Sỏi thận - nam khoa Penuma

I. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi thận là một bệnh thường gặp và hay tái phát do sự kết tủa tạo thành sỏi của một số thành phần trong nước tiểu, ở đường niệu trên trong những điều kiện lý hoá nhất định. Sỏi gây tắc đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn và suy thận, gây nguy hại cho sức khoẻ và tính mạng người bệnh.

Từ thế kỷ 17-19 đã khám phá ra nhiều phương pháp điều trị sỏi thận

1980 Chaussy lần đầu tiên dùng ESWL để điều trị sỏi thận. Và điều này nó cũng giống như một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi thận.

II. DỊCH TỂ HỌC

Theo Schneider tần số mắc bệnh là 1-14% tuỳ theo từng vùng.

• Ở Châu Au, Bắc Mỹ tỷ lệ này là 3- 4%,
• Ở các nước đang phát triển nằm ở vùng nhiệt đới tần số mắc bệnh cao hơn.
• Lứa tuổi mắc bệnh từ 25- 60 tuổi.
• Nam giới mắc bệnh gấp 2 lần nữ giới.
• Sỏi thận chiếm 40% trong các loại sỏi ở đường tiết niệu ( theo Ngô Gia Hy).
• Đối với sỏi Calci hay gặp nhất chiếm 80-90% (Trần Văn Sáng)
• Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu da đen đã được nhiều tác giả nghiên cứu (Ljunghall, 1987). Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình cũng có vai trò quan trọng. Các thức ăn giàu protein, đường tinh khiết, giàu natri, axalat, ít sợi xơ làm tăng Calci , acid urit, oxalat . Làm giảm PH nước tiểu và nồng độ citrat trong nước tiểu ( Fellstrom, 1985). Chế độ uống nước không đầy đủ làm tăng nồng độ calci trong nước tiểu.
• Khí hậu và thời tiết cũng ảnh hưởng đến tần số bệnh, do làm mất nhiều mồ hôi cũng như chế độ ăn và uống nước.Sỏi thận là bệnh hay tái phát. Theo Johnson (1979). Sau trên 10 năm 50% bệnh nhân nam và 30% bệnh nhân nữ có hiện tượng tái phát, đặc biệt khi có bệnh sỏi tiền sử trong gia đình, và khi mắc bệnh sỏi tuổi còn rất trẻ .Chế độ phòng bệnh nghiêm túc sẽ giúp hạn chế tái phát sỏi.

III. NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH HỌC

3.1. CẤU TRÚC CỦA SỎI:

Bowman và Meckel đã nghiên cứu sỏi niệu và nhận thấy hòn sỏi có một cấu trúc đặc thù gồm 2 yếu tố :

• Chất Muco-protein có tác dụng như chất keo kết dính các tinh thể với nhau để tạo sỏi. Các tinh thể này trong nước tiểu gồm : Calci, Oxalat, Photphate, Magie, Urat, Cystine.
• Khi nước tiểu cô đặc hoặc PH của nước tiểu thay đổi, thì các chất hoà tan trong nước tiểu sẽ kết tinh lại thành các tinh thể. Các tinh thể sẽ bị loại trừ theo dòng nước tiểu. Cần phải có chất muco-protein thì các tinh thể mới liên kết được với nhau để tạo ra hòn sỏi.

3.2. LÝ THUYẾT HÌNH THÀNH SỎI

Kết thể Carr ( Car’s connecrection).

Ở những người hay bị sỏi tái phát Carr nhận thấy ở đầu của những ống tập trung ở quanh các gai thận có những hạt sỏi nhỏ, tròn cứng. Các kết thể này được cấu tạo bởi Calcium phosphate và muco- protein.

Đàm Randall:

Randall cho rằng nếu tháp đài thận bình thường, nhẵn nhụi thì sỏi khó kết hợp. Ngược lại, nếu vì một lý do nào đó như trong viêm đài bể thận, tháp đài thận bị biến thể, thượntg bị ở đài thận bị viêm, tháp đài tậhn bị mòn lõm thì tinh thể sẽ bị kết tủa lại ở tháp đài thện, tạo thành những đám vôi hoá, và sau đó bong ra và rớt xuống đài tậhn, tạo tàhnh sỏi nhỏ sau khi đám vôi hoá bị bong ra khỏi táhp đài thận , tháp đài thận sẽ trở nên sần sùi, nơi đó sẽ là nơi để cho sỏi tiếp tục hình thành.

Hoại tử của tháp đài thận:

Trong một số trường hợp như đài tháo đường, nhiễm trùng đài bể thận mạn tính, hay trường hợp dùng các thuốc giảm đau kéo dài, người ta nhận thấy có hiện tượng hoại tử của tháp đài thận. Những đám tế bào hoại tử sẽ là nòng cốt để các chất hoà tan trong nước tiểu như calci đóng chung quanh và tạo ra sỏi. Nhiều tác giả đã cắt các hòn sỏi nhỏ ở đài thận thành các lớp mỏng và nhận thấy ở nhân của sỏi, các tế bào hoại tử còn tồn tại. Đó là những nhân khởi điểm của hòn sỏi.

Mất cân bằng giữa các tinh thể hoà tan và dung môi nước tiểu.

Thông thường có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi. Ở giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thể.

• Nếu nồng độ của ion tăng đến mức bảo hoà, đạt đến ngưỡng hoà tan lúc này có thể kết tinh trên một nhân dị chất như sợi chỉ, tế bào hoại tử .. để tạo thành sỏi.
• Nếu nồng độ ion tiếp tục tăng đến mức quá bảo hoà, lúc này sỏi có thể kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất với nhiệt độ và PH của mội trường tác động lên các giai đoạn này, các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theo dòng nước ra ngoài cơ thể, hoặc kết tụ lại với nhau tạo thành sỏi.

Các yếu tố thuận lợi để tạo thành sỏi.

• Các dị tật bẩm sinh gây ứ đọng nước tiểu như: hẹp khúc nối bể thận – NQ, thận móng ngựa, thận đa nang, niệu quản đôi, niệu quản phình to , sa niệu quản ..
• Nhiễm khuẩn niệu thường gây ra sỏi amoni- magie-phosphate.
• Uống nước không đủ (dưới 1 lít/ ngày).
• Nghề nghiệp: làm việc ở ngoài trời, làm việc mất nhiều mồ hôi..
• Khí hậu nóng mất nhiều nước dể tạo thành sỏi.

3.3 CÁC LOẠI SỎI THƯỜNG GẶP

Sỏi Calci

Chiếm tỷ lệ 80-90% các trường hợp sỏi niệu. Bình thường calci sau khi được tái hợp thu lại ở các ống lượn. Calci trong nước tiểu tăng giảm theo tỷ lệ thuận với calci được lọc qua tiểu cầu thận. Nội tiết tố cận giáp sẽ làm tăng nồng độ calci hấp thụ qua ruột và đồng thời phóng thích calci từ xương qua máu, do đó sẽ làm tăng nồng độ calci trong nước tiểu, do những nguyên nhân sau:

• Cường tuyến cận giáp.
• Gãy xương lớn và bất động lâu ngày.
• Dùng nhiều sinh tố D và corticoid .
• Di căn của ung thư sang xương gây phá huỷ xương.

Sỏi oxalate:

Chiếm tỷ lệ khá cao ở các xứ nhiệt đới vì thường kết hợp với calci để tạo thành sỏi Calci-oxalat có liên hệ mật thiết với biến dưỡng glucid, protein thì thiếu sinh tố B6 trong cơ thể là nguyên nhân sinh ra sỏi Oxalat.

Sỏi photphate:

Thường gặp là loại sỏi amoni-magie-photphate, sỏi này chiếm 5-15% trong sỏi đường niệu. Có kích thước to, san hô màu trắng ngà, cản quang, hình thành do nhiễm khuẩn đặc biệt là do vi khuẩn proteus.

Sỏi acid aric:

Sỏi màu nâu nhẵn, PH nước tiểu thường nhỏ hơn 6, thường có 3 nguyên nhân sau:

• Cừơng uric niệu ( bệnh Gout)
• Tình trạng mất nước và các bệnh mạn tính ( bệnh crohn, viêm đại tràng)

Sỏi cystin:

Được hình thành do một khuyết tật của việc tái hấp thu ở ống thận của chất cystin và một số acid amin khác như: lysin, argmin. Sỏi cystin ít gặp, không cản quang.

IV. DIỄN TIẾN CỦA SỎI THẬN

4.1. VỊ TRÍ CỦA SỎI:

• Sỏi đài thận: Ở nơi các đài thận nhỏ đổ vào đài thận lớn, có một chỗ hẹp đó là cổ đài thận. Nếu hòn sỏi không qua được cổ đài thận, nó có thể gây nghẹt ở cổ đài thận gây chướng nước ở đài thận nhỏ nơi nó được sinh ra, nhưng các đài thận khác vẫn bình thường.
• Sỏi bể thận : bể thận được nối tiếp với niệu quản qua cổ bể thận, cổ bể thận là một chỗ hẹp mà hòn sỏi thường vướng lại, để lâu ngày tạo thành sỏi bể thận, sỏi bể thận sẽ lớn dần ra và có thể lấp đầy cả bể thận, và sau đó lấp đầy các đài thận để tạo thành sỏi san hô.
• Sỏi san hô và sỏi bán san hô là do sỏi bể thận dần dần to lên