Tâm thần phân liệt - bệnh viện 103

1. Khái niệm

Tâm thần phân liệt là một bệnh tương đối phổ biến, căn nguyên chưa rõ, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau và thường hay mắc ở lứa tuổi trẻ (trước 45 tuổi).

Theo quan niệm của các nhà tâm thần học cổ điển (E.Kraepelin; P.E.Bleuler; K.Schneider,…) thì bệnh TTPL là một đơn vị bệnh lý độc lập và có thể định nghĩa như sau:

Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng và phổ biến, căn nguyên chưa rõ, bệnh có tính chất tiến triển với những rối loạn đặc trưng về tư duy, tri giác và cảm xúc, dẫn đến những rối loạn cơ bản về tâm lý và nhân cách theo kiểu phân liệt, nghĩa là mất dần tính hài hoà và thống nhất giữa các hoạt động tâm lý, gây chia cắt rời rạc các mặt hoạt động tâm thần.

Ngày nay, đa số các nhà tâm thần học đều cho rằng: TTPL là một nhóm bệnh hay một nhóm các hội chứng bao gồm:

+ Bệnh TTPL hay TTPL chính thức.

+ Các rối loạn loại phân liệt.

+ Các rối loạn có họ hàng gần với TTPL như: các rối loạn loạn thần cấp, rối loạn phân liệt cảm xúc,…

2  Bệnh sinh bệnh TTPL

Các quan niệm về bệnh sinh bệnh TTPL rất khác nhau. Từ khi E.Bleuler nêu ra quan điểm có một nhóm bệnh TTPL, vấn đề bệnh sinh của TTPL càng được quan tâm hơn. Tuy vậy cơ chế bệnh sinh của TTPL rất phức tạp và chưa được làm sáng tỏ.

Chưa có một nhóm giả thuyết nào có thể giải thích được sự khởi phát đa dạng và sự biểu hiện dao động rất lớn của các triệu chứng lâm sàng trong TTPL.

Theo O.Lingjaerde (1951) thì TTPL là sự tương quan giữa các yếu tố cơ thể và tâm lý, nội sinh và ngoại sinh, yếu tố bẩm sinh và các yếu tố phản ứng.

Quan niệm hiện nay cho rằng, bệnh sinh của TTPL có thể là những sự tác động của các yếu tố sinh học, xã hội và tâm lý. Do đó nhiều giả thuyết chỉ phản ánh một khía cạnh nào đó của quá trình phát triển bệnh. Chúng tôi khái quát một số giả thuyết bệnh sinh bệnh TTPL như sau:

3. Lâm sàng bệnh TTPL

3.1. Các triệu chứng trong bệnh TTPL

Các triệu chứng trong bệnh TTPL là vô cùng phong phú, vô cùng phức tạp và luôn biến đổi. Tuy nhiên đa số tác giả đều chia ra 2 loại triệu chứng chung gồm có các triệu chứng âm tính và các triệu chứng dương tính.

3.1.1.  Triệu chứng âm tính

Triệu chứng âm tính là thể hiện sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có. Nó thể hiện sự mất tính chất toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần. Theo quan điểm của P.E. Bleuler, triệu chứng âm tính là nền tảng của quá trình phân liệt.

Triệu chứng âm tính gồm 2 loại chủ yếu:

+ Thiếu hoà hợp trong hoạt động tâm thần và tự kỷ.

+ Giảm sút thế năng tâm thần.

Tính thiếu hoà hợp:

• Biểu hiện tính chất chung đó là tính 2 chiều trái ngược, tính dị kỳ khó hiểu, tính khó thâm nhập, tính phủ định và tính tự động.
• Tính thiếu hoà hợp thể hiện rõ nét nhất trong 3 mặt hoạt động chính tư duy, cảm xúc, hành vi tác phong.
• Tính tự kỷ cũng mang những tính chất trên nhưng ở mức độ cao hơn, nổi bật là tính dị kỳ khó hiểu, khó thâm nhập.
• Con người tự kỷ là con người dị kỳ, khó thâm nhập, biểu hiện đa dạng khi thì đạo mạo đài các, khi thì thô bạo.
• Thế giới tự kỷ là thế giới bên trong riêng biệt hết sức kỳ lạ. Người bệnh đi vào thế giới nội tâm, vào thế giới bên trong với các qui luật tự nhiên và xã hội đều bị đảo lộn. Người bệnh hiểu và làm những điều kỳ dị không ai có thể hiểu được.

Các triệu chứng giảm sút thế năng tâm thần:

Giảm thế năng tâm thần là giảm tính năng động, tính nhiệt tình trong mọi hoạt động tâm thần. Biểu hiện cảm xúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh, tư duy ngày càng nghèo nàn, ý chí ngày càng suy đồi, hoạt động ngày càng yếu đuối đi đến chỗ không thiết làm một công việc gì.

3.1.2 .Triệu chứng dương tính:

Là những triệu chứng xuất hiện trong quá trình bị bệnh. Triệu chứng dương tính rất phong phú và đa dạng và luôn luôn biến đổi, xuất hiện nhất thời rồi lại mất đi hay được thay thế bằng những triệu chứng dương tính khác.

Thí dụ: các cơn hưng cảm, trầm cảm, các hiện tượng ảo giác hoang tưởng, ám ảnh, tâm thần tự động, nhân cách giải thể,…

3.2 .Các triệu chứng âm tính và dương tính kết hợp trong TTPL

Các triệu chứng âm tính và dương tính ở bệnh nhân TTPL đều biểu hiện trong các mặt hoạt động tâm thần. Mối liên quan giữa các triệu chứng âm tính và dương tính phụ thuộc vào các thể tiến triển. Các thể tiến triển càng nặng thì các triệu chứng âm tính càng chiếm  ưu thế, cụ thể là:

Về tư duy

• Rối loạn tư duy cả về hình thức lẫn nội dung. Ngôn ngữ của người mắc bệnh TTPL thường sơ lược, tối nghĩa, ẩn dụ khó hiểu, thường hay gặp hiện tượng lời nói bị ngắt quãng, thêm từ lạ vào khi nói,…
• Dòng tư duy nhanh hoặc chậm, nói một mình hoặc không nói hoặc có cơn nói liên hồi. Rối loạn quá trình liên tưởng lời nói, thường đầu gà đuôi vịt, hỗn độn, lặp đi lặp lại.
• Hai nét đặc trưng nhất của rối loạn tư duy là hội chứng tâm thần tự động và hoang tưởng bị chi phối, những cảm giác, những ý nghĩ và hành vi sâu kín nhất thường được cảm thấy như bị những người khác biết hay lấy mất.
• Người bệnh thường nói đến hiện tượng bị chi phối bằng các máy móc như máy vô tuyến điện, máy ghi âm, máy điều khiển từ xa, v.v.. Có những trường hợp cảm thấy bị chi phối bằng phù phép, bằng thôi miên, bằng một sức mạnh siêu nhân nào đó.

Về tri giác:

• Đặc trưng nhất là ảo thanh bình phẩm về hành vi của bệnh nhân hoặc thảo luận với nhau và phê phán bệnh nhân, có thể đe doạ cưỡng bức hay ra lệnh cho bệnh nhân.
• Các loại ảo giác như ảo thị, ảo khứu, ảo giác, xúc giác có thể xuất hiện nhưng hiếm gặp hơn. Một số bệnh nhân có những rối loạn cảm giác trong cơ thể, nhất là trong cơ quan nội tạng (loạn cảm giác bản thể) hoặc có cảm giác biến đổi các cơ quan trong cơ thể như không có tim phổi, chân tay dài ra hay ngắn lại, cảm xúc, suy nghĩ và tác phong đã biến đổi, cái “Ta” đã mất không thể cắt nghĩa được (giải thể nhân cách).

Về cảm xúc:

• Những thay đổi cảm xúc thường xuất hiện sớm, đặc trưng là cảm xúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh, người bệnh mất dần đi cảm tình với người xung quanh, bàng quan lạnh nhạt với những sở thích, thú vui mà trước đây vốn rất ưa thích.
• Cảm xúc trái ngược với nội dung lời nói và hoàn cảnh xung quanh hoặc cảm xúc 2 chiều vừa yêu, vừa ghét đối với một con người, hay một hiện tượng đến dồn dập cùng một lúc mà bệnh nhân rất khó chịu.
• Xa lánh người thân, hằn học với mọi người, đôi khi xuất hiện những cảm xúc đột biến như cơn khóc lóc, cười vô duyên cớ, lo sợ, giận dữ. Có thể có những cơn trầm cảm, hưng cảm không điển hình.

Về tâm lý – vận động:

• Có nhiều loại rối loạn tâm lý – vận động nhưng đặc trưng là trạng thái căng trương lực, biểu hiện bằng 2 trạng thái kích động và bất động xen kẽ nhau.
• Trong trạng thái kích động, lời nói và động tác có tính chất định hình Có trường hợp xung động và tấn công người khác nhưng rất ngắn và lại quay về trạng thái phủ định căng trương lực.
• Trong trạng thái bất động, người bệnh sững sờ và có những triệu chứng giữ nguyên dáng, uốn sáp, tạo hình thường rất kháng điều trị. Hiện nay do có nhiều thuốc điều trị chống loạn tâm thần nên hội chứng căng trương lực rất ít gặp.
• Hành vi điệu bộ, kiểu cách định hình (nhún vai, nhếch mép, xua tay, …). Có những hành vi dị kỳ khó hiểu như trời rét cởi trần lội xuống sông bơi, xung động bột phát tự nhiên đốt nhà, giết người một cách thản nhiên như chẳng có việc gì xảy ra.

Rối loạn ý chí:

Người bệnh mất sáng kiến, mất động cơ, hoạt động không hiệu quả, thói quen nghề nghiệp cũ mất dần đến nỗi không thiết làm bất kỳ việc gì nữa. Đời sống ngày càng suy đồi, không chú ý đến vệ sinh thân thể tiến tới nằm ỳ một chỗ.

3.3. Tiến triển của bệnh TTPL:

Thường qua 3 giai đoạn: báo trước, toàn phát và di chứng.

3.3.1.Giai đoạn báo trước:

Thời kỳ đầu thường biểu hiện các triệu chứng rất mơ hồ như suy nhược thần kinh, người bệnh cảm thấy chóng mệt mỏi, khó chịu, đau đầu, mất ngủ, cảm giác khó khăn trong học tập và công tác, khó tiếp thu cái mới, đầu óc như mụ đi, khó suy nghĩ, cảm xúc lạnh nhạt dần, khó thích ứng với ngoại cảnh, giảm dần các thích thú vốn có trước kia, bồn chồn, lo lắng vô cớ, dễ nóng nảy và dễ bùng nổ.

Sau nữa cảm giác bị động tăng dần, thấy như đuối sức trước cuộc sống, không theo kịp những biến đổi hàng ngày với xung quanh. Một số bệnh nhân cảm thấy có những biến đổi là lạ trong người như cảm thấy thay đổi nét mặt, màu da,… Cũng có bệnh nhân trở lên say sưa đọc các loại sách triết học, lý luận viển vông không phù hợp với thực tế.

3.3.2 .Giai đoạn toàn phát:

Các triệu chứng khởi đầu tăng dần lên đồng thời xuất hiện các triệu chứng loạn tâm thần rầm rộ, phong phú, bao gồm các triệu chứng dương tính như ảo giác, hoang tưởng và các triệu chứng âm tính như thiếu hoà hợp. Tùy theo các triệu chứng hay hội chứng nào nổi bật lên hàng đầu và chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng mà người ta chia ra các thể khác nhau:

Theo Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10, bệnh tâm thần phân liệt gồm các thể sau đây:

F20.0. Thể hoang tưởng:

• Đây là thể thường gặp nhất ở đa số các nước trên thế giới. Các triệu  chứng nổi bật nhất là các hoang tưởng và ảo giác (hội chứng ảo giác-paranoid) các hoang tưởng đặc trưng là hoang tưởng bị chi phối, bị kiểm tra và hoang tưởng bị truy hại.
• Các ảo giác thường gặp nhất là ảo thính giác dưới dạng bình phẩm ý nghĩ và hành vi của bệnh nhân hoặc nói chuyện với nhau về bệnh nhân, hoặc đe doạ, ra lệnh cho bệnh nhân. Các ảo khứu giác, ảo vị giác, ảo thị giác cũng có thể xuất hiện nhưng hiếm hơn và ít khi chiếm ưu thế trong bảng lâm sàng.
• Đồng thời xuất hiện hội chứng tâm thần tự động như tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp. Có thể gặp tri giác sai thực tại và nhân cách giải thể. Cảm xúc thường ít khi bị cùn mòn hơn các thể khác. Tuy nhiên thường gặp cảm xúc không thích hợp và ở mức độ nhẹ như cáu gắt, giận dữ, sợ hãi, nghi ngờ. Các triệu chứng âm tính thường xuất hiện muộn và không sâu sắc.
• Tâm thần phân liệt thể paranoid có thể tiến triển từng giai đoạn với thuyên giảm một phần hay hoàn toàn hoặc tiển triển mạn tính.
• Thời gian khởi đầu có khuynh hướng chậm hơn các thể khác.

F20.1. Tâm thần phân liệt thể thanh xuân:

• Thể bệnh này thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ từ 15-25 tuổi. Nổi bật nhất là hội chứng kích động thanh xuân như hành vi lố lăng, si dại, cảm xúc hỗn hợp và hời hợt, lúc thì khóc lúc thì cười có lúc hát, nói luyên thuyên, có lúc trêu chọc mọi người xung quanh.
• Tư duy không liên quan, rời rạc, đặt ra chữ mới, giả giọng địa phương.
• Hành vi tác phong điệu bộ như nhăn mặt, nheo mắt, tinh nghịch, quấy phá.
• Các hoang tưởng và ảo giác thoáng qua và rời rạc.
• Có thể có hội chứng căng trương lực kích động hoặc bất động lẻ tẻ.
• Người bệnh có khuynh hướng sống cô độc, cảm xúc và hành vi không phù hợp với hoàn cảnh xung quanh.
• Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và tiến triển nhanh, đặc biệt cảm xúc cùn mòn và ý chí giảm sút, suy đồi, có tiên lượng rất xấu.

F20.2. Thể căng trương lực:

• Bệnh thường xuất hiện cấp tính, giai đoạn đầu biểu hiện thay đổi tính tình, ít nói, ít hoạt động. Sau đó, xuất hiện các triệu chứng kích động dữ dội có tính chất xung động, định hình, bối rối, hoạt động không có mục đích, không chịu ảnh hưởng của các kích thích bên ngoài và về sau chuyển dần sang bất động, sững sờ, tăng trương lực cơ cứng như gỗ, không nói, không ăn, phủ định chống đối.
• Các dáng điệu và tư thế không tự nhiên có thể duy trì trong một thời gian dài như triệu chứng gối không khí, uốn sáp, tạo hình (người bệnh duy trì chân tay và thân hình do những tư thế do người ngoài áp đặt) hoặc vâng lời tự động (tự động làm theo những chỉ dẫn của người khác) hoặc phủ định (chống đối với tất cả những chỉ dẫn của người khác, có lúc bệnh nhân lại làm ngược lại).
• Hội chứng căng trương lực có thể là một trạng thái ý thức giống như mê mộng với những ảo giác sinh động.
• Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và trầm trọng hơn so với thể hoang tưởng.

F20.3. Tâm thần phân liệt thể không biệt định:

• Thể này bao gồm các trạng thái đáp ứng những tiêu chuẩn chung của bệnh TTPL, nhưng không tương ứng với bất cứ thể nào đã mô tả ở trên.
• Bệnh cảnh biểu hiện đồng thời với các nhóm triệu chứng mà không có một nhóm nào đặc trưng cho một chẩn đoán nào chiếm ưu thế rõ rệt.

F20.4 Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt:

• Trạng thái trầm cảm kéo dài xuất hiện sau một quá trình phân liệt, đồng thời một số triệu chứng phân liệt vẫn còn tồn tại nhưng không chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng. Các triệu chứng phân liệt có thể là dương tính hoặc âm tính nhưng thường là các triệu chứng âm tính nhiều hơn.
• Hội chứng trầm cảm không trầm trọng và mở rộng đến mức đáp ứng một giai đoạn trầm cảm nặng trong rối loạn cảm xúc. Nhiều trường hợp khó xác định trạng thái trầm cảm do bệnh với trầm cảm do các thuốc neuroleptics.
• Trạng thái trầm cảm sau phân liệt thường đáp ứng rất kém với các thuốc chống trầm cảm và kèm theo nhiều nguy cơ tự sát.

F20.5. Tâm thần phân liệt thể di chứng:

• Thể này là một giai đoạn mạn tính trong tiến triển của bệnh TTPL. Các triệu chứng dương tính ở giai đoạn toàn phát, gồm một hay nhiều thời kỳ, thường mất đi hay mờ nhạt đi, không ảnh hưởng đến cảm xúc và hành vi của người bệnh nữa.
• Những triệu chứng âm tính nổi bật: hoạt động kém, cảm xúc cùn  mòn, bị động trong cuộc sống, thiếu sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, kém chăm sóc bản thân và hoạt động xã hội, nhưng không có trạng thái mất trí.

F20.6. Tâm thần phân liệt thể đơn thuần:

• Bệnh bắt đầu bằng các triệu chứng âm tính như giảm sút dần khả năng học tập và công tác, không thích ứng với các yếu tố của xã hội, cảm xúc cùn mòn, ý chí giảm sút dần.
• Các triệu chứng âm tính ngày càng sâu sắc, tiếp xúc xã hội ngày càng nghèo nàn. Người bệnh trở thành người sống lang thang, thu mình lại, không làm được việc gì và sống không có mục đích.
• Các triệu chứng dương tính như hoang tưởng và ảo giác không rõ ràng. Các biểu hiện loạn tâm thần không rõ như những thể thanh xuân, hoang tưởng và căng trương lực.

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo ICD-10F năm 1992

• Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh.
• Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng.
• Các ảo thanh bình phẩm thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộ phận nào đó của thân thể.
• Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hoá và hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân. Thí dụ như có khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác.

* Yêu cầu chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10F:

• Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải có hai triệu chứng hay nhiều hơn nữa (nếu triệu chứng ít rõ ràng) thuộc vào các nhóm từ a đến d.
• Nếu là các nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất là hai nhóm triệu chứng.
• Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng hay lâu hơn.
• Không được chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên.
• Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma túy.
• Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn thương thực thể não.

Tóm lại, các tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo ICD-10F là sự kết hợp hài hoà giữa các trường phái tâm thần học hiện đại với nhau và các trường phái tâm thần học cổ điển. Các tiêu chuẩn trên đã phản ánh tương đối đầy đủ các khuynh hướng và truyền thống chủ yếu về tâm thần học trên thế giới.

5.Điều trị

Bệnh TTPL hiện nay về nguyên nhân chưa xác định được rõ ràng, nên chủ yếu vẫn điều trị triệu chứng. Cần thiết phải tiến hành điều trị sớm và hợp lý ngay từ cơn bệnh đầu tiên, vừa có tác dụng ngăn chặn bệnh, vừa giúp cho tiên lượng được tốt hơn. Trong điều trị phải kết hợp nhiều biện pháp khác nhau.

5.1.Các liệu pháp sinh học:

Liệu pháp hoá dược tâm thần

• Hoá dược là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu quả nhất trong điều trị bệnh TTPL.
• Việc lựa chọn loại thuốc nào và liều lượng thuốc ra sao phải phù hợp với từng triệu chứng lâm sàng theo thể bệnh và khả năng dung nạp của mỗi cá thể. Trong điều trị bệnh TTPL, sử dụng nhóm an thần mạnh là nhiều nhất, ngoài ra còn dùng các thuốc an thần nhẹ, các thuốc chống trầm cảm, các thuốc điều chỉnh khí sắc.
• Sử dụng các thuốc chống trầm cảm trong các cơn trầm cảm kết hợp cần phải thận trọng về liều lượng thuốc, vì có thể làm hoạt hoá các ảo giác và hoang tưởng dẫn đến nguy cơ tự  sát.
• Các thuốc điều hoà khí sắc có tác dụng tốt trong điều trị và dự phòng các đợt tái phát, nhất là trong các thể bệnh có rối loạn cảm xúc.
• Các loại thuốc bổ, thuốc thông thường, thuốc làm giảm nhịp tim như  propanolon, các thuốc beta-block khác và các thuốc chống Parkinson cũng cần được xem xét và sử dụng cho hợp lý.

Liệu pháp sốc điện:

Ngày nay, các chỉ định của liệu pháp sốc điện đã thu hẹp một cách đáng kể, song đối với bệnh TTPL còn được chỉ định trong những trường hợp sau:

• TTPL thể căng trương lực.
• Trạng thái kích động mạnh của TTPL.
• Các bệnh nhân có hành vi tự sát.
• Hội chứng hưng cảm trong TTPL kháng thuốc.
• Các trường hợp kháng điều trị nói chung.

Nguồn: Bệnh viện 103