Tràn khí màng khối(Pneumothorax) - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

21:32 +07 Thứ sáu, 11/06/2021

1. Đại cương

1.1. Lịch sử và dịch tễ

Tràn khí màng phổi được Laennec mô tả từ năm 1819 và đến 1888 thì Galliard mô tả rõ ràng hơn. Năm 1937 Sattler soi lồng ngực thấy bóng khí thũng bị vỡ gây tràn khí màng phổi và sau đó người ta thấy các bóng khí, kén khí phổi vỡ vào màng phổi.

Tràn khí màng phổi tự phát thường gặp ở người trẻ từ 20-30 tuổi, tỷ lệ nam 4/1 so với nữ. Theo Salmeron (1995) thì tỷ lệ hàng năm của tràn khí màng phổi là 9/100.000 dân, tái phát > 28% .

– Khoảng 20% tràn khí màng phổi là biến chứng của các bệnh nhiễm trùng phổi .

– Khoảng 40% tràn khí màng phổi do lao và 40% không rõ nguyên nhân.

– 25% tràn khí màng phổi tái phát sau 2 năm, 50% tái phát sau 6 năm. Thường tràn khí màng phổi gặp trong cơn hen nặng .

1.2. Định nghĩa

Tràn khí màng phổi là tình trạng khí lọt vào giữa hai lá màng phổi làm xẹp phổi, có tràn khí màng phổi hoàn toàn và không hoàn toàn .

– Bình thường khoang màng phổi không có khí, tràn khí màng phổi là xuất hiện khí trong khoang màng phổi .

– Khí có thể vào trong khoang màng phổi từ 1 trong 3 con đường sau:

Không khí đi vào qua đường thở, phế nang vào màng phổi do rách màng phổi tạng.
Qua thành ngực, cơ hoành, trung thất hoặc thực quản (trong vết thương thấu ngực) .
Do các vi sinh vật trong khoang màng phổi sinh khí .

– Bình thường áp lực màng phổi âm tính từ -3 đến -5cm H2O. Do tràn khí màng phổi gây tăng áp lực màng phổi làm cho phổi bị xẹp xuống, phổi xẹp là khả năng co đàn hồi của nhu mô phổi.

1.3. Cơ chế bệnh sinh

Bình thường áp lực trong khoang màng phổi là âm (-3 đến -5 cm H20) khi không khí lọt vào màng phổi thì sẽ làm nhu mô phổi co lại, lồng ngực dãn ra nên dung tích sống, dung tích toàn phần và dung tích cặn giảm…

– Mức độ rối loạn chức năng hô hấp do tràn khí màng phổi phụ thuộc vào mức độ tràn khí (xẹp phổi) và chức năng của phổi trước khi bị tràn khí. Có thể có tràn máu màng phổi sau tràn khí do thương tổn dây chằng giữa 2 màng phổi.
– Thông thường thì không khí lọt vào màng phổi khi thở vào và thoát ra khi thở ra, nếu thở ra mà khí không thoát ra được là tràn khí có van do đó gây nên khó thở tăng dần và đưa đến suy hô hấp trầm trọng, đẩy lệch trung thất.
– Tràn khí màng phổi có thể gây nên do vết thương xuyên thành ngực hay qua lá tạng do thủng, vỡ phế nang, vỡ bóng khí, vỡ áp xe phổi…

– Nếu lỗ dò của màng phổi được bít lại thì tràn khí sẽ tiêu dần .

– Nếu tràn khí màng phổi xảy ra trên một dày dính màng phổi thì sẽ gây tràn khí màng phổi không hoàn toàn .

1.4. Phân loại

1.4.1. Phân loại theo nguyên nhân

- Tràn khí màng phổi tự phát: là tràn khí màng phổi không phải do chấn thương, hoặc vết thương ngực gây ra .

– Tràn khí màng phổi tự phát được chia làm 2 nhóm:

+ Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: tràn khí màng phổi xuất hiện ở những người trước đó khoẻ mạnh, hay gặp ở nam giới, trẻ tuổi ( tỷ lệ nam/nữ = 3/1 ), thường do vỡ các bóng khí ở đỉnh phổi. Cơ chế hình thành các bóng khí còn chưa rõ: có thể do bẩm sinh hoặc do viêm tiểu phế quản tận. thường gặp ở người cao, gầy vì ở cơ địa này áp lực đỉnh phổi thấp hơn dễ gây vỡ các bóng khí. Khoảng 30% số trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bị tái phát .

+ Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: tràn khí màng phổi xuất hiện ở những người bị bệnh phổi trước đó, có biến chứng tràn khí màng phổi, tiên lượng xấu hơn. Thường gặp ở người trên 30 tuổi. Rất nhiều bệnh phổi có thể gây biến chứng tràn khí màng phổi như:

Do nhiễm khuẩn: do lao phổi có hang hoặc không hang, do viêm phổi tụ cầu vàng, một số vi khuẩn gram (-) .
Do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: vỡ các bóng khí thũng dưới màng phổi.
Hen phế quản: thường là trong cơn hen, có thể kèm theo tràn khí trung thất.
Các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn phế quản: trong ung thư khí phế quản, ngoài ra có thể gặp do một số bệnh: xơ hoá kén, xơ phổi kẽ lan toả , bệnh bụi phổi , Sarcoidosis, AIDS .

+ Tràn khí màng phổi do chấn thương: có thể do chấn thương, vết thương, hoặc do các thủ thuật: chọc và sinh thiết phổi-màng phổi, hồi sức tim phổi, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn .

1.4.2. Dựa vào đo áp lực khoang màng phổi

Bằng máy đo áp lực (máy Kuss hoặc bơm tiêm) chia tràn khí màng phổi ra làm 3 thể:

– Tràn khí màng phổi kín: chỗ rách của màng phổi đã được bịt lại, đo áp lực khoang màng phổi âm tính, tiên lượng tốt . Nếu tràn khí màng phổi ít (dưới 10% một bên phổi) khí có thể tự hấp thu .

– Tràn khí màng phổi hở: chỗ rách của màng phổi vẫn tồn tại, áp lực khoang màng phổi = 0 (tương đương áp lực khí quyển) .

– Tràn khí màng phổi van: chỗ rách vẫn tồn tại, tạo van 1 chiều, đo áp lực khoang màng phổi dương tính. Ngực bên tràn khí căng phồng, đẩy trung thất sang bên đồi diện, dễ suy hô hấp cấp và truỵ tim mạch , cần phải cấp cứu khẩn cấp .

2. Lâm sàng

2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân

Khởi phát đột ngột, đau ngực dữ dội (đau chói hoặc đau như xé ngực). Khó thở cảm giác ngột ngạt, triệu chứng khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn khí và bệnh phổi có trước đó. Có thể ho khan .

Toàn thân có thể bình thường hoặc sốt. Nếu tràn khí màng phổi mức độ nhiều (tràn khí van) khó thở nặng, có biểu hiện suy hô hấp cấp: tím tái, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt (tình trạng sốc) .

2.2. Triệu chứng thực thể

Khám thấy lồng ngực bên tràn khí giãn và giảm cử động thở, tam chứng Gaillard: gõ vang trống, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm hoặc mất. Có thể khám thấy hội chứng bình kim khí: tiếng thổi bình và lanh tanh kim khí .

Nếu tràn khí ít, triệu chứng thực thể nghèo nàn, thường khám thấy rì rào phế nang giảm .

Có thể thấy tràn khí-tràn máu phối hợp: do biến chứng chảy máu khoang màng phổi thường chỉ 200-300ml máu, nếu nhiều máu cần nghĩ đến đứt dây chằng đỉnh phổi .

3. Cận lâm sàng

3.1. Xquang

Hình ảnh tăng sáng không có vân của phổi, thấy phổi bị ép lại, nhìn thấy đường viền màng phổi tạng rõ nét, có khi thu nhỏ thành một cục giống u ở vùng rốn phổi, gian sườn giãn, đẩy tim và trung thất, vòm hoành hạ thấp .

Nếu tràn khí màng phổi ít chỉ định chụp tư thế thở ra cố sẽ phát hiện rõ hình ảnh tràn khí màng phổi .

Cần phân biệt tràn khí màng phổi với bóng khí phế thũng lớn trên Xquang vì nếu ta dẫn lưu nhầm bóng khí phế thũng sẽ gây dò phế quản-màng phổi.

Trên phim Xquang, tràn khí màng phổi thì bờ màng phổi tạng lồi về thành ngực, ngược lại thành bóng khí phế thũng thì lõm. Có thể dựa vào dấu hiệu Bernou (ở phần trước) để phân biệt .

3.2. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao phát hiện bóng khí dưới màng phổi ở đỉnh phổi .

3.3. Soi màng phổi

Khi có chỉ định dẫn lưu màng phôỉ, cần soi màng phổi xác định chính xác nguyên nhân tràn khí và qua ống soi có thể điều trị điện đông hoặc chỉ định phẫu thuật .

4. Chẩn đoán

4.1. Chẩn đoán xác định

Thường không khó với trường hợp tràn khí màng phổi toàn bộ với triệu chứng cơ năng rầm rộ như cơn đau xé ngực đột ngột như dao đâm, kèm biểu hiện suy hô hấp cấp (khó thở nhanh, nông, tím, vã mồ hôi…) hay kèm choáng (mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, biểu hiên của suy tim phải cấp, tay chân lạnh…) và tam chứng Galliard .

Chẩn đoán chính là dựa vào Xquang phổi. Với các thể khu trú, im lặng thì phải kết hợp với tiền sử, bệnh lý hô hấp, yếu tố quan trọng là Xquang .

4.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Thường rất khó vì khoảng 50% trường hợp tràn khí màng phổi là không rõ nguyên nhân. Phải dựa vào tiền sử, bệnh sử và triệu chứng lâm sàng cùng với các xét nghiệm khác để xác định bệnh chính gây tràn khí màng phổi.
Đa số các tràn khí màng phổi là tự phát và có yếu tố làm dễ như gắng sức, ho mạnh, cơn hen phế quản nặng, tress…

– Phải lưu ý các thủ thuật thăm dò lồng ngực như đặt nội khí quản, soi phế quản, đo tĩnh mạch dưới đòn, sinh thiết phổi, màng phổi xuyên thành, chọc dịch màng phổi, dẫn lưu màng phổi… một số trường hợp chọc dò, sinh thiết gan, châm cứu và một số các thủ thuật khác .

– Chấn thương lồng ngực: thường gặp là gãy xương sườn .

4.3. Chẩn đoán phân biệt

– Bóng khí thũng : thường cả 2 phổi, không có triệu chứng cơ năng cấp tính, rì rào phế nang giảm toàn bộ 2 bên, có thể có biểu hiện suy hô hấp mạn, xác định chẩn đoán bằng Xquang .

– Kén phổi: Hình ảnh Xquang và cần thiết thì chụp cắt lớp vi tính .
– Hang phổi: Căn cứ vào tiền sử, bệnh sử và hình ảnh Xquang .

5. Điều trị

5.1. Điều trị tràn khí

Mục đích là làm cho nhu mô phổi giãn ra, tránh suy hô hấp cấp vì xẹp phổi. Phương pháp chủ yếu là hút khí màng phổi bằng bơm tiêm, vị trí thường chọn là gian sườn II trên đường giữa đòn. Tùy theo loại tràn khí mà có chỉ định khác nhau.
– Tràn khí màng phổi kín: thông thường thì khí tự hấp thụ trở lại sau một thời gian, nếu 3-4 ngày sau mà lượng không giảm khí thì có thể dùng bơm tiêm lớn và kim để hút, không nên hút sớm, và chỉ hút từ từ, lượng ít để tránh gây shock do thay đổi vị trí các tạng hoặc giảm áp đột ngột .

– Tràn khí màng phổi mở: phải dẫn lưu màng phổi bằng catheter với áp lực âm, đưa vào liên sườn II đường giữa đòn hay liên sườn 4-5 ở đường nách trước, đưa ống thông về phía đỉnh phổi, hoặc dùng máy hút (-20 đến 40 cm H20). Sau 3-5 ngày thì kẹp ống thông lại: 24-48 giờ để xem tràn khí có trở lại hay không, theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp và kiểm tra bằng Xquang để đánh giá .

– Tràn khí màng phổi có van: đây là một cấp cứu nội khoa nên phải tiến hành nhanh.

Nếu không có điều kiện thì dùng kim lớn chọc vào màng phổi ở vị trí đã nêu nối với dây truyền huyết thanh đưa vào một bình chứa NaCl 0,9%, nhưng đặt thấp hơn giường 10-15 cm .
Nếu được dùng kim loại 14-16 Giờ để chọc hút qua máy liên tục, áp lực hút -15 cmH2O .

5.2. Điều trị triệu chứng

– Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp, cho nằm tư thế fowler nếu có suy hô hấp cấp .

– Tránh lo âu, xúc động: Phải được yên tĩnh, có thể dùng thêm thuốc an thần như Seduxen hay Diazépam, Valium 5 mg x 1-2 viên/ngày nhưng phải lưu ý bệnh nhân có suy hô hấp mạn .

– Không làm việc gắng sức sau cơn cấp .

– Ăn nhẹ dễ tiêu, ngưng hút thuốc .

– Giảm đau: nếu đau nhiều có thể dùng Paracetamol hay Acetamynophen 500 mg x 3-4 viên/ngày .

– Giảm ho: vì ho có thể làm đau ngực tăng lên hay làm khó thở: dùng loại ức chế ho như: Paxeladin 3 viên/ngày (không ức chế trung tâm hô hấp) .

– Thở oxy qua sond mũi liều trung bình 2-3 lít/phút nếu có suy hô hấp nhưng phải lưu ý loại tràn khí có van hay không có van .

– Kháng sinh: thường tràn khí màng phổi sẽ bị bội nhiễm do vi khuẩn từ không khí hay từ phế quản phổi vào màng phổi. Nên dùng kháng sinh đường toàn thân và loại có phổ khuẩn rộng như Cefalosporin III: 3-4 g/24 giờ tiêm bắp hay tĩnh mạch .
– Chống sốc và truỵ tim mạch, nâng huyết áp, trợ tim .