Rối loạn và biến chứng hô hấp ở bệnh nhân đột quỵ - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

20:10 +07 Thứ năm, 10/06/2021

1. Đại cương

Đột quỵ não thường có rối loạn ý thức và áp dụng các biện pháp điều trị cấp cứu như thở máy, đặt sonde dạ dầy, niệu đạo bàng quang và bệnh nhân nằm bất động.

Vì vậy thường có nhiều biến chứng và các rối loạn về hô hấp, chính các rối loạn này làm nặng thêm quá trình diễn biến lâm sàng và thậm chí dẫn đến tử vong như viêm phổi hít, viêm phổi liên quan đến thở máy, các rối loạn kiểu thở do tổn thương não hoặc làm bùng phát các bệnh đã có sẵn như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Việc nắm được các biến chứng và các rối loạn hô hấp này sẽ giúp cho các bác sỹ lâm sàng có kế hoạch phòng và điều trị thích hợp trong xử trí bệnh nhân đột quỵ não.

2. Viêm phổi

– Viêm phổi là một trong những biến chứng hô hấp hay gặp nhất của đột quỵ cấp tính, xuất hiện khoảng 5-22% bệnh nhân. Chiếm 10% tử vong liên quan đến đột quỵ, làm tăng thời gian nằm viện lên gấp 2 lần so với bệnh nhân không viêm phổi.

Ngoài ra, viêm phổi và các bệnh hô hấp là một trong những nguyên nhân hay gặp nhất dẫn đến bệnh nhân phải nhập viện ở những bệnh nhân di chứng sau đột quỵ não. Cơ chế của viêm phổi sau đột quỵ là viêm phổi hít-hít phải các chất tiết nhiễm khuẩn, bao gồm cả hít phải lượng dịch nhỏ (microaspiration) ở các bệnh nhân khó nuốt.

– Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi sau đột quỵ gồm:

Bệnh nhân cao tuổi, có bệnh phổi phế quản mạn tính, tiểu đường, suy dinh dưỡng, đang dùng corticoid, mắc bệnh ác tính, suy thận, suy tim.
Rối loạn vận động ngôn ngữ hoặc không nói được do mất ngôn ngữ.
Tàn phế nặng sau đột quỵ .
Suy giảm nhận thức.
Liệt mặt, rối loạn phản xạ nuốt và đóng nắp thanh quản, nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày. Có khoảng 1/3 số bệnh nhân đặt ống xông dạ dày bị viêm phổi hít do rối loạn phản xạ nắp thanh môn, giảm chức năng ngăn trào ngược dạ dày-thực quản của cơ tâm vị, cản trở dẫn lưu của các xoang dẫn đến viêm xoang do nhiễm khuẩn bệnh viện. Hậu quả là các chất tiết vùng hầu họng, dịch tiêu hóa nhiễm khuẩn sẽ bị hít phải gây viêm phổi ở bệnh nhân đột quỵ .
Khoảng 40-50 % bệnh nhân đột quỵ có rối loạn nuốt, trong đó có 1/3 bị viêm phổi và 4% bệnh nhân này chết vì viêm phổi .
Thở máy hỗ trợ kéo dài thường dẫn dến viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilation related pneumonia-VRP) .

– Chẩn đoán:

+ Trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện, nếu xuất hiện viêm phổi là viêm phổi cộng đồng. Theo tiêu chuẩn của trung tâm phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ CDC (Center for Disease Control) (2009): viêm phổi cộng đồng cấp tính được đặc trưng bằng xuất hiện tổn thương thâm nhiễm mới trên phim Xquang và tồn tại trên 48 giờ cộng thêm một trong các tiêu chuẩn sau:

Cấy máu hoặc dịch màng phổi thấy cùng vi khuẩn với dịch tiết hô hấp .
Xuất hiện tổn thương hoại tử hoặc phá hủy hang trên phim Xquang ngực .
Có bằng chứng mô bệnh học của viêm phổi .

Có 2 trong số các biểu hiện sau:

Nhiệt độ cơ thể > 38.30C .
Bạch cầu máu ngoại vi > 10.000 /mL .
Dịch hút khí quản có nhày mủ .

+ Viêm phổi bệnh viện: là viêm phổi xuất hiện 48 giờ sau khi nhập viện (bao gồm cả viêm phổi thở máy). Các triệu chứng gần giống như viêm phổi cộng đồng, nhưng thường nặng hơn, bệnh nhân mệt nhiều, ho, khó thở, suy hô hấp, mạch nhanh, loạn nhịp tim .

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy (VRP): theo tiêu chuẩn của hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS 2005) bao gồm :

(1) Trên 48 giờ đặt nội khí quản thở máy .

(2) Xquang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài .

(3) Sốt 38,50 C hoặc < 350 C .

(4) Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc .

(5) Bạch cầu máu ngoại vi > 10.000 hoặc 5000/ml .

(6) Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, Cấy máu (+) .

(7) Điểm CPIS > 6 (kết hợp) .

Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1) và (2) và ít nhất có 02 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7) .

Chẩn đoán căn nguyên dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh: cấy đờm và cấy máu.

– Dự phòng:

Đảm bảo tốt công tác điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân đột quỵ như về sinh răng miệng, hút dịch ứ đọng ở vùng hầu họng, vận động hô hấp liệu pháp, xoa bóp, hướng dẫn bệnh nhân thở và ho khạc đờm…

Phòng viêm phổi bệnh viện gồm:

Rửa tay trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân, cố gắng tránh đặt nội khí quản, điều chỉnh giường đầu cao 30 độ, nuôi dưỡng bằng đường uống, hạn chế đặt xông dạ dày, nếu thở máy qua nội khí quản kéo dài nên chuyển sang mở khí quản, bơm áp lực cuff của sjober hoặc ống nội khí quản vừa đủ tránh trào ngược dạ dày thực quản, nuôi dưỡng đầy đủ tránh suy dinh dưỡng, kiểm soát tốt đường máu nếu bị tiểu đường.

Điều trị: lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, khi chưa có kết quả hoặc không có điều kiện làm kháng sinh đồ, áp dụng điều trị theo kinh nghiệm dựa vào mức độ hay xuất hiện của các vi khuẩn và đặc điểm của loại viêm phổi sau đột quỵ .

Các vi khuẩn thường gặp viêm phổi ở bệnh nhân đột quỵ trước 48 giờ gồm: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin và Klebsiella pneumoniae. Thường dùng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4 kết hợp với aminoglucosid và/ hoặc với nhóm Quinolon.

Bệnh nhân có bệnh lý răng miệng, nghiện rượu, đờm hôi thường bị viêm phổi do vi khuẩn yếm khí nên dùng thêm kháng sinh nhóm metronidazol. Bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản thường viêm phổi vi khuản Gr (-). Các kháng sinh có thể dùng đường uống, bơm qua sonde dạ dầy hoặc đường tĩnh mạch .

3. Đột qụy và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

– Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch, đột quỵ và ngược lại các rối loạn về tim mạch, đặc biệt là đột quỵ não thường làm bùng phát và trầm trọng hơn các đợt bùng phát của bệnh .

– Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hiện nay đã được chứng minh là có ảnh hưởng toàn thân gây tăng CRP và fibrinogen, tăng cytokin TNF alpha, IL-1b và IL6, tăng bạch cầu và tiểu cầu, tăng tính thấm nội mạch, giảm tính co giãn thành mạch, ngoài ra bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng nặng thường kèm theo suy hô hấp mạn tính, tổ chức não thường thiếu oxy nên khi bị đột quỵ các tổn thương thường nặng hơn, ngược lại, khi bị đột quỵ, bệnh nhân thường nằm bất động, ứ trệ đờm rãi, rối loạn kiểu thở, đặt xông dạ dày, thở máy… dẫn đến bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy hô hấp làm cho bênh cảnh chung của bệnh nhân đột quỵ thường rất nặng .

– Các biến chứng hô hấp thường gặp ở bệnh nhân đột quỵ não mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

Bội nhiễm phổi phế quản do vi khuẩn thường trú tại đường thở dưới của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc do mới nhiễm vi khuẩn Bệnh viện .
Tràn khí màng phổi .
Suy hô hấp là nguyên nhân tử vong của bệnh nhân đột quỵ não mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .

– Một số điểm lưu ý nhằm phòng và điều trị các biến chứng hô hấp ở bệnh nhân đột quỵ não mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

Dùng tăng liều các thuốc giãn phế quản và corticoid so với bệnh nhân đang dùng. ưu tiên sử dụng đường khí dung như ventolin+pulmicort. Dùng diaphylin, salbutamol đường tiêm khi có co thắt phế quản rõ.
Sử dụng kháng sinh phổ rộng khi chưa có kháng sinh đồ.
Sử dụng corticoid đường tiêm: solumedrol 80-120 mg/ ngày kèm theo kiểm soát đường huyết, tăng huyết áp và dạ dày .
Hô hấp hỗ trợ không xâm nhập CPAP và BIPAP, nếu không đáp ứng đặt nội khí quản thở máy: các bênh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có tắc nghẽn đường thở và khí phế thũng nên thường thở PEEP, tuy nhiên cần điều chỉnh phù hợp vì rất hay có biến chứng tràn khí màng phổi do vỡ các bóng khí thũng .

4. Đột quỵ và hội chứng ngừng thở khi ngủ (Sleep Apnea Syndrome: SAS)

– Ngừng thở khi ngủ được định nghĩa là ngừng khí lưu thông ở đường thở ít nhất 10 giây và lặp lại vài lần (> 5 lần) trong 1 giờ, bao gồm (1) ngừng thở tắc nghẽn: khí không lưu thông nhưng tiếp tục cố gắng thở, ngực cử động (+), (2) ngừng thở trung tâm: ngừng khí lưu thông và ngừng cố gắng thở, (3) ngừng thở hỗn hợp: bắt đầu ngừng thở trung tâm sau đó đến ngừng thở tắc nghẽn trong cùng 1 cơn ngừng thở. Hầu hết các bệnh nhân ngừng thở tắc nghẽn có cả ngừng thở tắc nghẽn và hỗn hợp.

– SAS mới được đề cập nhiều trong vòng 30 năm trở lại đây. Tỷ lệ chung 2% nữ, 4% nam từ 30-60 tuổi. 1/2 người trên 50 tuổi khi ngủ ngày có hội chứng ngừng thở khi ngủ. Tại Việt Nam ít rất nghiên cứu về SAS.

– Lâm sàng của ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ:

Hay ngáy to khi ngủ .
Ngừng thở khi ngủ có người chứng kiến .
Thức dậy ban đêm .
Ngủ hay dãy dụa .
Hay ngủ gật ban ngày .
Mệt mỏi, nhức đầu sau ngủ dậy .
Loạn nhịp tim, cao huyết áp, tâm phế mạn ở giai đoạn cuối đặc biệt khi bị SAS kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .
Rối loạn tính dục: liệt dương, giảm hoạt động tình dục .
Rối loạn tâm thần: giảm trí nhớ, thay đổi hành vi .

– Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định dựa vào theo dõi biến đổi của đa cơ quan trong khi ngủ polysommography như: điện não electroencephalogram (EEG); điện mắt (electrôculogram) (EOG) để đánh giá cử động của mắt, điện cơ (electromyogram) (EMG) để đánh giá trương lực cơ. Ba phép đo này để đánh giá giai đoạn giấc ngủ, lưu lượng hô hấp, các cố gắng thở (hoạt động của các cơ hô hấp ngực và bụng), bão hoà oxy, mức độ của ngáy, điện tim, EMG của cơ trước xương chày để kiểm soát các cử động của chân khi ngủ .

– Điều trị ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ .

Các biện pháp chung: không uống rượu và thuốc an thần, giảm cân .
Các biện pháp khác (ít hiệu quả ): dùng thuốc: nhỏ mũi, tiêm strichnin dưới da và thở oxy ngắt quãng .

– Các phương pháp đặc biệt .

Nằm nghiêng: với amydal quá phát .
Thở CPAP hoặc auto-CPAP (continuous positive airway presure): tăng áp lực đường thở từ mức thấp nhất 4cmH2O® 10 cmH2O .

– Điều trị phẫu thuật: cắt amidal, phẫu thuật chỉnh hình .

5. Các rối loạn kiểu thở ở bệnh nhân đột quỵ não

Thở Cheyne-Stokes là kiểu rối loạn thở gồm pha quên thở trung ương tiếp theo là thở có lưu lượng khí lưu thông tăng-giảm dần. Kiểu thở này xuất hiên gần 50% ở bệnh nhân đột quỵ não cấp nhưng còn tỉnh.

Kiểu thở này ít được phát hiện trên lâm sàng do biến đổi cường độ ít và ít hậu quả lâm sàng.

Thở Cheyne-Stokes thường xuất hiện khi Sa02 giảm và không liên quan đến vị trí nhồi máu.

Điều trị bằng thở tăng cường oxy, hô hấp hỗ trợ, các thuốc như acetazolamide, medroxyprogresterone and theophylline .

Nguồn: Bệnh viện 103