợi thần kinh ngoại vi. Có khoảng 50% bệnh nhân tăng huyết áp một vài ngày sau mổ, có 25% – 30% bệnh nhân tăng huyết áp không hạn định.
Tăng huyết áp này thường thấp hơn so với trước phẫu thuật và không có cơn tăng huyết áp kịch phát và không có các triệu chứng kinh điển của tăng catecholamin trong máu. Chẩn đoán phân biệt các bệnh nhân có tăng huyết áp dai dẳng với trường hợp chẩn đoán nhầm u tủy thượng thận, thiếu máu thận sau biến chứng của phẫu thuật và những bệnh nhân tăng huyết áp tiềm tàng.
Tụt huyết áp là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ngay trong giai đoạn sau phẫu thuật. Cần bổ sung lượng lớn dịch truyền vì các mạch máu ngoại vi không đáp ứng với giảm mức catecholamin. Hơn nữa, có sự mất dịch vào khoang thứ ba, tác dụng của phenoxybenzamine và α-methylparatyrosine tồn dư có thể kéo dài thời gian bán thải tới 36 giờ. Cần bổ sung steroid cho các bệnh nhân cắt u tuyến thượng thận hai bên hoặc nghi ngờ có suy tuyến thượng thận.
Có thể hạ đường máu vì tăng tiết quá mức insulin và phân giải mỡ, glycogen không thích hợp. Các thuốc ức chế không chọn lọc beta như propranolol có thể làm trầm trọng thêm việc hạ đường máu do giảm trương lực giao cảm và che giấu các triệu chứng của hạ đường máu. Truyền dung dịch chứa dextrose được coi là một phần trong truyền dịch liệu pháp và mức glucose máu cũng cần được theo dõi 24 giờ.
Các bệnh nhân thường được lưu lại ICU ít nhất 24 giờ. Cần có chế độ kiểm soát đau thích hợp mặc dù có sự tăng nhạy cảm với các thuốc giảm đau morphin và ngủ gà. Nhu cầu kiểm soát thông khí dựa trên mức độ của phẫu thuật, vị trí phẫu thuật và tình trạng của bệnh nhân.
2. Kết luận
Tỷ lệ mắc bệnh có liên quan tới cắt bỏ u tuyến thượng thận khoảng 24% và tỷ lệ tử vong khoảng 2,4%. Sự hiểu biết sâu sắc về sinh lý bệnh khối u tủy thượng thận là điều quan trọng nhất để dự kiến kế hoạch vô cảm.
Những tiến bộ mới đây về phương pháp chẩn đoán và định vị khối u cũng như sự phát triển các thuốc mới điều trị hạ huyết áp trong tương lai sẽ góp phần chăm sóc và điều trị tốt hơn cho các bệnh nhân u tủy thượng thận.
- Chuẩn bị bệnh nhân kỹ lưỡng trước mổ
- Có sự phối hợp tốt giữa bác sĩ nội khoa, bác sĩ nội tiết, phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê
- Chuẩn bị đầy đủ và tỉ mỉ trong khi mổ
- Kiểm soát tốt tình trạng trước, trong và sau mổ là những điều cần thiết để thực hiện quá trình vô cảm phẫu thuật cho bệnh nhân u tủy thượng thận.
Nguồn: Bệnh viện 103
