Rò tuyến nước bọt - bệnh viện 103

1. Đại cương

1.1. Nguyên nhân:

Rò nước bọt là một biến chứng phẫu thuật hiếm gặp, xuất hiện thường xuyên như là hậu quả của chấn thương ống tuyến mang tai. Các tác nhân thông thường nhất bao gồm vết thương chiến tranh (wartime injuries), các tai nạn giao thông và dao đâm rách. Bất cứ nguyên nhân gì, nhìn chung khi tổn thương xuất hiện đủ lớn để ảnh hưởng tới một hoặc nhiều nhánh của dây mặt gắn liền với tổn thương ống tuyến.

1.2. Triệu chứng:

Bệnh nhân có một chân thương tâm lý lớn do kết hợp biến dạng mặt và rò rất nhiều dịch nước bọt ra ngoài “hội chứng ống tuyến mang tai bị cắt đứt” gồm liệt nhão (flaccid paralysis) môi trên, không có khả năng co môi ở bên bị, rò nước bọt qua da (percutaneous) hoặc dưới da (subcutaneous) làm xưng ở cổ và không điều khiển được dòng nước bọt chảy.

1.3. Điểm lại tài liệu

Rất nhiều quá trình kĩ thuật tài tình đã được phát triển để sửa chữa loại tổn thương này:

– Diculafe (1918) đã ghép ống hoặc lỗ rò vào trong khoang miệng bởi tạo một vạt niêm mạc.

– Langenbeck đã cấy phần đầu (proximal portion) của ống vào trong khoang miệng.

– Morestin cố gắng tạo ra sự phá hủy ống tuyến làm tắc ống dẫn đến làm teo tuyến.

– Nicoladoni cố gắng nối hai đầu ống tuyến. Đây là phương pháp cuối cùng để sửa chữa, nối tận – tận ống bị rách là phương pháp được dùng thông dụng nhất cho đến thời điểm hiện nay. Schmieden năm 1916 đã báo cáo một trường hợp ống tuyến bị rách bởi mảnh đạn (grenade fragment) được sửa chữa bởi phương pháp nối ống tuyến đầu tiên.

Một báo cáo chi tiết đầu tiên về phẫu thuật nối đầu tiên khi sửa chữa bởi Tees năm 1926. Ở hai bệnh nhân, ông đã nối tận – tận ống qua một nẹp catgut cứng (a splint of stiff cagut). Sửa chữa rò đã hoàn thành ở hai bệnh nhân nhưng đến nay không theo rõi được.

– Diskenson năm 1927 đã khâu nối ống qua một ruột tằm dài (length of silkworm gut). Lỗ rò phía ngoài trở nên rõ ràng vào ngày thứ 10 và tự động đóng kín. Bệnh được báo cáo tốt sau sáu tháng.

Black và Flagge tiến hành kiểu khâu nối tương tự vào năm 1928 dùng một cái catheter dùng trong tiết niệu như một cái cốt để khâu ống. Ở bệnh nhân tồn tại một lượng dịch nước bọt sau phẫu cần phải hút nhiều lần. Tuy nhiên sau sáu tháng kết quả tốt.

Năm 1947, Goodal và Flanders báo báo chín trường hợp nối tận – tận, lần đầu tiên dùng chụp Xquang tuyến nước bọt (sialography) như là một phương tiện để đánh giá tình trạng sửa chữa phẫu thuật. Chụp Xquang tuyến được tiến hành trên bệnh nhân của họ 6 tháng sau phẫu thuật sửa chữa và cho thấy hệ thống ống tuyến rõ ràng và hình thể bình thường. Nghiên cứu thứ hai bởi Sparkman năm 1950, những kinh nghiệm thêm được báo cáo trên tổn thương ống tuyến mang tai với 9 case được báo cáo dùng kĩ thuật tương tự. Hai trong số đó bị trục trặc có thể do tại chỗ nối. Thăm dò ống tuyến sau phẫu thuật và Xquang cho thấy tắc ở trong ống. Thay vì mong đợi hình thành nang ở cạnh đường rò và xưng to ở vùng mang tai, nhưng không để lại di chứng nào (sequalae). Có thể sẹo làm tắc tại chỗ nối đã làm teo tuyến và đương nhiên là cách chữa rò.

2. Đặc điểm giải phẫu ống tuyến.

Giải phẫu định khu tuyến mang tai tương xứng (correspond) với phần ba giữa của đường vẽ đi ngang qua mặt từ gờ bình tai (tragus of the ear) tới điểm giữa đường giữa bờ làn môi đỏ của môi trên tới chân cánh mũi (ala of the nose). Ống dài khoảng 7cm ở người lớn và được tạo ra từ nhiều nhánh nhỏ tại bờ trước của tuyến. Ở một số trường hợp khác ống tuyến mang tai phụ (accessory) gắn với ống chính khi nó đi ngang qua cơ cắn (masseter muscle) Ngay tại bờ trước của cơ nó quay hướng vào trong (turns inward) tại góc phải ngang qua cục mỡ của má và rồi xuyên qua cơ mút (buccinator muscle). Rồi nó chạy ra trước một khoảng ngắn theo kiểu xiên giữa cơ mút và màng nhầy niêm mạc miệng, mở vào khoang miệng tương đương với răng hàm lớn thứ hai ở hàm trên.

Khi ống đi ngang qua bụng (outer belly) ngoài cơ cắn nó nằm xấp xỉ gò má và nhánh má của dây thần kinh mặt. Ở vị trí này nó ở nông và rất dễ bị tổn thương.

3. Điều trị

3.1. Rò ống tuyến

Mục đích làm tắc ống tuyến mang tai bởi phẫu thuật khâu thắt được dùng để sửa đường rò do không được sử trí kì đầu tốt. Rất nhiều biến chứng trong quá trình kỹ thuật đã khuyến cáo cho vấn đề sửa chữa rò tuyến mang tai đã chứng tỏ khó khăn trong việc chữa trị lâu dài.

Phẫu thuật khâu thắt phần gần của ống tuyến mang tai là biện pháp điều trị biến chứng hoặc tồn tại lồ rò không mới. Nó lần đầu tiên được công bố bởi Morestin năm 1917. Kết quả nghiên cứu của ông trên 62 trường hợp rò nước bọt tuyến nước bọt mang tai và ống tuyến từ vết thương chiến tranh (wartime injuries). 3/2 trong số bệnh bệnh có lỗ rò ống tuyến đơn độc. Trong nghiên cứu của mình, ông nhận thấy rằng ở những bệnh nhân nhất định, đặc biệt với những phá hủy nhiều tổ chức kế cận, đôi khi xuất hiện đóng kín lỗ rò tự phát. Từ những quan sát này, ông kết luận rằng sẹo làm tắc ống tuyến xuất hiện tạo ra teo nhanh tuyến và chữa hết đường rò. Với những hiểu biết này Morestin bắt đầu dùng phẫu thuật khâu thắt phần gần của ống tuyến như một lựa chọn làm liền rò nước bọt của ống tuyến. Phương pháp điều trị tồn tại rò nước bọt ống tuyến mang tai của ông gồm 3 bước:

–Cắt đường rò và sẹo xung quanh.

–Khâu thắt ống tuyến

–Và đóng vết thương không dẫn lưu.

Morestin cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của phẫu thuật trì hoãn (deferring surgery) nhằm cho phép dư dật thời gian để có khả năng đáp ứng được việc đóng kín đường rò.

Ivey năm 1918 cũng đưa ra quan điểm tương tự như sau: “Trong quá trình liền thương ở vùng này, sự co rút của sẹo thường xuyên xảy ra giống như tự khâu thắt ống (ống Stenson) tiếp theo bởi ngăn chặn chức năng bài tiết kì hai và làm teo tuyến.

Không may rằng, những công việc sớm của Morestin bị quên lãng đến khi Sparkman xác định lại những nguyên tắc điều trị của ông ấy và cũng đề nghị có thể phẫu thuật khâu thắt ống gần. Tất nhiên việc chấp nhận làm tắc ống tuyến có chủ ý bởi phẫu thuật khâu thắt là hiệu quả và những cách phân chia tốt với những lỗ rò mạn tính và tái phát.

Tổn thương ống tuyến thường có biến chứng với vài mức độ tổn thương dây thần kinh mặt. Nếu có thể làm tất được ngay tại thời điểm phẫu thuật kì đầu, các nhánh chính của dây thần kinh mặt sẽ được sửa chữa bởi kĩ thuật khâu nối thần kinh hoặc dùng khâu trực tiếp. Nếu hiện tại thiếu hụt sẽ dùng ghép tự do để tạo cầu tới chỗ thiếu hở. Sửa chữa các đầu tận cùng thần kinh không được cảnh báo do có quá nhiều sự thông nhau giữa nhánh má và gò má (anastomotic nerve combination between the zygomatic and buccal branches). Sự tồn tại vòng nối dẫn truyền ngoại vi giải thích sự hồi phục nhanh chóng chức năng của cơ bị liệt khi không sửa chữa các nhánh tận cùng.

Thông ống tuyến với một catheter nhựa và Xquang chẩn đoán được chỉ định khi vết thương sâu đi qua vùng tuyến hoặc má đủ độ lớn để phá hủy đống tuyến mang tai. Ống tuyến có thể thông hoặc qua lỗ rò hoặc ở phía sau hướng ra sau từ chỗ cuối bị cắt đứt của ống nếu đáy của chỗ rách có thể được xác định được ở vết thương. Catheter ở đúng chỗ của nó sẽ giúp như một thanh nẹp cho chỗ nối thông tận – tận của ống bị tổn thương.

Thành công của chỗ nối thông chỉ có thể phán xét sau khi thông ống tạo ra dòng nước bọt hoặc khi chụp X quang tuyến sau mổ cho thấy hệ thống ống tuyến rõ ràng.

Không có tiêu chuẩn để định gia kết quả của phẫu thuật, sự phát triển của một bít tắc do sẹo tại chỗ nối thông sau phẫu có thể tự nó dẫn đến làm teo tuyến, làm mất chức năng bài tiết và chữa luôn lỗ rò.

3.1. Rò tuyến nước bọt ra má

Có thể gặp sau chấn thương, sau phẫu thuật can thiệp vào nhu mô tuyến, sau trích abces vùng tuyến mang tai.

Biểu hiện lâm sàng: thấy có lỗ rò vùng tuyến, dịch nước bọt nhầy, trong, hơi vàng chảy ra, chảy nhiều trước và trong khi ăn.

Hướng xử trí: không nên xử trí sớm, cần phải có thời gian, đường rò khu trú, xung quanh lỗ rò hết viêm nhiễm, thời gian có thể từ 6 đến 9 tháng.

– Cắt bỏ đường rò: rạch da hình múi cam quanh miệng lỗ rò, bóc tách tổ chức dưới da xung quanh. Để thuận tiện cho việc phẫu tích, trước khi phẫu có thể bơm xanh methylen vào đường rò, dùng một que thăm luồn vào đường rò, sẽ giúp tạo một khung đỡ, tiến hành bóc tách quanh đường rò đến tận gốc (vừa hết chỗ đánh dấu xanh methylen, hoặc tận cùng của que thăm). Đặt một catheter vào ngay chỗ xuất phát đường rò, mở dẫn lưu vào trong miệng, khâu cố định catheter vào thành trong của miệng. Đóng vết mổ phía ngoài má, để đảm bảo an toàn không để mép khâu của các lớp trùng nhau từ trong ra ngoài, nên làm so le nhau kiểu gấp tà áo, không dẫn lưu và băng ép.

– Nước bọt từ chỗ rò cũ sẽ theo cả phía trong và phía ngoài catheter đỏ vào trong miệng. Như vậy ở bên tổn thương, nước bọt từ tuyến mang tai bên tổn thương sẽ đổ vào miệng theo hai đường.

– Giữ catheter trong vòng 10 – 15 ngày, để cho lớp biểu mô từ ngoài bò vào quanh ống catheter, tạo nên một đường ống tuyến mới.

Theo rõi không thấy vùng mang tai, tại chỗ mổ không xưng phồng, nước bọt lưu thông tốt, chứng tỏ có kết quả.

Nguồn: Bệnh viện 103