Ung thư thanh quản - bệnh viện 103

I. Đại cương

–Ung thư thanh quản là loại ung thư hay gặp ở Việt Nam, nếu trong phạm vi vùng Tai Mũi Họng thì ung thư thanh quản đứng vào hàng thứ 4 sau ung thư vòm, ung thư mũi xoang và ung thư hạ họng. Nếu tính theo tỉ lệ tử vong do bệnh ung thư gây ra thì ung thư thanh quản đứng vào hàng thứ 7 (Jackson Ch.).

–Căn cứ thống kê của nhiều nước trên thế giới thì ung thư thanh quản  chiếm khoảng 2% tổng số các loại ung thư thường gặp.

–Năm 1810, Desault đã thực hiện một ca cắt bỏ thanh quản đầu tiên và ông đã miêu tả về kỹ thuật này. Năm 1863, Sands H.B. là người đã tiến hành cắt bỏ một phần thanh quản và năm 1873 Billroth T. mới miêu tả tỉ mỉ kĩ thuật  cắt bỏ thanh quản  toàn phần do ung thư gây ra. Trong bản luận văn năm 1886, Schwartz Ch. Ed. đã trình bầy về các khối u thanh quản và đã được nhiều người chú ý. Từ đó đến nay vấn đề ung thư thanh quản và các phương pháp chẩn đoán, điều trị không ngừng được hoàn thiện.

–Nói đến ung thư thanh quản là chỉ khối u nằm trong lòng thanh quản bao gồm mặt dưới thanh nhiệt, bằng thanh thất, thanh thất Morgagni, dây thanh và hạ thanh môn, còn các khối u khác vượt ngoài phạm vi các vị trí trên thuộc loại ung thư hạ họng.

–Tuyệt đại đa số ung thư thanh quản là ung thư biểu mô, còn ung thư liên kết (sacôm) rất hiếm gặp chỉ chiếm khoảng 0,5% (Leroux Robert và Petit), vì vậy nội dung phần này chủ yếu đề cập đến ung thư biểu mô thanh quản.

II. Những yếu tố liên quan đến bệnh sinh

Cho đến nay vẫn chưa tìm ra được nguyên nhân chính gây bệnh, nhưng người ta đề cập tới các yếu tố có liên quan tới bệnh sinh:

–Thuốc lá: Nhiều người cho đó là một yếu tố quan trọng góp phần phát sinh ung thư thanh quản cũng như ung thư phổi.

– Các yếu tố kích thích: của vi khí hậu, ảnh hưởng của nghề nghiệp (phải tiếp xúc với các chất khí, bụi bẩn, hoá chất…) hoặc viêm thanh quản mạn tính (tiền đề của một ung thư hoá).

–Về giới tính: Chủ yếu hay gặp ở nam giới, chiếm trên 90% (Jackson Ch. 93,2%,Tapia 94,4%, Cannyt 97%, Girbca 94%). Từ thống kê đó, nhiều tác giả cho rằng phụ nữ ít bị bệnh này là do ít tiếp xúc với các yếu tố có liên quan đến gây bệnh so với nam giới.

– Với các thể viêm thanh quản mạn tính như tăng sản (hyperplasie) tăng sừng hoá, bạch sản là thể dễ bị ung thư hoá, vì vậy các thể này còn được gọi là trạng thái tiền ung thư.

–Các u lành tính của thanh quản cũng dễ ung thư hoá nhất là loại u nhú thanh quản ở người lớn chiếm một tỉ lể khá cao (Moure, Le Maitre). Nhiều tác giả nhận xét rằng loại u nhú thanh quản này, nếu điều trị bằng tia phóng xạ thì rất dễ ung thư hoá kể cả trẻ em (Gignoux, Birmeyer).

III. Giải phẫu bệnh lý

1. Đại thể:

 Thường hay gặp 3 hình thái sau:

–Hình thái tăng sinh: Bề ngoài giống như u nhú, một số trường hợp giống như một polip có cuống.

– Hình thái thâm nhiễm xuống phía sâu: Bề ngoài niêm mạc có vẻ nguyên vẹn, đôi khi có hình như núm vú, niêm mạc vùng này bị đẩy phồng lên và di động bị hạn chế.

2. Vi thể: 

Phần lớn ung thư thanh quản thuộc loại ung thư biểu mô lát, gai có cầu sừng chiếm 93% (Jackson) hoặc á sừng, sau đó là loại biểu mô tế bào đáy, loại trung gian và biểu mô tuyến. Loại u biệt hoá thì hiếm gặp ở ung thư thanh quản. Về lâm sàng, loại này tiến triển nhanh nhưng lại nhạy cảm với tia phóng xạ.

IV. Lâm sàng:

1. Vị trí và độ lan rộng của khối u.

Ung thư thượng thanh môn (tầng trên) hay tiền đình thanh quản.

–Thường phát sinh cùng một lúc ở cả băng thanh thất và mặt dưới của thanh thiệt. Nó sẽ lan nhanh ra phía đối diện, trường hợp u còn khu trú ở mặt dưới thanh thiệt rất ít gặp vì nó phát triển nhanh ra vùng thanh thiệt và khoang trước thanh thiệt hay gặp là thể tăng sinh hoặc loét sâu, bờ gồ ghề và thường ở một bên của thanh thiệt (trái hoặc phải), ít khi ở đường giữa. Nẹp phễu thanh thiệt và vùng sụn phễu bên bệnh thường to phồng lên do bị u thâm nhiễm hoặc do phù nề. Ở giai đoạn đầu, đáy băng thanh thất và dây thanh còn bình thường. Mắt thường rất khó đánh giá chính xác độ thâm nhiễm vào phía sâu, vì vậy cần phải chụp cắt lớp thông thường hoặc tốt nhất là chụp C.T.Scan thì mới đánh giá được hố trước thanh thiệt.

–Điểm xuất phát của loại ung thư này thường bắt đầu từ phía trước của băng thanh thất và phần tiếp giáp với thanh thiệt, sau đó u lan dần ra các vùng lân cận, lan ra trước vào thanh thiệt và hố trước thanh thiệt rồi đáy lưỡi, lan lên trên xuyên qua màng móng thanh thiệt hoặc ra vùng trước thanh quản vào màng giáp móng hoặc góc trước sụn giáp, ở phía ngoài do có cánh sụn giáp làm vật cản nên mô ung thư thường ngừng lại ở mặt trong màng sụn. Ở phía dưới kể cả giai đoạn muộn, ít khi nó vượt quá bình diện dây thanh và đáy thanh thất Morgagni, nhưng dần dần mô ung thư có thể lan ra phía đối diện của thanh quản.

–Ung thư xuất phát từ thanh thất Morgagni thường là thể tăng sinh hay loét và thường bắt đầu từ phía đáy thanh thất hay thanh thiệt, nhưng nhìn chung thể loét lan rất nhanh vào các vùng lân cận, xuống dưới dây thanh và hạ thanh môn, lên trên băng thanh thất, ra ngoài sụn giáp có khi cả sụn phễu.

Ung thư thanh môn (dây thanh) là loại hay gặp nhất và thường thương tổn u còn giới hạn ở mặt trên hay bờ tự do dây thanh nếu ta phát hiện sớm.

–Thường gặp thể tăng sinh, hiếm gặp thể thâm nhiễm hoặc loét.

– Do triệu chứng khó phát âm xuất hiện sớm nên bệnh nhân thường đến khám sớm hơn các loại ung thư khác. Ung thư dây thanh tiến triển tương đối chậm, thường sau nhiều tháng, có khi một năm, bởi vì mô liên kết dưới niêm mạc của dây thanh thường dày đặc và màng lưới bạch mạch thì rất thưa thớt. Mô u lan dần dần từ mặt trên của niêm mạc xuống lớp sâu và sau đó mới bắt đầu phát triển nhanh xuống vùng hạ thanh môn và lên băng thanh thất.

–Ung thư biểu mô của dây thanh thường khu trú ở một bên khá lâu rồi mới lan sang phía dây thanh đối diện.

–Từ các tính chất trên, nhiều tác giả cho rằng ung thư dây thanh giống như loại ung thư da, vì vậy tiên lượng tốt và có thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

Ung thư hạ thanh môn: Ít gặp hơn so với hai loại trên nhưng khám, phát hiện cũng khó khăn hơn. Muốn xác định, phải soi thanh quản trực tiếp và chụp phim cắt lớp.

–Loại này thường gặp là thể thâm nhiễm và thường ở phía dưới dây thanh, vì vậy được cánh sụn giáp làm vật chắn, nên u khó lan ra ngoài. U thường bắt đầu từ mặt dưới dây thanh và lan rộng xuống phía dưới niêm mạc, thâm nhiễm vào phía sâu, nhưng bờ tự do của dây thanh vẫn bình thường, vì vậy nếu sinh thiết soi qua gián tiếp, ít khi lấy được chính xác thương tổn u  mà phải soi thanh quản trực tiếp, thậm chí có khi phải mở sụn giáp (thyrotomie).

– Ung thư thường phát triển nhanh sang phía đối diện vượt qua mép trước thanh quản, sau đó lan xuống dưới sụn nhẫn. Có trường hợp u lan xuyên qua màng giáp nhẫn hoặc thâm nhiễm ra phía mặt sụn nhẫn. Thường gặp là u lan lên trên và ra sau khớp nhẫn phễu làm cho dây thanh bị cố định

2. Các triệu chứng lâm sàng của ung thư thanh quản: 

Tuỳ theo vị trí của ung thư khác nhau mà các triệu chứng lâm sàng cũng khác nhau, kể cả thời gian xuất hiện. Ví dụ: nếu khối u chưa lan đến dây thanh mà còn khu trú ở hạ thanh môn thì khó thở xuất hiện sớm, nhưng nếu u ở thượng thanh môn thì cảm giác dị vật hay rối loạn về nuốt lại xuất hiện sớm. Nếu khối u ở thượng thanh môn thì triệu chứng khá điển hình ở giai đoạn đầu là tiếng nói yếu và khàn tiếng nhẹ.

Triệu chứng này có thể kéo dài hàng tháng, người bệnh không tự cảm thấy trầm trọng, nên ít khi đến khám ở giai đoạn này. Nếu người bệnh không khám hoặc phát hiện kịp thời thì các triệu chứng ngày càng tăng.

Triệu chứng cơ năng:

–Khàn tiếng ngày càng tăng và dẫn đến phát âm khó khăn, khàn đặc, mất tiếng.

–Khó thở xuất hiện và tăng dần mặc dù triệu chứng này đã có từ lâu nhưng ở mức độ nhẹ, bệnh nhân thích ứng được, nhưng sau đó xuất hiện từng cơn khó thở, nguy kịch nhất là khi bị kích thích dẫn đến co thắt thanh quản, đôi khi kèm theo một bội nhiễm thứ phát (đợt viêm cấp do cảm cúm, phù nề do tia phóng xạ) thì khó thở nặng, nhiều khi phải mở khí quản cấp cứu (chúng tôi đã gặp khá nhiều trường hợp này, chiếm khoảng từ 10-12%). Ung thư dây thanh thì khó thở xuất hiện muộn hơn (sau mấy tháng có khi một năm), còn ung thư hạ thanh môn thì xuất hiện sớm hơn, khó thở co rút ở thì thở vào là triệu chứng đặc hiệu của ung thư hạ thanh môn.

–Ho: Cũng là triệu chứng hay gặp nhưng kín đáo và mang tính chất kích thích, đôi khi có từng cơn ho kiểu co thắt.

–Đau: Chỉ xuất hiện khi khối u đã lan đến bờ trên của thanh quản, nhất là khi mô u đã bị loét. Đau thường lan lên tai và đau nhói lúc nuốt.

–Đến giai đoạn muộn thì xuất hiện nuốt khó và sặc thức ăn, xuất tiết vào đường thở thì gây nên những cơn ho sặc sụa. Ở giai đoạn này, toàn trạng cũng bị ảnh hưởng.

Khám lâm sàng: Nếu là ung thư biểu mô dây thanh ở giai đoạn đầu thì u thường khu trú ở một bên dây thanh dưới hình thái một nụ sùi nhỏ hoặc thâm nhiễm nhẹ và hay gặp ở nửa trước dây thanh hoặc mép trước. Trường hợp cá biệt, u có thể xuất phát từ phần sau dây thanh và thường kèm theo có loét do va chạm (ở mỏm thanh của sụn phễu hoặc mép sau), đôi lúc có hình thái như quả dâu, không có cuống, choán dọc theo chiều dài dây thanh hoặc lan sang phía dây thanh đối diện. Còn hình thái một polip có cuống thường ít gặp hơn, đôi khi có hình thái như một u nhú (papilome) màu trắng xám ở mép trước thanh quản. Nếu u ở thể thâm nhiễm, thường dây thanh bị phồng to hình thoi, bề mắt không trơn đều, màu đỏ hồng, có khi kèm theo một loét rộng, trên phủ một lớp giả mạc trắng. Di động của dây thanh ở giai đoạn đầu nếu là thể tăng sinh thì chưa bị ảnh hưởng nhiều, nhưng nếu là thể thâm nhiễm thì di động bị hạn chế nhẹ. Sự đánh giá độ di động của dây thanh rất có ý nghĩa trong chỉ định điều trị. Dây thanh phía đối diện thường có dấu hiệu của một viêm thanh quản mạn tính, hơi nề, đỏ, gây khó khăn cho chẩn đoán, vì vậy khám tỉ mỉ, nhất là khi dây thanh 2 bên không đối xứng. Nếu ở giai đoạn muộn, khối u đã lan ra toàn bộ dây thanh, mép trước, mỏm thanh  và mép sau lan vào thanh thất, băng thanh thất và xuống hạ thanh môn, dần dần làm hẹp lòng thanh môn, gây loét và chảy máu. Loét thường sâu, bờ không đều và rắn. Nếu u bắt đầu từ thanh thất thì niêm mạc sẽ sa xuống che lấp dây thanh hoặc thâm nhiễm vào dây thanh và băng thanh thất. Nếu u ở hạ thanh môn thì trước hết dây thanh di động bị hạn chế rồi lan ra quá đường giữa nên dễ nhầm với một u của thanh môn. Nếu u ở thượng thanh môn thì ít khi phát hiện được ở giai đoạn sớm, băng thanh thất phù nề che lấp dây thanh cùng bên, niêm mạc dày cộm lên, chắc cứng, sau đó loét lan  nhanh ra nẹp phễu thanh thiệt và xoang lê.

Vì vậy u ở vùng này thường hay gặp ở giai đoạn muộn dưới hình thái thâm nhiễm hay tăng sinh, đôi khi kèm theo loét và lan vào hố trước thanh thiệt. Khi soi thanh quản gián tiếp thì hình thái loét ở mặt dưới thanh thiệt rất khó quan sát, chỉ thấy bờ trên có ít nụ sùi của ung thư. Dần dần toàn bộ lòng thanh quản bị khối u choán lấp, loét dần, bội nhiễm rồi hoại tử gây nên viêm màng sụn và sụn thanh quản, từ đó lan ra tổ chức phần mềm phía trước thanh quản, đôi khi gây thành lỗ rò. Hoại tử có mùi thối khắm, xuất tiết mủ lẫn máu và đôi khi gây chảy máu ồ ạt do các mạch máu lớn bị loét, hoại tử. Ở giai đoạn này, thể trạng chung của người bệnh gày yếu, suy kiệt dần và đồng thời xuất hiện hạch cổ di căn, nhất là ung thư vùng thượng thanh môn. Hạch thường ở nhóm cảnh trên, hạch lớn dần, lúc đầu còn di động không đau, sau hợp lại thành một khối dính với các mô lân cận, như cơ ức đòn chũm, có khi dính với cả thanh quản thành một khối. Khối hạch này sẽ lớn dần rồi dính liền với các hạch khác của vùng cổ nên rất chắc, rắn, có trường hợp bội nhiễm gây lỗ rò. Nếu ung thư thanh quản không được điều trị, thường chỉ kéo dài được một năm hoặc 18 tháng, tử vong thường do ngạt thở cấp tính, biến chứng viêm phế quản phổi, suy kiệt hay chảy máu ồ ạt.

3. Di căn của ung thư thanh quản:

Hạch cổ: Tuỳ thuộc vào vị trí của thương tổn u, nên hạch cổ di căn cũng khác nhau vì nó phụ thuộc vào hệ thống bạch mạch của vùng đó. Hệ thống bạch mạch này thường có 2 mạng lưới phân giới khá rõ rệt: một mạng ở thượng thanh môn, một mạng ở hạ thanh môn, 2 mạng này được phân giới hạn bởi dây thanh.

–Mạng lưới thượng thanh môn bao gồm bạch mạch từ tiền đình thanh quản đổ về thân bạch mạch, chui qua phần bên của màng giáp móng và tận cùng của hạch cảnh trên.

–Mạng lưới hạ thanh môn cũng khá phong phú tuy ít dày đặc hơn phần thượng thanh môn, nó đổ về một thân bạch mạch rồi chia ra 2 nhánh, nhánh trước đi xuyên qua màng nhẫn giáp rồi chảy về các hạch trước và bên khí quản, sau đó đổ về hạch vùng tĩnh mạch cảnh dưới còn nhánh sau thì đi xuyên qua màng nhẫn khí quản và tận cùng ở các hạch hồi qui để đi tới các hạch vùng tĩnh mạch cảnh dưới.

– Còn vùng ranh giới tức dây thanh thì hệ bạch mạch rất bé, nằm rải rác dọc theo dây thanh, sau đó nối với mạng lưới của tiền đình thanh quản hay hạ thanh môn. Vì vậy ung thư vùng thượng thanh môn thường có hạch cổ di căn sớm, còn ung thư vùng hạ thanh môn thì di căn xuất hiện muộn hơn. Các hạch vùng này thường ở sâu, nên khám phát hiện lâm sàng khó hơn.

Di căn xa của ung thư thanh quản ít gặp hơn của ung thư hạ họng, theo nhận xét của nhiều tác giả, thường hay gặp là di căn vào phổi (4%) sau đó là cột sống, xương, gan, dạ dày, thực quản (1,2%). Cho đến nay, vẫn chưa xác định được những yếu tố gì có liên quan giữa u nguyên phát và di căn xa vào phổi, phế quản, vì vậy việc kiểm tra các thương tổn ở phổi trước khi điều trị ung thư thanh quản là hết sức cần thiết.

V. Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán xác định: 

Ung thư thanh quản nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời thì có thể khỏi được với tỉ lệ ngày càng cao. Khác với ung thư thượng thanh môn và ung thư hạ họng, do các triệu chứng ban đầu kín đáo, không rầm rộ.

Nên người bệnh dễ bỏ qua, không đi khám, còn ung thư thanh môn (dây thanh) thường xuất hiện sớm, các triệu chứng khó nói, khàn tiếng, nên người bệnh tự đi khám sớm hơn. Ngoài ra, ung thư thanh môn phát triển chậm hơn các ung thư khác, khám phát hiện dễ dàng, điều trị thường kịp thời, đạt kết quả cao. Đáng tiếc là có một số trường hợp do bản thân bệnh nhân đến khám muộn hoặc do thày thuốc chẩn đoán nhầm và điều trị như một viêm thanh quản mạn tính nên đã kéo dài thời gian, làm ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị sau này.

Vì vậy, trước một người bệnh đã có tuổi, là nam giới, bị khàn tiếng kéo dài 3- 4 tuần, đã dược điều trị kháng sinh, các loại thuốc chống phù nề mà không đỡ thì phải theo dõi, khám tỉ mỉ để loại trừ ung thư thanh quản, nhất là khi người bệnh có dấu hiệu nói khó, có cảm giác dị vật ở họng, nuốt khó và khi nuốt, có phản xạ đau lên tai hoặc có một hạch ở vùng cổ. Khi khám, cần phải gây tê tốt vùng họng thanh quản để người bệnh giảm phản xạ, trường hợp khối u xuất phát từ mép trước thì phải soi trực tiếp để đánh giá đúng thương tổn và làm sinh thiết mới chẩn đoán chính xác được.

Những trường hợp có thương tổn một bên thanh quản, thương tổn còn rất khu trú, di động của dây thanh hơi khác thường thì phải kiểm tra theo dõi, làm các xét nghiệm cần thiết để loại trừ một ung thư.

2. Chẩn đoán phân biệt:

–Viêm thanh quản mạn tính phì đại, với một viêm thanh quản thể dày da (pachidermic) còn khu trú, với một loét do tiếp xúc ở mỏm thanh hoặc một sa niêm mạc thanh thất.

–Trong giai đoạn đầu, về lâm sàng cần phân biệt với một lao thanh quản (thể viêm dây thanh hay thể u lao tuberculome).Thể thâm nhiễm ở mép sau rất giống một thương tổn lao, nhưng thương tổn lao rất ít xuất phát từ vị trí này.

–Với một thương tổn lupus, thường hay gặp ở bờ thanh thiệt và tiền đình thanh quản nhưng có đặc điểm là cùng tồn tại nhiều hình thái trong một thời điểm (vừa có loét, vừa có thâm nhiễm, vừa có xơ sẹo) nên chẩn đoán phân biệt không khó khăn lắm.

–Giang mai thời kỳ thứ 3, giai đoạn gôm chưa loét cũng dễ nhầm với loại ung thư thâm nhiễm  ở vùng thanh thất hay băng thanh thất. Nếu ở giai đoạn đã loét thì cần phân biệt với u tiền đình thanh quản hay một ung thư hạ họng thanh quản. Bờ loét không đều loét hình núi lửa, xung quanh rắn, màu đỏ như màu thịt bò, không đau lắm là đặc điểm của loét giang mai.

– Với các u lành tính, cần phân biệt với một polip, một u nhú vì các u này dễ ung thư hoá, nhất là người có tuổi, nam giới. Vì vậy, ở những trường hợp nay phải khám định kỳ, theo dõi và cần thiết thì phải làm sinh thiết nhiều lần.

–Ở giai đoạn muộn, do các triệu chứng như mất tiếng, khó thở, nuốt khó, hạch cổ bị cố định… đã rõ ràng, nên chẩn đoán không gặp khó khăn lắm, nhất là khi soi thanh quản thì khối u đã khá rõ rệt, to, choán gần hết vùng thanh quản và có trường hợp đã lan ra cả mô lân cận. Ở giai đoạn này thường kèm theo bội nhiễm nên hiện tượng phù nề, viêm màng sụn cũng khá rõ, giúp cho việc xác định bệnh rõ ràng hơn. Nhưng để có một chẩn đoán chính xác thì ngoài khám lâm sàng cần phải làm một số xét nghiệm cần thiết như chẩn đoán huyết thanh để loại trừ một giang mai, chụp phổi và các xét nghiệm về lao để loại trừ một lao thanh quản… ngoài ra, sinh thiết là yếu tố quyết định chẩn đoán đồng thời giúp ta có một phác đồ điều trị và tiên lượng bệnh. Nếu sinh thiết lần đầu âm tính mà còn nghi ngờ thì phải làm lại sâu hơn, trường hợp khó khăn thì phải tiến hành nội soi, thậm chí phải mở sụn giáp. Trong một số trường hợp tuy không nhiều, kết quả vi thể có thể là một thương tổn giang mai, vừa ung thư hoặc vừa lao vừa ung thư. Trường hợp không xác định được là một thương tổn ác tính thì phải điều trị một đợt thuốc chống lao, chống giang mai và phải theo dõi, khám định kì liên tục trong nhiều năm để tránh ” để lọt mắt lưới một” ung thư. Cũng có trường hợp trên một bệnh nhân ung thư thanh quản vừa bị lao phổi nhưng không có tổn thương lao ở thanh quản thì phải có sự phối hợp chặt chẽ trong phác đồ điều trị giữa ung thư và lao.

VI. Phân loại:

Theo phân loại của Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC): căn cứ độ di động của dây thanh, sự xuất hiện hạch cổ, di căn xa để xắp sếp theo hệ thống T.N.M

T (Tumor): khối u.

– Ung thư thượng thanh môn:

• Tis: U tiền xâm lấn.
• T1 : U khu trú ở mặt dưới thanh thiệt, hoặc một bên ở nẹp phễu thanh thiệt, hoặc một bên thanh thất, hoặc một bên băng thanh thất.
• T2 : U ở thanh thiệt đã lan đến thanh thất hoặc băng thanh thất.
• T3 : U như T2 nhưng dẫ lan đến dây thanh.
• T4 : U như T3 nhưng đẫ lan ra xoang lê, mặt sau sụn nhẫn, rãnh lưỡi thanh thiệt và đáy lưỡi

–U ở thanh môn:

• Tis : U tiền xâm lấn.
• T1 : U ở một bên dây thanh, dây thanh còn di động bình thường.
• T2 : U ở cả hai dây thanh, dây thanh di động bình thường hay đã cố định.
• T3 : U đã lan xuống hạ thanh môn hoặc đã lan lên thượng thanh môn.
• T4 : Như T1. T2. T3. nhưng đã phá vỡ sụn giáp lan ra da, xoang lê hoặc sau sụn nhẫn.

–U ở hạ thanh môn :

Tis : U tiền xâm lấn.

• T1: U khu trú ở một bên hạ thanh môn.
• T2 : U đã lan ra cả hai bên của hạ thanh môn.
• T3 : U ở hạ thanh môn đã lan ra dây thanh.
• T4 : Như T1. T2.T3 nhưng đã lan vào khí quản, ra da hoặc vùng sau sụn nhẫn.

N (Node): hạch cổ.

• N0 : Hạch không sờ thấy.
• N1 : Hạch một bên còn di động.
• N1a : Đánh giá hạch chưa có di căn.
• N1b : Đánh giá hạch đã có di căn.
• N2 : Hạch đối diện hoặc hạch hai bên còn di động.
• N2a: Đánh giá hạch chưa có di căn.
• N2b : Đánh giá hạch đã có di căn.
• N3 : Hạch đã cố định.

M Metastasis): di căn xa.

• M0 : Chưa có di căn xa.
• M1 : Đã có di căn xa.

VII. Điều trị:

Phương pháp điều trị có hiệu quả nhất là phối hợp phẫu thuật với tia xạ sau mổ. Từ trước đến nay, có 3 phương pháp chủ yếu: tia xạ đơn thuần, phẫu thuật đơn thuần và phối hợp phẫu thuật với tia xạ. Những trường hợp đến ở giai đoạn sớm, còn khu trú, chưa có hạch cổ di căn thì có thể phẫu thuật hoặc tia xạ đơn thuần.

Chỉ định này còn lệ thuộc vào kinh nghiệm của thày thuốc hoặc từng trường phái vì kết quả cho thấy chọn một trong hai phương pháp trên cũng như cách xử lí trong quá trình điều trị đều không cách biệt nhau quá xa. Nhưng thực tế ở Việt Nam cũng như một số nước khác, phần lớn người bệnh đến khám thường ở giai đoạn đã muộn, nên phải điều trị phối hợp thì mới đạt kết quả tốt. Gần 10 năm lại đây, một số báo cáo có đề cập đến việc sử dụng hoá chất, các loại miễn dịch không đặc hiệu interferon…, nhưng mới là trong quá trình thực nghiệm còn đang được bàn cãi nhiều.

Phương pháp phẫu thuật: về nguyên tắc có hai loại, phẫu thuật bảo tồn hay cắt một phần thanh quản, sau phẫu thuật này, người bệnh có thể phát âm thở theo đường sinh lí tự nhiên, còn phẫu thuật tiệt căn hay cắt bỏ thanh quản toàn phần, sau phẫu thuật này người bệnh phải thở qua lỗ của khí quản trực tiếp khâu nối ra vùng da ở cổ và phát âm không qua đường sinh lí tự nhiên được (giọng nói thực quản, qua một thiết bị hỗ trợ phát âm hay qua một phẫu thuật để phát âm).

Tuỳ theo vị trí, độ lan rộng của u cũng như tình trạng hạch cổ di căn mà chọn lựa phương pháp phẫu thuật.

–Cắt bỏ một phần thanh quản: Nếu u còn khu trú ở bờ tự do thanh thiệt thì cắt bỏ thanh thiệt theo phương pháp Huet. Nếu u còn khu trú ở nửa mặt dưới thanh thiệt và băng thanh thất thì tiến hành cắt bỏ thanh quản ngang trên thanh môn theo phương pháp Anlonso. Nếu u lan ra mặt trên thanh thiệt và đáy lưỡi thì tiến hành phẫu thuật Anlonso cùng với cắt bỏ đáy lưỡi và sau đó phối hợp cắm kim vùng lưỡi còn lại. Nếu ung thư ở một thanh thất Morgagni, nhưng chưa thâm nhiễm vào sụn giáp thì có thể cắt bỏ nửa thanh quản, nhưng nếu như bóc tách màng sụn trong của sụn giáp  khó khăn, có nghĩa là u đã thâm nhiễm vào sụn thì phải cắt bỏ thanh quản toàn phần.

Trường hợp đã có di căn hạch cổ thì tiến hành nạo vét hạch cổ kinh điển hay bảo tồn tuỳ theo từng trường hợp cụ thể cua người bệnh mà quyết định.

–Cắt thanh quản ngang trên thanh môn kiểu Anlonso: Mục đích của loại phẫu thuật này là giữ lại thanh quản từ thanh môn mà xuống, nhưng chỉ định của loại phẫu thuật này phải đánh giá chính xác thương tổn, nghĩa là khối u chỉ khu trú ở thanh thiệt và băng thanh thất, còn sụn phễu vẫn bình thường (dây thanh di động tốt). Vì vậy, ngoài khám lâm sàng ra, còn phải dựa trên phim chụp cắt lớp thanh quản.

– Phẫu thuật cắt dây thanh: chỉ định đối với khối u còn khu trú ở dây thanh chưa lan ra mép trước và mỏm thanh (T1) , phẫu thuật này không phức tạp, có thể gây tê tại chỗ. Sau khi bộc lộ góc trước sụn giáp thì rạch vào đường chính giữa để bộc lộ lòng thanh quản, thẫy rõ dây thanh bị thương tổn, có thể dùng dao thường, kéo cong hoặc dao điện cắt bỏ toàn bộ dây thanh từ mép trước đến mỏm thanh.

Phẫu thuật cắt nửa thanh quản chỉ áp dụng đối với các khối u của dây thanh dẫ lan đến sụn phễu, khớp nhẫn phễu, vùng hạ thanh môn của nửa thanh quản nhưng chưa lan ra mép trước và mép sau. Vì vậy , chỉ định này cũng rất hạn chế, do đó, những năm gần đây, chúng tôi rất ít sử dụng loại phẫu thuật này.

–Cắt bỏ thanh quản toàn phần: Phẫu thuật này được áp dụng nhiều nhất ở Việt Nam do người bệnh đến quá muộn. Chỉ định đối với các khối u  đã lan ra cả hai bên thanh quản. Nguyên lí của loại phẫu thuật này thì giống nhau, chỉ khác nhau một số cải tiến kĩ thuật, thao tác, lệ thuộc vào phạm vi lan rộng của khối u  cũng như sở trường của phẫu thuật viên. Mục đích của loại phẫu thuật này là cắt bỏ toàn bộ thanh quản. Đây là một phẫu thuật làm cho người bệnh và gia đình do dự không muốn vì sau phẫu thuật người bênh  mất khả năng giao tiếp với xã hội. Từ những lí do chính đáng đó, gần 20 năm lại đây nhiieù công trình về phục hồi chức năng phát âm cho những người bị cắt bỏ thanh quản toàn phần dẫ đạt được những kết quả khả quan. Vì vậy, phẫu thuật này đã được triển khai khá rộng rãi do độ an toàn vad kéo dài tuổi thọ cho người bệnh là mĩ mãn. Thông thường khi cắt bỏ thanh quản toàn phần có thể tiến hành theo nhiều cách; cắt từ dưới lên trên, từ trên xuống dưới, từ phải sang trái và ngược lại là tuỳ thuộc vào vị trí của khối u , trên nguyên tắc là: thì cắt bỏ toàn phần ung thư phải là thì cuối cùng, ngoài ra tuỳ theo độ lan rộng của khối u mà quyết định việc giữ lại một phần hay toàn bộ sụn nhẫn vì giữ được sụn nhẫn thì tránh được di chứng hẹp lỗ thở khí quản để người bệnh có thể bỏ được óng thở dễ dàng.

Phương pháp điều trị bằng tia xạ: Cho đến nay, việc sử dụng các nguồn tia xạ để điều trị các khối u ác tính là một trong những biện pháp quan trọng và cơ bản, nhất là các u thuộc phạm vi vùng đầu cổ. Điều trị bằng tia xạ có nhiều phương pháp khác nhau, nhưng có những biện pháp chủ yếu sau:

–Điều trị tia xạ đơn thuần.

–Điều trị tia xạ phối hợp với phẫu thuật, có thể trước hoặc sau phẫu thuật hoặc phối hợp xen kẽ, tia xạ- phẫu thuật- tia xạ (Sand-wich).

Áp dụng loại phương pháp nào là lệ thuộc với nhiều yếu tố như: thương tổn tại chỗ của khối u, giai đoạn bệnh, tính chất về mô học của u, thể trạng toàn thân của người bệnh, ngoài ra kinh nghiệm và sở trường của thày thuốc. Trong những trường hợp khối u còn khu trú, về mô học là loại nhạy cảm với tia xạ thì đa số chủ trương điều trị phóng xạ đơn thuần, trong thời gian theo dõi nếu có hiện tượng tái phát thì có thể bổ xung bằng phẫu thuật (chirugie de rattrapage). Khuynh hướng hiện nay của nhiều trường phái là sử dụng phẫu thuật trước, sau đó phối hợp tia xạ sau mổ vùng u và hạch cổ. Mục đích dùng tia xạ trước mổ là làm khối u và hạch thu nhỏ lại hoặc ức chế sự phát triển của u và hạch để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Nhưng phương pháp này cũng gây khó khăn cho phẫu thuật như mô được chiếu tia thường dễ gây chảy máu, nhất là các mạch máu lớn đã bị thâm nhiễm rất dễ bị thương tổn lúc bóc tách, khó phân biệt được mô u và mô lành, vùng da bị chiếu tia dễ bị viêm nhiễm sau mổ. Vì vậy, những năm gần đây, chỉ định của phương pháp này ít được sử dụng.

Tia xạ sau mổ nhằm mục đích tiêu diệt các tế bào ung thư nghi ngờ còn sót lại sau mổ u và hạch hoặc thương tổn ung thư chưa phát hiện được. Chiếu tia sau mổ nhằm vào vị trí của khối u đã được cắt bỏ và các dãy hạch đã được nạo vét (bao gồm cả những dãy hạch trên lâm sàng chưa sờ thấy). Hiện nay, hay dùng nguồn tia phóng xạ CO60 và bổ xung électron nhưng ở Việt Nam, chủ yếu là CO60 theo phương pháp tia xuyên qua da (transcutané), thường dùng phương pháp tia rải đều mỗi ngày 1 lần 200r (2Gy) tuỳ thuộc vào thể tích, tính chất, độ lan rộng của u và hạch mà tổng liều lượng tia xạ cho u và hạch bình quân từ 55-70 Gy trong 5-7 tuần (mỗi tuần từ 10-12 Gy). Nếu sau liều lượng này mà u hoặc hạch chưa tiêu tan hết thì có thể tăng thêm liều tia tập trung vào phần thương tổn còn lại. Nếu có điều kiện thì dùng Electron, nếu không dùng CO60, tuỳ theo thể tích và vị trí u còn lại có thể bổ xung liều tia từ 10-15 Gy. Đối với mô hạch còn lại, một số tác giả chủ trương phẫu thuật nếu điều kiện cho phép hoặc cắm kim Ir192 tại chỗ cũng mang lại kết quả khả quan.

Các phương pháp điều trị ung thư thanh quản khác: Ngoài hai phương pháp cơ bản và hiệu quả nhất trong điều trị ung thư thanh quản đã nêu ở trên thì gần 10 năm lại đây, một số tác giả, chủ yếu là các nước Tây Âu, Hoa  Kỳ dẫ phối hợp điều trị hoá chất nhưng kết quả còn đang bàn cãi. Riêng đối với một số trường hợp không nhiều lắm, về vi thể là loại ung thư biểu mô kém biệt hoá thì tác dụng của hoá chất đem lại hiệu quả rõ rệt. Cho đến nay, nhiều người vẫn nhất trí rằng hoá chất trong điều trị ung thư thanh quản chỉ mang tính chất hỗ trợ, còn quyết định vẫn là phối hợp phẫu thuật với tia xạ sau mổ. Một hiện thực cụ thể mà mọi người công nhận là: trong trường hợp khối u còn khu trú (T­1) thì người thày thuốc có thể chỉ định hoặc phẫu thuật đơn thuần, hoặc tia xạ đơn thuần, chứ không thể dùng hoá chất đơn thuần được.

Kết quả điều trị ung thư thanh quản ở Việt Nam: Cũng như nhận xét của nhiều tác giả trên thế giới đều nhận xét rằng ung thư thanh quản là loại ung thư  điều trị đạt kết quả cao nhất. Riêng trường hợp ung thư dây thanh, nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời, có thể chữa khỏi hoàn toàn, đạt tỉ lệ 80%. Vì vậy, một số tác giả còn gọi ung thư dây thanh là loại ” ung thư lành tính” nhằm mục đích nhấn mạnh kết quả điều trị mỹ mãn của loại ung thư này. Mặt khác cũng để nhắc nhở những người thày thuốc nói chung, nhất là thày thuốc Tai Mũi Họng nói riêng phải có tinh thần trách nhiệm cao, khám và theo dõi tỉ mỉ những trường hợp nghi ngờ, nếu bỏ sót, để lọt lưới một ung thư thanh quản, đặc biệt ung thư dây thanh thì phải xem như một sai sót điều trị vì loại ung thư này xuất hiện triệu chứng lâm sàng khá sớm, việc khám phát hiện cũng dễ dàng, thuận lợi, không đòi hỏi nhiều các trang thiết bị  kĩ thuật phức tạp, đắt tiền.

Đối với các thể ung thư thanh quản khác còn khu trú trong lòng thanh quản chưa lan ra vùng hạ họng thì kết quả điều trị ngày càng đạt tỉ lệ cao, theo nhận xét của chúng tôi (từ 1950-1980 Tỉ lệ kéo dài tuổi thọ quá 5 năm đạt trên 45%).

VIII. Phòng bệnh: 

Nhiều báo cáo ở các hội nghi quốc tế đều cho rằng hút thuốc lá là một trong các yếu tố có liên quan đến ung thư phổi cũng như ung thư thanh quản.

Vì vậy cần phải tuyên truyền rộng rãi trong nhân dân và thông qua các biện pháp của nhà nước để ngăn cấm tình trạng hút, nghiện thuốc lá.

Mặt khác, cần thông qua các cơ quan thông tin đại chúng để phổ biến các kiến thức cơ bản về loại ung thư này để người bệnh đến khám được càng sớm thì hiệu quả càng cao. Đối với người thày thuốc chuyên khoa, phải tránh chẩn đoán nhầm trong ung thư thanh quản.

Nguồn: Bệnh viện 103