Vết thương vùng hàm mặt do hỏa khí - bệnh viện 103
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa:
Vết thương hoả khí là những vết thương do các tác nhân gây nổ gây ra gồm các loại đạn thẳng và đạn phá.
1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng hàm mặt:
– Vùng hàm mặt có hệ thống mạch máu thần kinh phong phú, khi bị thương gây chảy máu nhiều và ồ ạt nhưng lại là điều kiện thuận lợi cho quá trình liền sẹo vết thương và chống nhiễm trùng.
– Vùng hàm mặt có những cơ quan giữ chức năng sống quan trọng (thị giác, hô hấp, tiêu hoá…), vết thương có thể gây thương tổn các cơ quan dẫn đến rối loạn chức năng, có thể có những biến chứng cấp tính dẫn đến tử vong.
– Vùng hàm mặt liên quan chặt chẽ với sọ não, thường có sự kế hợp vết thương vùng hàm mặt với vết thương sọ não.
– Xử trí vết thương hàm mặt do hoả khí cần chú trọng phục hồi chức năng là quan trọng, phục hồi thẩm mỹ đến mức tối đa qua nhiều giai đoạn.
2. Phân loại
2.1. Theo tác nhân gây thương:
– Vết thương do đạn thẳng: Do đạn súng bộ binh.
– Vêt thương do đạn phá: Do mảnh của các loại đạn phá như lựu đạn, cối, bom, mìn, đạn pháo.
– Vết thương có kết hợp nhiễm xạ, nhiều chất độc hoá học.
– Vết thương có kết hợp bỏng và sóng nổ.
2.2. Theo tính chất và mức độ tổn thương:
2.2.1. Vết thương phần mềm:
– Vết thương sượt và đụng dập.
– Vết thương đứt rách tổ chức.
– Vết thương xuyên.
– Vết thương chột.
– Vết thương tạo vạt lật có chân nuôi.
– Vết thương tổn khuyết phần mềm.
2.2.2. Vết thương xương:
– Vết thương gây vỡ, mẻ xương.
– Vết thương mất đoạn xương.
– Vết thương kết hợp nhiều xương.
3. Đặc điểm
3.1. Biến chứng cấp tính:
3.1.1. Biến chứng ngạt thở cấp:
– Do ùn tắc đờm dãi, máu, cục máu đông, các dị vật (mảnh răng, thân răng, mảnh xương vỡ…).
– Các vạt tổ chức do vết thương tạo ra làm thành vạt lật, giống như van 1 chiều che kín thanh môn khi bệnh nhân hít vào.
– Do phù nề, máu tụ, tràn khí dưới da vùng cổ quanh đường khí đạo gây chèn ép dần dần, dẫn đến ngạt thở.
– Do tụt lưỡi ra sau che lấp thanh môn.
3.1.2. Chảy máu cấp tính.
– Chảy máu do tổn thương các mạch máu lớn thuộc hệ cảnh ngoài và cảnh trong.
– Vết thương trực tiếp gây rách, đứt động mạch cảnh.
– Vết thương gây tổn thương nền sọ, sàng hàm gây chảy máu lớn.
Các vết thương chảy máu nhiều nếu không được xử trí cầm máu kịp thời có thể dẫn đến tử vong.
3.1.3. Shock do vết thương vùng hàm mặt.
– Chủ yếu mất máu do vết thương vào mạch máu lớn.
– Do có chấn thương sọ não, kết hợp chấn thương khác.
Nói chung shock trong vết thương hàm mặt đơn thuần ít gặp, nếu bệnh nhân có kết hợp chấn thương sọ não thì diễn biến của shock nặng lên, nhất là những trường hợp có rối loạn thông khí.
3.2. Tính chất và hình thái vết thương.
– Vết thương rất đa dạng và phức tạp, có thể kết hợp thương tổn nhiều bộ phận cơ quan cùng một lúc.
– Giữa hình thái bên ngoài và mức độ nặng nhẹ không phù hợp: Có vết thương lớn nhưng tiên lượng tốt, ngược lại có những vết thương nhỏ nhưng tiên lượng nặng do trên đường đi tác nhân gây thương đã phá huỷ những cơ quan và mạch máu lớn.
– Vết thương hàm mặt thông vào các xoang hốc tự nhiên gây khó khăn cho việc chẩn đoán và tiên lượng nhưng lại giúp cho dẫn lưu tháo dịch tốt, không xảy ra nhiễm trùng yếm khí.
– Vết thương hàm mặt ít xảy ra nhiễm trùng lớn, dẫn lưu tốt, cho phép khâu kín các vết thương kỳ đầu.
– Vết thương hàm mặt gây tổn khuyết và biến dạng lớn trên mặt để lại những di chứng nặng ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ, tác động mạnh mẽ đến tâm lý của nạn nhân.
4. Xử trí
4.1. Nguyên tắc chung:
– Ở mọi lúc, mọi nơi phải đặt việc cứu sống tính mạng bệnh nhân lên hàng đầu.
– Trong quá trình xử trí vết thương phải kết hợp chặt chẽ giữa phục hồi chức năng và giải phẫu thẩm mỹ. Các bước xử trí phải kế tiếp nhau, bước trước phải tạo điều kiện chuẩn bị cho bước sau, bước sau là sự hoàn chỉnh và kế thừa của các bước trước.
4.2. Xử trí cấp cứu khẩn cấp:
4.2.1. Phòng chống ngạt thở cấp:
– Phòng chống tụt lưỡi ra sau:
- Nhanh chóng kéo lưỡi ra trước để giải phóng đường thở.
- Hút đờm dãi, lấy dị vật trong miệng.
- Cố định lưỡi ra ngoài: Khâu lưỡi bằng chỉ lớn theo chiều hai bên, cố định đầu chỉ ra ngoài cằm, má bằng băng dính, hoặc buộc vào nút cổ áo. Xuyên ngang qua lưỡi bằng kim băng lớn kéo ra cố định ngoài miệng.
– Hút lau lấy bỏ đờm rãi, cục máu đông, dị vật, đặt đầu nghiêng về phía có vết thương để dịch và máu chảy ra ngoài. Nếu có vết thương sâu trong miệng và thành họng phải kẹp cầm máu tại chỗ, hoặc chèn gạc chặt trong khoang miệng, mũi sau khi đã đặt NKQ hoặc mở khí quản ở dưới.
– Mở kiểm tra các vạt tổ chức quanh thanh môn, thành họng, gốc lưỡi, đặt các vạt về đúng vị trí và khâu cố định vạt.
– Khi có phù nề, máu tụ quanh khí quản: Rạch da cho giảm phù nề, lấy máu tụ phòng chống chèn ép khí quản lâu dài.
4.2.2. Phòng chống chảy máu:
– Băng ép cầm máu.
– Kẹp, khâu cầm máu tại chỗ vết thương.
– Thắt chọn lọc các động mạch chi phối vùng chảy máu.
– Thắt động mạch cảnh ngoài cùng bên.
– Thắt động mạch cảnh chung nếu cần.
– Chèn gạc cầm máu ở sâu trong khoang mũi, khoang miệng, băng ép tại chỗ vết thương (kết hợp mở khí quản)
4.2.3. Phòng chống shock:
– Kiểm tra tình trạng toàn thân, chú ý mạch, huyết áp, hô hấp.
– Phòng chống ngạt thở tốt, đảm bảo thông khí.
– Cầm máu kịp thời và có hiệu quả.
– Điều trị kết hợp chấn thương sọ não, giảm đau, an thần, truyền dịch máu và các loại dịch thay thế.
4.3. Xử trí vết thương.
4.3.1. Nguyên tắc:
– Cắt lọc tổ chức hết sức tiết kiệm quanh mép vết thương.
– Đóng kín (có dẫn lưu) và khâu phục hồi tối đa về giải phẫu các cơ quan.
4.3.2. Xử trí vết thương phần mềm.
* Các vết thương đứt rách tổ chức:
– Cắt lọc tiết kiệm xung quanh mép vết thương, giữ lại tất cả các vạt tổ chức có chân nuôi (kể cả vạt có chân nuôi nhỏ) và sắp xếp về đúng vị trí giải phẫu.
– Khâu kín vết thương theo lớp đối với các vết thương mới, các vết thương đến muộn nên khâu thưa hoặc khâu định hướng, sau đó dẫn lưu tốt.
* Với các vết thương có tổn khuyết phần mềm.
Tuỳ theo mức độ tổn khuyết phần mềm có thể xử trí theo các mức độ khác nhau:
– Cắt lọc mép vết thương, bóc tách rộng dưới da xung quanh, khâu kéo đóng kín vết thương đơn thuần.
– Làm các thủ thuật tạo hình cơ bản bằng các vạt trượt, vạt xoay đẩy hoặc vạt có cuống mạch nuôi đến đóng kín tổn khuyết phần mềm.
– Với những vết thương tổn khuyết lớn phần mềm không thể đóng kín một thì, cần khâu thu hẹp vết thương đến mức tối đa, phần còn lại cần khâu viền mép vết thương nhằm tạo điều kiện cho vết thương liền nhanh ít tạo sẹo co kéo.
* Xử trí vết thương ở các vị trí đặc biệt.
– Vết thương vành tai:
- Vết thương đứt, rách da và sụn vành tai: Khâu theo 3 lớp, lớp sụn ở giữa, hai lớp da ở trước và sau vành tai.
- Vết thương tổn khuyết nhỏ ở vành tai: Làm thủ thuật tạo hình thu hẹp vành tai trước khi đóng kín vết thương.
- Nếu tổn khuyết lớn vành tai: Khâu viền hai mép da che kín sụn vành tai còn lại tránh viêm teo sụn.
– Vết thương mũi:
- Đứt rách cánh mũi: Khâu phục hồi 3 lớp: Lớp sụn cánh mũi, niêm mạc mũi và da cánh mũi.
- Vết thương khuyết một phần cánh mũi: Tuyệt đối không được khâu kéo đóng kín vết thương sẽ gây chít hẹp lỗ mũi, phải khâu viền mép da và niêm mạc che kín sụn mũi. Sau khi liền sẹo ngoài 6 tháng sẽ làm phẫu thuật tạo hình cánh mũi.
- Vết thương tổn khuyết lớn tháp mũi: Trước tiên phải đặt ống cao su thông lỗ mũi đảm bảo thông khí, sau đó xử trí các vết thương như trên.
– Vết thương lưỡi: Giữ đến mức tối đa tổ chức lưỡi, đặt và khâu phục hồi hình thể lưỡi đảm bảo sau khi liền sẹo, lưỡi vận động tốt. Nếu có khuyết lớn tổ chức lưỡi, phải cắt sửa và khâu phục tạo hình lưỡi theo chiều dọc để phần còn lại của lưỡi vận động tốt.
– Vết thương môi, má, mép: Khâu viền mép da với mép niêm mạc, tạo điều kiện vết thương liền nhanh, tạo hình tổn khuyết tổ chức thì hai.
4.3.3. Xử trí các vết thương xương:
Các vết thương xương phải được xử trí trước khi khâu đóng các vết thương phần mềm. Tuỳ theo mức độ tổn thương xương có thể tiến hành xử trí theo các mức độ khác nhau.
– Vết thương gẫy vỡ xương: Kiểm tra xác định tổn thương, sắp xếp các mảnh xương còn bám vào cốt mạc và tổ chức phần mềm vào đúng vị trí, lấy bỏ các mảnh xương vở vụn. Khâu cố định các tổ chức phần mềm, nếu có điều kiện có thể tiến hành kết xương sớm bằng chỉ thép hoặc nẹp vít.
– Vết thương gây tổn khuyết xương và khuyết phần mềm: Cắt lọc gọn phần mềm, gặm rũa nhẵn các đầu xương sắc gọn, bóc tách phần mềm khâu kéo che kín đầu xương bị hở, khâu kín phần mềm đến mức tối đa có thể.
4.4. Điều trị di chứng vết thương phần mềm do hoả khí:
Di chứng vết thương hàm mặt do hoả khí thương gây tổn khuyết, biến dạng ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của các cơ quan. Cần vận dụng linh hoạt kỹ thuật tạo hình cơ bản để tạo hình các di chứng đạt kết quả tốt.
– Thời gian: Thời gian điều trị di chứng sớm nhất là 6 tháng sau khi liền sẹo các vết thương, tốt nhất là ngoài một năm.
– Sẹo di chứng do khuyết tổ chức phân mềm: Tạo hình phục hồi phần mềm bằng tổ chức tại chỗ xung quanh sẹo hoặc bằng chất liệu tự thân lấy từ xa.
– Nếu có khuyết phần mềm kết hợp tổn khuyết xương: Cần tạo hình phục hồi phần mềm trước, sau 6 tháng mới tạo hình khuyết xương.
Nguồn: Bệnh viện 103
