Vô cảm cho bệnh nhân đái tháo đường - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

00:11 +07 Thứ tư, 16/06/2021

1. Vô cảm cho bệnh nhân đái đường

1.1. Nguyên tắc chung về kiểm soát đường máu

Tránh để mức đường máu thấp hơn 4 mmol/L vì sẽ gây tổn thương não không hồi phục.
Tránh để mức đường máu cao hơn 10 mmol/L để giảm thiểu mất nước và rối loạn chuyển hóa.
Đái đường type I cần điều trị bằng insulin để ức chế tổng hợp thể ceton và ngăn ngừa các rối loạn chuyển hóa.
Mục tiêu kiểm soát mức đường máu từ 6 đến 10 mmol/L. Theo dõi chặt chẽ việc truyền huyết thanh ngọt và xét nghiệm glucose máu, không để tăng đường máu một cách tùy ý.
Bệnh nhân đái đường cần đưa lên danh sách mổ đầu tiên để rút ngắn thời gian nhin đói trước mổ và có thể hồi phục ăn uống trong ngày phẫu thuật.
Kiểm soát chặt chẽ chuyển hóa đối với cả bệnh nhân đái đường type I và type II. Theo dõi chặt chẽ trong nhiều tuần trước mổ để thiết lập cân bằng dịch và điện giải.

Dấu hiệu cho thấy có kiểm soát chặt chẽ đường máu dựa vào tỷ lệ haemoglobin glycosyl hóa (HbA1C). Tỷ lệ này thấp hơn 7% là kiểm soát tốt, trong khi tỷ lệ trên 9% và đặc biệt trên 12% là kết quả của việc kém kiểm soát và kéo theo mất nước và điện giải. Những bệnh nhân này cần thu nhận vào viện để điều trị nhằm phục hồi những bất thường, ổn định đường máu trước khi phẫu thuật. Nếu không xét nghiệm được HbA1C, theo dõi và đánh giá thông qua xét nghiệm đường niệu và đường máu.

Tiếp tục dùng thuốc điều trị hạ đường máu cho đến ngày phẫu thuật, ngoại trừ các thuốc sau:

Chlopropamid: dừng 3 ngày trước phẫu thuật vì là thuốc tác dụng dài, thay thế bằng một thuốc hạ đường máu sulphonylurea tác dụng ngắn hơn.
Metformin: nếu là các phẫu thuật lớn vì nguy cơ nhiễm toan lactic.
Glitazone.
Insulin tác dụng dài được thay thế bằng insulin tác dụng ngắn hoặc trung bình.

Xét nghiệm đường máu trước mổ mỗi 4 giờ nếu dùng insulin, mỗi 8 giờ nếu không dùng insulin.

1.2. Những điều cần chú ý khi gây mê

Gây tê vùng không phải là chống chỉ định khi vô cảm phẫu thuật cho bệnh nhân đái đường và có một số ưu điểm như: không phải đặt ống nội khí quản, bệnh nhân tỉnh táo trong mổ để có thể thông báo những dấu hiệu sớm của hạ đường máu và nhanh ăn uống trở lại.

Ghi chép lại các tổn thương thần kinh cảm giác, vận động trước khi thực hiện bất kỳ kỹ thuật gây tê vùng nào. Tăng nguy cơ áp xe khoang ngoài màng cứng ở bệnh nhân đái đường.

1.2.1. Giai đoạn tiền mê

Bệnh nhân mắc bệnh đái đường trong giai đoạn chu phẫu liên quan tới tổn thương cơ quan đích trước mổ. Cần kiểm tra kỹ hệ tim mạch, hệ hô hấp và hệ tiết niệu, X- quang lồng ngực trước mổ ở những bệnh nhân đái đường để đánh giá thêm về tim mạch, xung huyết mạch máu phổi hoặc tràn dịch màng phổi. Bệnh đái đường cũng làm tăng tỷ lệ chênh ST và T âm trong điện tim giai đoạn chu phẫu. Thiếu máu cơ tim có thể biểu hiện rõ ràng trên điện tim mặc dù không có triệu chứng (nhồi máu cơ tim thể câm).

Khoảng 50% bệnh nhân đái đường có tăng huyết áp xuất hiện bệnh lý thần kinh kết hợp do đái đường. Hệ thống thần kinh tự động rối loạn nặng nề ở người cao tuổi, bệnh đái đường kéo dài trên 10 năm, bệnh động mạch vành, hoặc sử dụng thuốc chẹn beta. Đặc điểm này làm hạn chế khả năng bù trừ của tim đối với sự thay đổi của mạch máu (như hạ huyết áp sau khi khởi mê) và thậm chí có thể ngừng tim đột ngột. Hơn nữa, rối loạn hoạt động chức năng hệ thần kinh tự động làm kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày.

Cần đặc biệt cẩn trọng sử dụng thuốc tiền mê kháng histamin hoặc metoclopramide ở những bệnh nhân đái đường béo phì có dấu hiệu của rối loạn chức năng dẫn truyền thần kinh tim. Tuy nhiên, sự rối loạn thần kinh tự động có thể ảnh hưởng lên đường tiêu hóa mà không có bất kỳ dấu hiệu nào liên quan tới hệ tim mạch.

Rối loạn chức năng thận biểu hiện đầu tiên là protein niệu, sau đó là tăng cao creatinin huyết thanh. Hầu hết các bệnh nhân tiểu đường type I có dấu hiệu của suy thận ở tuổi 30 đều có protein niệu và tăng creatinin huyết thanh. Những bệnh nhân này có nguy cơ nhiễm khuẩn cao liên quan tới suy giảm hệ thống miễn dịch. Vì vậy, cần đặc biệt chú ý tới yếu tố vô trùng khi thực hiện các kỹ thuật xâm lấn đường tĩnh mạch cũng như các kỹ thuật xâm lấn khác.

Tăng đường máu mạn tính có thể dẫn tới hiện tượng glucosyl hóa protein của mô và hội chứng hạn chế vận động của khớp. Những bệnh nhân đái đường cần được đánh giá đầy đủ về vận động khớp thái dương hàm và cột sống cổ để dự đoán đặt ống nội khí quản khóa, gặp khoảng 30% trong số các bệnh nhân đái đường typ I.

1.2.2. Trong khi phẫu thuật

Trong khi cố gắng duy trì mức đường máu bình thường không phải là tốt, thì việc tăng đường máu quá mức (> 10 mmol/L) cũng gây ra nhiều nguy cơ. Tăng đường máu liên quan tới tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm khuẩn và chậm liền vết thương. Quan trọng hơn, tăng đường máu có thể làm nặng nề thêm hậu quả của thiếu máu não cục bộ.

Có thể bị mất kiểm soát chuyển hóa, đặc biệt đối với các phẫu thuật lớn hoặc bệnh nhân có nhiễm khuẩn khi không điều trị tăng đường máu một cách tích cực ở những bệnh nhân đái đường typ I. Kiểm soát chặt chẽ đường máu có thể mang lại nhiều lợi ích khi phẫu thuật có chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể bằng cách tăng sức co các sợi cơ tim, giảm nhiễm khuẩn và các biến chứng thần kinh. Kiểm soát đường máu ở thai phụ bị bệnh đái đường đã được chứng minh cho kết quả tốt ở thai nhi. Tuy nhiên, như đã nói ở trên, sự phụ thuộc của não vào glucose như một nguồn cung cấp năng lượng duy nhất nên cần tránh để hạ đường huyết.

Có một số chế độ kiểm soát đường máu chu phẫu cho các bệnh nhân đái đường. Cách phổ biến nhất là tiêm cho bệnh nhân một liều nhỏ insulin, thường là một nửa liều vào buổi sáng. Để giảm nguy cơ hạ đường máu, tiêm insulin sau khi đã chuẩn bị một đường truyền tĩnh mạch và kiểm tra mức đường máu. Ví dụ, một bệnh nhân thường dùng liều 20 UI insulin tác dụng trung bình (insulin NPH) mỗi buổi sáng và mức đường máu của họ thấp nhất là 150 mg/dL sẽ được tiêm 10 UI insulin NPH dưới da (nửa liều bình thường cho buổi sáng) hoặc tiêm bắp thịt trước khi phẫu thuật cùng với truyền dextrose 5% (1,5 ml/kg/h). Sự hấp thu của insulin tiêm dưới da hoặc tiêm bắp phụ thuộc vào tình trạng mạch máu vị trí tiêm, tuy nhiên rất khó dự đoán trong khi phẫu thuật. Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền bổ sung dextrose, các dịch truyền khác để ngăn ngừa thiếu dịch và là đường tiêm các thuốc.

Một lựa chọn khác để sử dụng insulin tác dụng ngắn là truyền liên tục. Thuận lợi của kỹ thuật này là kiểm soát được sự chính xác và có thể dự đoán được sự phân phối insulin so với tiêm dưới da hoặc tiêm bắp. Đặc biệt là ở những trường hợp liên quan tới tưới máu nghèo nàn tới da và cơ. Có thể thêm từ 10 – 25 UI insulin thường vào 1 L dung dịch dextrose 5% và truyền với tốc độ 1 – 1,5 mL/kg/h (khoảng 1UI /h đối với bệnh nhân nặng 70kg). Pha insulin vào glucose và để dảm bảo rằng nếu đường truyền tĩnh mạch trục trặc bệnh nhân không phải nhận một mình glucose hoặc một mình insulin. Tuy nhiên, truyền dextrose 5% (1mL/kg/h) và insulin (50UI insulin thường trong 250 mL nước muối sinh lý) qua một đường truyền tĩnh mạch riêng để có sự điều chỉnh linh hoạt. Khi đường máu dao động thất thường có thể truyền insulin thường theo công thức:

Số đơn vị insulin /h (UI/h) = Glucose huyết tương (mg/dL) / 150.

Ví dụ, nếu glucose huyết tương là 300 mg/dL, tốc độ truyền insulin sẽ là 2UI/h (10mL/h dung dịch insulin môt tả trên), để giữ nồng độ glucose không thay đổi khi truyền. Mục tiêu chung là giữ đường huyết trong mổ từ 120 – 180 mg/dL (khoảng từ 6 – 10 mmol/L). Khả năng kiểm soát chặt chẽ bằng kỹ thuật truyền liên tục có thể phù hợp hơn ở những bệnh nhân đái đường type I. Thêm 30 mEq KCL vào mỗi lít dextrose có thể là một lựa chọn tốt, vì insulin gây tăng vận chuyển kali vào nội bào. Hiệu quả của hấp thu insulin đường tĩnh mạch có thể bị giảm khi tuột đường truyền tĩnh mạch trước khi truyền insulin. Nên pha insulin trong chai thủy tinh để giảm thiểu sự hấp thu insulin bởi các chai hoặc túi nhựa. Vì nhu cầu insulin khác nhau đáng kể ở các bệnh nhân nên công thức tính chỉ nên coi như một hướng dẫn tham khảo.

Nếu bệnh nhân sử dụng các thuốc hạ đường máu đường uống trước mổ, thuốc cần được tiếp tục sử dụng cho đến ngày phẫu thuật. Vì một số thuốc có tác dụng dài như chlorpropamide (từ 1- 3 ngày), bắt đầu truyền glucose và theo dõi đường máu như là khi sử dụng insulin tác dụng trung bình. Hiệu quả của các thuốc hạ đường máu đường uống có thời gian tác dụng ngắn có thể bị kéo dài khi suy thận. Tress do gây mê và phẫu thuật gây tăng tiết các hormon như catecholamin, glucocorticoids, hormon tăng trưởng. Sự thiếu cân bằng này góp phần cho việc tăng đường máu do stress, làm tăng nhu cầu insulin. Tuy nhiên, các bệnh nhân đái đường type II sẽ dung nạp ít hơn, các phẫu thuật có thời gian phẫu thuật ngắn không cần cho thêm insulin ngoại sinh.

Chìa khóa để kiểm soát chế độ điều trị chính là việc theo một cách thường xuyên và đánh giá một cách chính xác sự biến đổi lượng đường máu. Những bệnh nhân đái đường rất khác nhau về khả năng sản xuất lượng insulin nội sinh. Những bệnh nhân đái tháo đường type I cần được đánh giá lượng glucose máu mỗi giờ, trong khi những bệnh nhân đái tháo đường type II chỉ cần đánh giá đường máu 2 – 3h một lần.

Tương tự như vậy, lượng insulin cần sử dụng rất khác nhau với stress do phẫu thuật gây ra. Những bệnh nhân được tiêm insulin buổi sáng nhưng đến chiều vẫn chưa được phẫu thuật đường máu có xu hướng thấp mặc dù được truyền bổ sung dextrose. Nếu không có sẵn đường động mạch đo huyết áp xâm lấn, việc lấy nhiều mẫu máu gửi làm xét nghiệm vừa gây tốn thời gian, tốn kém vừa làm tổn thương tĩnh mạch của bệnh nhân.

Các máy quang phổ xách tay có khả năng xác định nồng độ đường máu trong vòng một phút với giọt máu từ vết chích ở ngón tay. Phương tiện này đánh giá sự biến đổi màu sắc của mảnh nhỏ được tẩm chất oxy hoá glucose khi nhỏ giọt máu của bệnh nhân vào. Sự chính xác của kết quả phụ thuộc vào độ lan rộng của giọt máu, sự cẩn thận trong việc thực hiện phép đo. Theo dõi lượng đường niệu không đủ chính xác để kiểm soát đường máu trong mổ.

Những bệnh nhân đái đường sử dụng insulin tác dụng trung bình hoặc insulin protamin kẽm có nguy cơ bị các phản ứng dị ứng với các protein sulfat cao hơn, có thể gây sốc phản vệ và tử vong. Nhưng các phẫu thuật cần sử dụng heparin thì sau đó phải sử dụng protamin để trung hòa heparin như phẫu thuật bắc cầu vành thì chủ yếu lại là các bệnh nhân đái đường. Những bệnh nhân này cần thực hiện liều test 1-5 mg protamin trong 5-10 phút trước khi sử dụng toàn bộ liều protamin.

1.2.3. Giai đoạn sau phẫu thuật

Cần theo dõi chặt chẽ đường máu của những bệnh nhân đái đường sau phẫu thuật. Vì thời gian khởi phát và thời gian tác dụng của insulin từ trước mổ thay đổi mang tính chất cá nhân. Chẳng hạn như thời gian khởi phát tác dụng của insulin thường chưa đến 1 giờ, nhưng thời gian tác dụng có thể tới hơn 6 giờ. Trong khi insulin tác dụng trung bình thì khởi phát tác dụng chỉ trong vòng 2 giờ nhưng thời gian tác dụng có thể kéo dài trên 24 giờ.

Lý do khác cho việc theo dõi chặt chẽ đường máu sau phẫu thuật là sự tiến triển của đáp ứng tăng đường máu do stress phẫu thuật trong giai đoạn phục hồi. Nếu trong mổ truyền thể tích lớn ringer lactat, đường máu có khuynh hướng tăng 24 – 48 giờ sau mổ vì gan sẽ chuyển hoá lactat thành glucose. Những bệnh nhân đái đường điều trị ngoại trú có thể yêu cầu nhập viện qua đêm nếu tình trạng buồn nôn và nôn kéo dài dai dẳng bắt nguồn từ liệt nhẹ dạ dày, ngăn cản dịch đưa vào bằng đường uống.

2. Một số protocol khác kiểm soát glucose máu chu phẫu

2.1. Phẫu thuật nhỏ, bệnh nhân đái đường type II không dùng insulin

Nếu glucose máu trước mổ < 10 mmol/L, uống thuốc hạ đường máu tối hôm trước phẫu thuật bình thường.
Nếu glucose máu trước mổ > 10 mmol/L, xử trí như trong phẫu thuật lớn.
Không uống thuốc hạ đường máu sáng ngày phẫu thuật
Xét nghiệm glucose máu trước mổ 1 giờ, trong mổ nếu thời gian mổ > 1 giờ, và mỗi 4 giờ sau mổ cho tới khi ăn được.
Sử dụng lại thuốc hạ đường máu trong bữa ăn đầu tiên.

2.2. Phẫu thuật nhỏ, bệnh nhân đái đường type II đang dùng insulin hoặc bệnh nhân đái đường type I

Uống thuốc hạ đường máu ngày trước phẫu thuật (nếu sử dụng insulin tác dụng dài, chuyển sang dùng insulin tác dụng ngắn hoặc trung bình vài ngày trước phẫu thuật hoặc sử dụng 1/2 liều trong ngày trước phẫu thuật).
Ngừng liều insulin tiêm dưới da buổi sáng nếu glucose máu < 7 mmol/L.
Dùng 1/2 liều insulin thường nếu glucose máu > 7 mmol/L.
Xét nghiệm glucose máu 1 giờ trước mổ, ít nhất 1 lần trong mổ, mỗi 2 giờ sau mổ cho tới khi ăn, sau đó 4 giờ 1 lần.
Tiêm insulin dưới da với bữa ăn đầu tiên.

2.3. Phẫu thuật lớn ở bệnh nhân đái đường type I hoặc type II (có sẵn bơm tiêm điện)

Sử dụng bình thường thuốc hạ đường máu trước ngày phẫu thuật.
Ngừng thuốc uống hạ đường máu, ngừng tiêm insulin thường dưới da trong ngày phẫu thuật.
Xét nghiệm glucose máu 1 giờ trước mổ, hàng giờ trong mổ cho đến 4 giờ sau mổ, sau đó là mỗi 2 giờ và mỗi 4 giờ khi đã ổn định.

Sau mổ: dừng truyền insulin khi ăn uống được. Tính tổng liều insulin đã sử dụng, dùng insulin tiêm dưới da, chia làm 3 đến 4 liều trong 24 giờ.

Điều chỉnh liều khi cần thiết. Nếu bệnh nhân đã kiểm soát đường máu bằng chế độ ăn và uống thuốc, ngừng truyền insulin và dùng lại thuốc hạ đường máu đường uống khi ăn trở lại.

Nguồn: Bệnh viện 103