Tiếp cận bệnh nhân nhiễm độc giáp do Amiodarone - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

1. Trường hợp lâm sàng

• Một bệnh nhân nam 66 tuổi, có tiền căn điều trị rung nhĩ 2 năm, được chuyến đến khám vì nhiễm độc giáp. 6 tháng sau cùng đã duy trì được nhịp xoang bằng amiodarone 200mg/ngày kèm chống kết tập tiểu cầu.
• Tiền căn gia đình và bản thân chưa từng điều trị bệnh lý tuyến giáp trước đó. T
• Khám lâm sàng rung nhĩ đáp ứng thất nhanh 120l/p, huyết áp 145/55mmHg. Tuyến giáp lớn, chắc, sờ không thấy nhân, không âm thổi. Khám mắt không lồi, cơ vận nhãn hoàn toàn bình thường.
• FT4 65 pg/ml (84 pmol/l; bình thường 7.5–15.5 pg/ml); FT3 9.8 pg/ml (15.2 pmol/l; bình thường 3.5–5.7 pg/ml); TSH < 0.01 mU/L (bình thường 0.4–3.5 mU/L). TgAb (antithyroglobulin), anti TPO, và TR-Ab (anti-TSH receptor antibodies) đều âm tính. Tốc độ lắng máu, CRP, và dòng hồng cầu trong giới hạn bình thường. Iode niệu tăng đáng kể 9100 µg/24giờ;  (bình thường 100–300 µg/24giờ). Không ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc cản quang có iode trong thời gian gần đây.
• Siêu âm tuyến giáp phát hiện thể tích tuyến giáp 18ml, lan tỏa không nhân, cấu trúc echo kém âm nhẹ, siêu âm Doppler ghi nhận tuyến giáp hoàn toàn không tăng sinh mạch máu (CFDS bằng 0) và PSV đo được ở động mạch giáp dưới là bình thường (3 cm/giây, bình thường 2–7 cm/giây); độ tập trung Iode đồng vị phóng xạ là 0.7% sau 3 giờ và 0.9% sau 24 giờ.

2. Bối cảnh

• Amiodarone là một thuốc chống loạn nhịp benzofuranic giàu iode, gây rối loạn chức năng tuyến giáp trong 15-20% trường hợp. Suy giáp do Amiodarone được báo cáo xảy ra ở những địa phương đủ iode(1), ngược lại cường giáp do amiodarone thường xảy ra ở những vùng thiếu iode(2, 3, 4, 5), và tỉ lệ nam nhiều hơn nữ.
• AIT có thể gặp ở giai đoạn mới điều trị với amiodarone hoặc thậm chí vài tháng sau khi ngưng thuốc(1). Do chuyển hóa của thuốc (chủ yếu là desethylamiodarone) có thời gian bán hủy quá dài (100 ngày) và khả năng dự trữ ở mô, đặc biệt là mô mỡ, nên thời gian đào thải thuốc rất chậm. (9, 10). Tính chất khởi phát của AIT là đột ngột và rầm rộ.

3. Chẩn đoán và đánh giá

• Bệnh nhân trên có triệu chứng lâm sàng nhiễm độc giáp nhẹ và chứng cứ của tình trạng quá tải iode trên cơ địa có tiền căn sử dụng amiodarone và không có bệnh lý tuyến giáp từ trước. Hình ảnh lâm sàng chính của bệnh nhân là tình trạng rối loạn nhịp trở nên nặng (rung nhĩ tái phát) gây hồi hộp. AIT thường có biểu hiện cường giáp nặng nề trên những bệnh nhân trẻ hơn (11, 12).
• Siêu âm tuyến giáp rất hữu ích trong tiếp cận phân biệt cơ chế gây AIT, vì giúp đánh giá tuyến giáp lan tỏa hay có nhân, ngoài ra đo CFDS rất hữu hiệu giúp đánh giá tình trạng tăng sinh mạch máu.
• Đo độ tập trung I 131 là một phương tiện hữu ích khác giúp phận biệt giữa 2 típ. Trong AIT típ 2 độ tập trung I 131 rất thấp < 3%, trong khi đó độ tập trung I 131 ở típ 1 chỉ giảm nhẹ, hoặc bình thường hoặc thậm chí hơi tăng(8, 15). Ở thể hỗn hợp thường khó chẩn đoán hơn. Nếu đứng trước một trường hợp bướu giáp lan tỏa hoặc nhân giáp giảm độ tập trung I 131 cũng không giúp phân biệt được AIT do phá hủy mô giáp hay do hỗn hợp.
• Dựa vào một nghiên cứu gần đây(17) xạ hình tuyến giáp bằng Tc99m cũng được khuyến khích làm phương tiện chẩn đoán. Nghiên cứu 20 bệnh nhân AIT, ghi nhận mô giáp tăng bắt xạ lan tỏa, tăng chức năng trong tất cả các trường hợp AIT típ 1, trong khi đó mô giáp bắt xạ không đáng kể hoặc gợi ý một tình trạng phá hủy trong AIT típ 2. Có dấu hiệu tăng khả năng bắt xạ và đào thải nhanh trong thể hỗn hợp, tuy nhiên cần nhiều bẳng chứng hơn để khẳng định kết quả này.
• Các marker sinh hóa như IL-6 (thường tăng trong AIT típ 2) hoặc CRP có vai trò không đáng kể trong chẩn đoán phân biệt giữa các típ AIT. Kháng thể kháng thụ thể TSH (TR-Ab) thường cũng chỉ dương tính trên bệnh nhân Graves tiềm ẩn (1).

4. Tiếp cận điều trị

• Nhiễm độc giáp do amiodarone (AIT) thường xảy ra trên những bệnh nhân có sẵn bệnh lý tim mạch do đó  bệnh thường nguy hiểm nếu không được điều trị kịp thời. Vì vậy AIT thường làm tăng tỉ lệ tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân già có suy giảm chức năng thất trái(20). Mục tiêu điều trị nhiễm độc giáp do amiodarone nhằm đưa bệnh nhân về bình giáp càng nhanh càng tốt. Hay nói cách khác, những trường hợp mơ hồ chẩn đoán thường gây trở ngại trong việc tiếp cận điều trị.
• Nếu thầy thuốc không thể nhanh chóng xác định cơ chế AIT, việc điều trị đồng thời cho cả típ 1 và típ 2 là cần thiết. Tuy nhiên cần cẩn trọng theo dõi các tác dụng phụ do điều trị phối hợp gây nên.
• Điều trị AIT típ 1 tốt nhất dùng kháng giáp tổng hợp, tuy nhiên do tình trạng quá tải iode làm kém đáp ứng với thuốc nên phải dùng liều cao hơn mới đưa nhanh về bình giáp, đồng thời phải dùng kéo dài hơn. Cụ thể Methimazole (thyrozol) 40-60mg/ngày. Liều này được cho là không hợp lý cho những bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh lý tim mạch kèm.
• Do đó, Perchlorate (KCLO4) được dùng kèm với mục tiêu làm tăng tính nhạy cảm của tuyến giáp và tăng khả năng đáp ứng với methimazole. Perchlorate dùng ≤1g/ngày trong 2 đến 6 tuần, có tác dụng làm giảm hấp thu iode vào tuyến giáp(1, 21). Việc kết hợp perchlorate và methimazole phổ biến ở các nước Châu Âu, ở Bắc Mỹ có xu hướng dùng methimazole liều cao kéo dài (5).
• Cắt tuyến giáp toàn phần không phải là chọn lựa đầu tiên trong điều trị AIT do có bệnh lý tim mạch nền, nhưng có thể áp dụng trong những trưuờng hợp đề kháng với điều trị nội khoa (29, 33, 34).
• Để kiểm soát nhiễm độc giáp trứơc phẫu thuật, có thể dùng iopanoic acid 1g/ngày trong 1-3 tuần (kèm với thuốc kháng giáp). Thuốc này giúp giảm nhanh nồng độ T3, trong khi đó nồng độ FT4  không thay đổi. Nguy cơ phẫu thuật sẽ đượcgiảm thiểu hơn nữa nếu chọn phẫu thuật xâm nhập tối thiểu và gây tê tại chỗ (35).
• Nên duy trì tiếp Iopanoic acid 7-10 ngày sau phẫu thuật nhằm tránh xung T3 tăng lên sau khi ngưng thuốc đột ngột. Hiện tại thuốc này không còn được lưu hành trên thị trường, các chuyên gia đã tích cực trưng ra bằng chứng nhằm khuyến cáo nhà sản xuất cung cấp lại thuốc dành cho những trường hợp AIT nặng, thất bại nội khoa, cần phẫu thuật.

Nguồn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn