Thuốc mê tĩnh mạch - bệnh viện 103

1.Dược lý học

Thuốc mê tĩnh mạch thường được dùng để khởi mê, duy trì mê và an thần trong gây tê tại chỗ và gây tê vùng. Thời gian khởi phát và kết thúc nhanh của các thuốc này do bởi dịch chuyển vật lý vào và ra khỏi não. Sau khi tiêm một liều bolus, các thuốc tan trong mỡ như propofol, thiopental, etomidat phân bố nhanh vào các mô được tưới máu nhiều như não, tim gây khởi phát tác dụng rất nhanh.

Nồng độ huyết tương giảm nhanh vì thuốc tiếp tục được phân bố vào cơ và mô mỡ. Khi nồng độ huyết tương giảm đến mức đủ để các thuốc này tái phân bố nhanh ra khỏi não và tác dụng của thuốc chấm dứt. Phần thuốc còn hoạt tính vẫn ở trong cơ thể vì sự thanh lọc vẫn cần thiết để xảy ra, điển hình bởi chuyển hóa ở gan và đào thải ở thận.

Nửa thời gian bán thải được định nghĩa là thời gian cần để nồng độ thuốc trong huyết tương giảm xuống 50% trong giai đoạn thanh lọc cuối cùng. Nửa thời gian nhạy cảm bối cảnh (context-sensitive half-time) (CSHT) được định nghĩa là thời gian để giảm 50% nồng độ thuốc khoang trung tâm sau khi truyền trong một khoảng thời gian lý thuyết

2. Một số thuốc thường dùng

2.1. Propofol: 

Được dùng để khởi mê hoặc duy trì mê và an thần thức tỉnh (conscious sedation). Nó được bào chế dạng nhũ tương dầu tan trong nước đẳng trương 1% chứa đựng lecithin của trứng, glycerol và dầu đậu tương. Sự phát triển của vi khuẩn bị ức chế bởi ethylenediaminetetraacetic acid hoặc sulfite tuỳ thuộc vào nhà sản xuất.

2.1.1. Phương thức tác động: tăng hoạt động tại synap ức chế GABA. Việc ức chế các thụ thể glutamate có lẽ cũng đóng vai trò.

2.1.2. Dược động học:

• Chuyển hóa ở gan (và một số ngoài gan) thành chất chuyển hóa bất hoạt.
• CSHT của propofol là 15 phút sau truyền hai giờ.

2.1.3. Dược lực học

2.1.3.1. Hệ thần kinh trung ương (CNS)

• Liều khởi mê gây mất ý thức nhanh (30-45 giây), theo sau bởi tái thức tỉnh nhanh do bởi tái phân bố. Các liều thấp gây an thần.
• Thuốc giảm đau yếu có tác dụng với nồng độ gây ngủ. EC50 huyết tương (nồng độ để tác dụng xảy ra ở 50% cá thể) là 3,3mcg/mL để mất ý thức và >12mcg/mL để ức chế vận động.
• Tăng ngưỡng co giật hơn methohexital. Giảm áp lực nội sọ (ICP) nhưng cũng giảm áp lực tưới máu não. Các liều cao gây điện não đường đẳng điện.

2.1.3.2. Hệ tim mạch:

• Giảm tiền gánh và hậu gánh và ức chế co bóp cơ tim lệ thuộc liều dẫn đến giảm huyết áp động mạch và cung lượng tim.
• Nhịp tim bị ảnh hưởng tối thiểu, phản xạ thụ thể áp lực giảm

2.1.3.3. Hệ hô hấp:

• Gây giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông lệ thuộc liều
• Đáp ứng thông khí với ưu thán giảm sút.

2.1.4. Liều lượng và sử dụng

• Khởi mê 2-2,5mg/kg; duy trì mê 100-150mcg/kg/phút; an thần 25-75mcg/kg/phút
• Giảm liều ở người cao tuổi hoặc bệnh nhân không ổn định huyết động hoặc nếu sử dụng với thuốc mê khác
• Có thể pha loãng nếu cần chỉ trong dung dịch dextrose 5% với nồng độ tối thiểu 0,2%.
• Nhũ tương propofol hỗ trợ tăng trưởng vi khuẩn, chuẩn bị thuốc trong điều kiện vô khuẩn, dán nhãn thời gian và vứt bỏ propofol đã mở không dùng sau 6 giờ để ngăn ngừa ô nhiễm vi khuẩn vô ý.

2.1.5. Các tác dụng khác

2.1.5.1. Kích thích tĩnh mạch:

• Có thể gây đau trong khi tiêm tĩnh mạch khoảng 50%-75% bệnh nhân
• Có thể giảm đau bằng tiêm tĩnh mạch lớn hoặc tiêm tĩnh mạch lidocain 0,5mg/kg 1-2 phút trước khi propofol với một garo đầu trung tâm ở vị trí tiêm tĩnh mạch

2.1.5.2. Buồn nôn và nôn sau mổ:

Thường xảy ra ít hơn sau khi gây mê dựa vào propofol khi so với các kỹ thuật khác, và các liều dưới gây ngủ có tác dụng chống nôn.

2.1.5.3. Rối loạn mỡ máu:

Propofol là một nhũ tương mỡ và nên sử dụng thận trọng với bệnh nhân rối loạn chuyển hóa mỡ như tăng mỡ máu, viêm tụy.

2.1.5.4. Giật rung cơ:

Có thể xảy ra sau liều khởi mê propofol mà không sử dụng đồng thời thuốc giãn cơ.

2.1.5.5. Hội chứng truyền propofol:

Hiếm gặp và thường tử vong xảy ra ở bệnh nhân nặng (thường là trẻ em) truyền kéo dài liều cao propofol. Nét đặc trưng bao gồm globin cơ niệu kịch phát, toan chuyển hóa, suy tim và suy thận.

2.2. Barbiturate: 

Bao gồm thiopental và methohexital. Các thuốc này, giống như propofol, gây mất ý thức nhanh (30-45 giây), theo sau bởi tái thức tỉnh nhanh do bởi tái phân bố. Barbiturate có tính kiềm (pH>10) và thường được pha chế thành dung dịch (1% tới 2,5%) để tiêm tĩnh mạch.

2.2.1. Phương thức tác động:

Barbiturate chiếm các thụ thể gần kề các thụ thể GABA trong hệ thần kinh trung ương và tăng trương lực ức chế của GABA.

2.2.2. Dược động học:

• Chuyển hóa ở gan. Methohexital (nửa đời sống – 4 tiếng) có mức thanh lọc cao hơn so với thiopental (nửa đời sống – 12 tiếng). Thiopental được chuyển hóa thành thành pentobarbital, chất chuyển hóa hoạt tính với nửa đời sống dài hơn.
• Sử dụng nhiều liều hoặc truyền tĩnh mạch kéo dài có thể gây ra an thần hoặc mất ý thức kéo dài. CSHT của thiopental là dài, thậm chí sau khi truyền tĩnh mạch thời gian ngắn.

2.2.3. Dược lực học:

2.2.3.1. Hệ thần kinh trung ương:

• Gây mất ý thức (EC50 thiopental là 15,6mcg/mL) và ức chế đáp ứng với đau ở nồng độ cao hơn. Thiopental có thể gây tăng cảm giác đau ở nồng độ dưới mức gây ngủ.
• Gây co mạch não và giảm chuyển hóa não lệ thuộc liều gây giảm dòng máu não và áp lực nội sọ.
• Với liều cao hơn, thiopental sẽ gây điện não là đường đẳng điện.

2.2.3.2. Hệ tim mạch

• Gây giãn tĩnh mạch và ức chế co bóp cơ tim vì thế huyết áp động mạch và cung lượng tim giảm lệ thuộc liều, đặc biệt ở bệnh nhân lệ thuộc vào tiền gánh.
• Có thể tăng nhịp tim, ảnh hưởng rất ít tới phản xạ thụ thể áp lực.

2.2.3.3. Hệ hô hấp:

• Gây giảm tần số hô hấp và thể tích khí lưu thông lệ thuộc liều. Ngừng thở có thể xảy ra 30-90 giây sau liều khởi mê.
• Phản xạ thanh quản có hoạt tính mạnh hơn so với propofol, tỷ lệ mắc phải co thắt thanh quản cao hơn.

2.2.3.4. Liều lượng và sử dụng:

• Khởi mê tiêm tĩnh mạch 3-5mg/kg
• Giảm liều ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn.

2.2.3.5. Tác dụng phụ:

• Dị ứng: phản ứng dị ứng thực sự ít gặp. Đôi khi thiopental gây phản ứng phản vệ (nổi ban, phù mặt, hạ huyết áp)
• Porphyria: chống chỉ định tuyệt đối: ở bệnh nhân với porphyria từng cơn cấp, porphyria đa dạng hóa, loạn chuyển hóa coproporphyrin di truyền. Barbiturate khởi phát men tổng hợp porphyrin như men tổng hợp δ-aminolevulinic, bệnh nhân porphyria có thể tích lũy tiền chất heme gây độc và mắc phải đợt cấp.
• Kích thích tĩnh mạch và hủy hoại mô: có thể gây đau chỗ tiêm bởi vì kích thích tĩnh mạch. Tiêm thấm dưới da hoặc tiêm vào động mạch thiopental có thể gây đau kinh khủng, hủy hoại mô, co thắt động mạch, hoại tử. Nếu tiêm nhầm vào động mạch thì phải điều trị bằng heparin, thuốc giãn mạch, và phong bế giao cảm vùng có thể hữu ích trong điều trị.
• Giật rung cơ, nấc cục: thường xảy ra khi sử dụng methohexital

2.3. Ketamin: 

Đồng loại của phencyclidin. Thuốc có tác dụng an thần gây ngủ với đặc tính giảm đau mạnh, thường dùng để khởi mê

2.3.1. Phương thức tác động: chưa hiều biết đầy đủ nhưng bao gồm chất kháng chủ vận ở thụ thể N-methyl-D-aspartat (NMDA)

2.3.2. Dược động học:

• Gây mất ý thức trong 30-60 giây sau liều khởi mê tĩnh mạch.Tác dụng chấm dứt bởi tái phân bố trong 15-20 phút. Sau tiêm bắp, tác dụng khởi phát trên thần kinh trung ương bị chậm trễ khoảng 5 phút, với đỉnh tác dụng khoảng 15 phút.
• Chuyển hóa nhanh ở gan thành nhiều chất chuyển hóa, một số chất có hoạt tính nhẹ, thời gian bán thải là 2-3 giờ.
• Các liều bolus lặp lại hoặc truyền tĩnh mạch dẫn đến tích lũy.

2.3.3. Dược lực học:

2.3.3.1. Hệ thần kinh trung ương:

• Gây tình trạng phân ly đi kèm bởi gây quên và giảm đau. Giảm đau xảy ra với nồng độ thấp hơn gây ngủ, vì thế tác dụng giảm đau kéo dài sau khi thức tỉnh.
• Tăng dòng máu não (CBF), tăng tốc độ chuyển hóa, tăng áp lực nội sọ. Đáp ứng CBF với tăng thông khí không bị phong bế.

2.3.3.2. Hệ tim mạch:

• Tăng nhịp tim, huyết áp và áp lực động mạch phổi bởi gây phóng thích catecholamin nội sinh được hoạt hóa trung tâm.
• Thường được sử dụng khởi mê ở bệnh nhân mất ổn định huyết động, đặc biệt bệnh nhân nhịp tim, tiền gánh, hậu gánh vẫn còn cao.
• Có thể tác động gây ức chế cơ tim trực tiếp nếu sử dụng ở bệnh nhân với kích thích hệ thần kinh giao cảm tối đa hoặc ở bệnh nhân với phong bế tự động.

2.3.3.3. Hệ hô hấp:

• Thường chỉ ức chế nhẹ tần số hô hấp và thể tích khí lưu thông và có ảnh hưởng tối thiểu trên đáp ứng CO2.
• Giảm co thắt phế quản bởi tác dụng giống giao cảm.
• Phản xạ bảo vệ thanh quản được duy trì tương đối tốt nhưng trào ngược có thể vẫn xảy ra.

2.3.3.4. Liều lượng và sử dụng:

• Ketamin có thể đặc biệt hữu ích cho khởi mê tiêm bắp ở bệnh nhân mà đặt đường truyền không sẵn có như ở trẻ em. Ketamin có thể hòa tan trong nước và có thể sử dụng tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.
• Nồng độ dung dịch 10% sẵn có chỉ sử dụng tiêm tĩnh mạch

2.3.3.5. Tác dụng phụ:

• Tiết đờm rãi gia tăng đáng kể khi dùng ketamine. Sử dụng đồng thời các thuốc giảm tiết nước bọt như glycopyrolat có lẽ hữu ích.
• Xáo trộn cảm xúc: sử dụng ketamin có thể gây bồn chồn và kích động trong khi hồi tỉnh, ảo giác và những giấc mơ không đẹp có thể xảy ra sau mổ. Các yếu tố nguy cơ cho tác dụng phụ này bao gồm tuổi, nữ giới, liều trên 2mg/kg. Tỷ lệ mắc phải (tới 30%) có thể giảm đáng kể với việc dùng đồng thời benzodiazepin như midazolam hoặc propofol. Trẻ em dường như ít gặp rắc rối hơn người lớn bởi hoang tưởng. Sử dụng thuốc mê khác nên được xem xét ở bệnh nhân với rối loạn tâm thần.
• Trương lực cơ: có thể dẫn đến cử động rung giật cơ ngẫu nhiên đặc biệt khi đáp ứng với kích thích. Trương lực cơ thường tăng.
• Tăng áp lực nội sọ: là chống chỉ định tương đối cho bệnh nhân chấn thương đầu hoặc tăng áp lực nội sọ.
• Ảnh hưởng trên mắt: có thể dẫn đến giãn đồng tử, nystagmus, song thị, co thắt mi và tăng áp lực nội nhãn, nên xem xét dùng thuốc mê khác trong phẫu thuật mắt.
• Độ sâu gây mê khó đánh giá: dấu hiệu thường gặp của độ sâu gây mê như tần số hô hấp, huyết áp, nhịp tim, dấu hiệu mắt là ít tin cậy khi dùng ketamin

2.4. Etomidat: 

Là thuốc mê chứa imidazol không liên quan với thuốc mê khác. Nó được bào chế dạng dung dịch chứa 35% propylen glycol. Thuốc thường dùng nhất để khởi mê

2.4.1. Phương thức tác động: tăng mức độ ức chế của GABA trong hệ thần kinh trung ương.

2.4.2. Dược động học:

• Độ thanh lọc rất cao ở gan và bởi esterase trong máu thành các chất chuyển hóa bất hoạt.
• Thời gian mất ý thức và thức tỉnh sau liều khởi mê tương tự propofol. Những ảnh hưởng của liều bolus bị chấm dứt bởi tái phân bố.

2.4.3. Dược lực học:

2.4.3.1. Hệ thần kinh trung ương:

• Không có đặc tính giảm đau, thường phải bổ sung thêm opioid
• Dòng máu não, chuyển hóa, áp lực nội sọ giảm trong lúc áp lực tưới máu não thường được duy trì.

2.4.3.2. Hệ tim mạch: gây thay đổi tối thiểu ở nhịp tim, huyết áp, cung lượng tim. Thuốc không ảnh hưởng trương lực giao cảm hoặc chức năng thụ thể áp lực và sẽ không ức chế hiệu quả đáp ứng huyết động với đau. Etomidat thường được lựa chọn để khởi mê ở bệnh nhân mất ổn định huyết động.

2.4.3.3. Hệ hô hấp: gây giảm tần số hô hấp và thể tích khí lưu thông lệ thuộc liều, ngừng thở thoáng qua có thể xảy ra. Ảnh hưởng ức chế hô hấp của etomidat dường như ít hơn so với propofol hoặc barbiturat

2.4.3.4. Liều lượng và sử dụng:

Khởi mê tiêm tĩnh mạch 0,2-0,4mg/kg, duy trì mê truyền 10mcg/kg/phút, an thần truyền 5-8mcg/kg/phút

2.4.3.5. Tác dụng phụ:

• Rung giật cơ: có thể xảy ra sau khi tiêm đặc biệt khi đáp ứng với kích thích.
• Buồn nôn và nôn: thường xảy ra ở giai đoạn sau mổ hơn các thuốc mê khác
• Kích thích tĩnh mạch và viêm tĩnh mạch huyết khối nông: có thể bị gây ra bởi chất mang propylen glycol.
• Ức chế thượng thận: một liều đơn ức chế tổng hợp steroid thượng thận tới 24 giờ (có lẽ ít ảnh hưởng lâm sàng). Các liều lặp lại hoặc truyền không được khuyến cáo bởi vì nguy cơ ức chế tuyến thượng thận đáng kể.

2.5. Dexmedetomidin: 

Là thuốc an thần với đặc tính giảm đau, thường dùng bổ trợ cho gây mê và gây tê vùng và an thần ở hồi sức.

2.5.1. Phương thức tác động: chất chủ vận chọn lọc α 2 adrenoceptor. Clonidin là chất chủ vận chọn lọc ít hơn α 2 với đặc tính an thần giảm đau tương tự.

2.5.2. Dược động học:

• Trải qua tái phân bố nhanh sau tiêm tĩnh mạch. Thời gian bán thải khoảng 2 giờ.
• Được chuyển hóa rộng rãi ở gan.

2.5.3. Dược lực học:

2.5.3.1. Hệ thần kinh trung ương:

• Gây ra tình trạng an thần nhưng có thể đánh thức với đặc tính tương tự giấc ngủ tự nhiên
• Gia tăng ảnh hưởng trên thần kinh trung ương của propofol, thuốc mê bốc hơi, benzodiazepin, opioid

2.5.3.2. Hệ thần kinh trung ương:

• Giảm huyết áp và nhịp tim, mặc dù tăng huyết áp thoáng qua có thể xảy ra sau tiêm tĩnh mạch bolus
• Phản xạ áp lực được bảo tồn.

2.5.3.3. Hệ hô hấp: ức chế hô hấp tối thiểu mặc dù thuốc có thể bổ sung thêm ảnh hưởng ức chế hô hấp của thuốc mê khác.

2.5.3.4. Hệ nội tiết: có thể giảm đáp ứng thượng thận với ACTH sau truyền thời gian dài, mặc dù tầm quan trọng về lâm sàng chưa rõ

2.5.3.5. Liều lượng và sử dụng:

• Sau khi sử dụng liều tiêm tĩnh mạch 1mcg/kg trong 10 phút sẽ truyền tĩnh mạch 0,2-0,7mcg/kg/giờ
• Giảm liều ở bệnh nhân rối loạn chức năng gan nặng. Bởi vì hoạt tính của các chất chuyển hóa dexmedetomidin vẫn chưa được nghiên cứu, giảm liều có lẽ là khôn ngoan cho bệnh nhân suy thận nặng
• Chỉ truyền < 24 giờ.

Nguồn: Bệnh viện 103