Viêm phổi liên quan đến thở máy - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

21:44 +07 Chủ nhật, 06/06/2021

1. Đại cương

1.1 Khái niệm

– Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia – VAP) là một biến chứng thường gặp tại các khoa hồi sức, xảy ra ở 9% đến 25% bệnh nhân được đặt ống nội khí quản kéo dài hơn 48 giờ và được thông khí cơ học. Tại Mỹ và các nước Châu Âu, tỷ lệ tử vong do VAP dao động từ 24% đến 50% và có thể lên đến 76%. VAP cũng là nguyên nhân kéo dài thời gian thông khí cơ học, góp phần làm tăng chi phí nằm viện của bệnh nhân.

– Định nghĩa: Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2005 viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo.

– Là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm khuẩn bệnh viện.

– Viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát sớm (nếu thời gian khởi phát < 4 ngày), khởi phát muộn (nếu thời gian ≥ 5 ngày).

1.2. Cơ chế gây viêm phổi thở máy

Bộ máy hô hấp có nhiều cơ chế tự bảo vệ khỏi các tác nhân gây bệnh, như cấu trúc giải phẫu vùng họng, các phản xạ ho, dịch tiết phế quản, hệ thống vi nhung mao bề mặt, các tế bào miễn dịch, các đại thực bào phế nang và bạch cầu trung tính. Khi các hệ thống này hoạt động và phối hợp tốt với nhau, sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh sẽ bị hạn chế và không có biểu hiện lâm sàng, nhưng khi cơ chế này bị suy giảm viêm phổi sẽ xẩy ra. Việc đặt ống nội khí quản không những phá vỡ cấu trúc tự bảo vệ của vùng họng mà còn làm cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào phổi thông qua dịch ứ đọng và thẩm lậu xung quanh bóng chèn của ống nội khí quản, điều này xảy ra ở đa số các bệnh nhân có ống nội khí quản và nếu bệnh nhân nằm ngửa sẽ tăng khả năng hít phải.

1.3. Các con đường xâm nhập của vi khuẩn trong viêm phổi thở máy

Mầm bệnh có thể khư trú ở xung quanh các cấu trúc giải phẫu, như dạ dày, xoang, mũi họng và miệng hầu, với sự biến đổi của vi sinh vật bình thường thành các chủng độc lực cao hơn.

– Chính bản thân lượng dịch tiết bên trong lòng ống nội khí quản bị bệnh nhân hít xuống đường hô hấp dưới.

– Trong quá trình đặt ống nội khí quản để thông khí nhân tạo thì sinh ra một lớp màng sinh học vi khuẩn (chủ yếu là Gram âm và nấm) bên trong lòng ống nội khí quản.

– Dịch tiết, đờm dãi thẩm lậu qua khu vực bóng chèn (cuf) ống nội khí quản mang theo vi khuẩn xuống đường hô hấp dưới.

– Do đặt ống nội khí quản nên mất sự tự bảo vệ của lớp vi nhung mao trên bề mặt niêm mạc khí quản không đẩy được vi khuẩn ra ngoài. Thêm vào đó thở máy áp lực dương cũng khiến các vi khuẩn này cũng luôn có xu hướng bị đẩy xuống đường hô hấp dưới. Việc đặt lại ống nội khí quản cũng như thông khí áp lực dương không xâm nhập làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc VAP.

1.4. Các yếu tố nguy cơ

– Bệnh phổi mạn tính.

– Tuổi cao > 70 tuổi.

– Thông khí nhân tạo dài ngày hoặc phải đặt lại ống nội khí quản (NKQ).

– Cơ địa suy giảm miễn dịch (dùng corticoid kéo dài, đái tháo đường, giảm bạch cầu, dùng thuốc ức chế miễn dịch, suy kiệt, …).

– Đã dùng kháng sinh trước đó.

– Mới phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật lồng ngực.

– Có các ống thông (mở khí quản, các ống dẫn lưu não thất, lồng ngực, ống thông tiểu, ống thông tĩnh mạch, ống thông dạ dày …).

– Nuôi dưỡng đường tiêu hóa.

– Tư thế bệnh nhân nằm lâu.

2. Triệu chứng

2.1. Triệu chứng lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng toàn thân

– Sốt: Sốt thành cơn hoặc sốt liên tục cả ngày, kèm theo có rét run hoặc không. Nhiệt độ cơ thể trên 380C có thể tăng rất cao 40-410C.

– Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: Môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái.

– Rối loạn ý thức khi có suy hô hấp nặng: Vật vã, kích thích, thở chống máy.

– Ngoài ra, còn có các triệu chứng khác như: Nhịp tim nhanh do sốt, thiếu oxy máu, huyết áp có thể tăng hoặc giảm tùy thuộc vào giai đoạn viêm phổi.

2.1.2. Triệu chứng hô hấp

– Biểu hiện thiếu oxy nặng dẫn đến suy hô hấp, các triệu chứng như co rút cơ hô hấp phụ, rút lõm hõm ức. Trên monitor có SpO2 thấp dưới 90%, trên máy thở thấy tần số thở nhanh, áp lực đường thở cao.

– Dấu hiệu của suy hô hấp: Tím môi và đầu chi, nổi vân tím toàn thân, da lạnh. Viêm phổi do Gram âm thường có da xanh tái, vã mồ hôi.

– Nghe phổi có thể có ran ẩm, ran nổ hoặc ran rít, ran ngáy. Hội chứng đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm) có thể gặp trong VAP.

– Dịch tiết phế quản tăng là biểu hiệu đặc trưng của VAP, đờm hút qua ống nội khí quản có thể màu trắng, đục hoặc xanh, vàng tùy theo tác nhân gây bệnh.

– Có thể có các dấu hiệu của tràn dịch màng phổi như: Gõ đục vùng thấp, rì rào phế nang giảm vùng thấp.

* Các dấu hiệu lâm sàng (sốt, các biểu hiện ở phổi) có giá trị chẩn đoán ở mức độ trung bình.

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

– Công thức máu: tăng bạch cầu > 10G/l hoặc giảm bạch cầu < 4G/l.

– Sinh hóa máu: Tăng Procalcitonin, tăng CRP (protein C phản ứng).

– Cấy máu có thể dương tính.

– Khí máu: Giảm PaO2 (giảm P/F), tăng PaO2 tùy từng bệnh nhân và giai đoạn bệnh.

2.2.2. Hình ảnh X quang phổi

X quang phổi là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng đầu đối với viêm phổi. X quang phổi giúp định hướng chẩn đoán viêm phổi, giúp xác định vị trí tổn thương ở phổi, tổn thương khu trú hay lan toả, mức độ nặng của nhiễm khuẩn. Ngoài ra X quang phổi còn xác định tình trạng tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi, xẹp phổi.

Trên phim X quang phổi thấy đám thâm nhiễm mới xuất hiện lan tỏa hoặc khu trú, có thể có tràn dịch màng phổi, hình ảnh X quang thay đổi thường chậm hơn so với lâm sàng và kết quả khí máu.

2.2.3. Xét nghiệm vi sinh vật

Xét nghiệm vi khuẩn là xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác tác nhân gây VAP. Giá trị của xét nghiệm vi khuẩn phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp.

– Xét nghiệm bệnh phẩm: đờm (dịch tiết phế quản) hoặc mủ.

– Phương pháp lấy bệnh phẩm:

+ Lấy bệnh phẩm dịch phế quản theo phương pháp mini-BAL bằng ống thông 2 nòng có nút bảo vệ đầu xa (Aspisafe 2 của hãng Vygon) là ống hút có hai nòng lồng vào nhau, đầu xa của ống có nút bảo vệ làm bằng polyethylen glycol có thể tự tiêu đi khi nằm trong lòng phế quản. Số vi khuẩn ≥104 vi khuẩn/ml khi cấy định lượng là ngưỡng xác định sự nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi.

+ Cấy mẫu bệnh phẩm qua ống thông chải phế quản có bảo vệ. Số vi khuẩn > 103 vi khuẩn/ml khi cấy định lượng là ngưỡng xác định sự nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi.

– Chủng loại vi khuẩn hay gặp: Chủ yếu gặp vi khuẩn Gram âm (70-80%), vi khuẩn Gram dương gặp ít hơn (20-30%).

+ Vi khuẩn Gram âm: P.aeruginosa, A. baumannii, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp, Burkholderia cepacia, H.influenza.

+ Vi khuẩn Gram dương: S. Aureus, S. Pneumoniae, S.epidermidis.

3. Chẩn đoán

3.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán

3.1.1. Tiêu chuẩn Johanson

Tiêu chuẩn của Johanson W.G. và cs được trình bày năm 1988 ra đời sớm nhất và đơn giản nhất với:

(1) Sự có mặt của thâm nhiễm mới trên X-quang.

(2) Phối hợp với 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau: Sốt > 38°C, tăng hoặc giảm bạch cầu, có mủ ở dịch hút.

3.1.2. Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin

Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi (Clinical Pulmonary Infection Score – CPIS) do Pugin J. và cs đề xuất năm 1991. Với điểm CPIS ≥6 thì chẩn đoán VAP.

3.1.3. Tiêu chuẩn của trung tâm kiểm soát, phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ

Năm 2004, trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (Centres for disease control and prevention – CDC) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán với ít nhất 2 trong các triệu chứng sau đây:

1 – Thâm nhiễm X quang phổi mới, tiến triển hoặc kéo dài.

2 – Nhiệt độ > 380C hoặc < 35,50C.

3 – Bạch cầu > 10.000/ml hoặc < 3.000/ml.

4 – Xét nghiệm đờm > 10 bạch cầu trên 1 vi trường (độ phóng đại 10 lần).

5 – Cấy đờm dương tính.

3.1.4. Tiêu chuẩn của Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ

Năm 2005 Hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ (American Thoracic Society – ATS) thông qua tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM:

1- Trên 48 giờ đặt NKQ thở máy.

2- X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài.

3- Nhiệt độ ≥ 380C hoặc < 35,50C.

4- Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc.

5- Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L .

6- Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+).

7- Điểm CPIS ≥ 6.

Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7).

3.2. Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: Dựa theo tiêu chuẩn của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS 2005) hiện nay là được sủ dụng rộng rãi và thông dụng nhất.

3.3. Chẩn đoán phân biệt

– Phù phổi cấp.

– Nhồi máu phổi.

– Xẹp phổi.

– ARDS – Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.

– Chảy máu phổi.

– Bệnh lý ác tính: Các khối u phổi.

3.4. Chẩn đoán nguyên nhân:

Thường hay bị sai lệch do cách lấy bệnh phẩm không đúng, có thể sử dụng một trong các biện pháp sau.

– Dùng ống hút đờm vô khuẩn có 2 nòng (một lớp bảo vệ bên ngoài), sau khi luồn vào đến vị trí xác định trên phim Xquang thì đẩy tiếp ống nằm bên trong vào chỗ cần lấy đờm hoặc dịch tiết phế quản.

– Dùng ống thông có bàn chải phế quản được bảo vệ.

– Dùng ống nội soi phế quản hút đờm trực tiếp hoặc bơm rửa phế quản.

Các bệnh phẩm sau khi lấy xong cần gửi ngay đến labo có đủ điều kiện (nhuộm gram, nhuộm soi tươi tìm vi khuẩn, nấm, … cấy định lượng vi khuẩn, kháng sinh đồ, MIC (nếu có thể).

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc:

–Cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo.

–Các kháng sinh đã dùng trước đó.

–Mức độ thâm nhiễm phổi.

– Dịch tễ học và mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn tại từng khoa.

– Viêm phổi bệnh viện sớm hay muộn.

4.2. Kháng sinh điều trị viêm phổi thở máy

– Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Theo khuyến cáo điều trị kháng sinh kinh nghiệm của ATS 2005.

+ VAP xuất hiện sớm (<4 ngày) thường là do nguyên nhân không kháng kháng sinh như: Enterobacter, Klebsiella, Proteus, E.coli, H.influenzae, S.aureus không kháng methicilin. Kháng sinh phối hợp thường là: Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone) + Quinolone (thế hệ 2,3), hoặc Ertapenem (Invanz). Lựa chọn một số trong các kháng sinh sau: ceftriaxon 2 g/ngày, cefotaxim, levofloxacin 750mg/ngày hoặc moxifloxacin (400mg/ngày). Hoặc là dùng ampicillin/sulbactam (2-3g/mỗi 6 giờ), erpennem (1g/ngày).

+ VAP xuất hiện muộn (≥5 ngày) thường là do các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh như: P.aeruginosa, A. baumannii, S.aureus kháng methicilin và Klebsiella kháng b-lactamase. Điều kiện thuận lợi để nhiễm các chủng kháng thuốc này bao gồm: Đã dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước đó, nhập viện điều trị nội trú 90 ngày trước đó, đang nhập viện > 5 ngày, thông khí nhân tạo > 7 ngày, bệnh lý suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị các thuốc ức chế miễn dịch, đang điều trị dài ngày tại các cơ sở lọc máu hoặc cơ sở y tế tại cộng đồng, tiền sử có những đợt mắc các nhiễm khuẩn kháng kháng sinh tại cộng đồng hoặc tại các khoa hồi sức tích cực. Kháng sinh thường dùng là: Cephalosporin thế hệ 4 (ceftazidime, cefepime), imipenem hoặc meronem kết hợp với quinolone (thế hệ 2,3).

. Cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (ceftazidim, cefepim 2g/mỗi 8 giờ) hoặc carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem – cilastatin 500mg/mỗi 6 giờ. Meropenem 1-2 g/mỗi 8 giờ) hoặc beta lactam ức chế men beta lactamase (piperacillin-tazobactam 4,5 g/mỗi 6 giờ) kết hợp với: Vancomycin (1g/12giờ truyền bolus tĩnh mạch) hoặc linezolid (600mg/ngày) nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn do tụ cầu kháng methicillin.

. Nếu đã kháng hoặc điều trị thất bại với nhiều kháng sinh: cân nhắc sử dụng colistin (colistin phối hợp với sulperazon hoặc rifampicin).

. Nếu vi khuẩn sinh ESBL thì dùng ngay nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, meronem, doripenem).

– Điều trị kháng sinh theo nguyên nhân: Dựa theo kết quả kháng sinh đồ.

+ Liều lượng: Dùng liều tối ưu đảm bảo nồng độ cao gấp 4 lần MIC thì càng tốt (tiêm tĩnh mạch ngắt quãng hoặc bolus trong 2-3 giờ), chú ý điều chỉnh liều theo chức năng gan thận và các tác dụng phụ hàng ngày theo chiến lược xuống thang.

+ Thời gian điều trị kháng sinh: Thời gian điều trị từ 7-21 ngày (tùy thuộc vào bệnh nhân và nguyên nhân gây bệnh). Phải đánh giá lại hiệu quả kháng sinh sau 3-4 ngày điều trị. Nếu xác định nguyên nhân do trực khuẩn mủ xanh hoặc Acinetobacter Baumannii điều trị ít nhất 14 ngày.

– Điều trị chung bệnh nhân viêm phổi thở máy:

+ Cân bằng nước điện giải và kiềm toan.

+ Chế độ dinh dưỡng: kết hợp nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch đảm bảo cung cấp năng lượng 2000-2500Kcal/ngày. Dinh dưỡng đường tĩnh mạch các dung dịch đường, đạm, mỡ như: Glucose 20-30%, Aminoplasmal 5-10%, Lipofuldin 10%… Dinh dưỡng qua ống thông: Sữa và súp xay đảm bảo cân bằng giữa protein, lipid và glucid.

+ Corticoid đường tĩnh mạch.

+ Có chế độ chăm sóc và chế độ thở máy hợp lý.

+ Điều trị bệnh lí nền.