Phẫu thuật lồng ngực cần lưu ý gì? - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

Bệnh viện Hoàn Mỹ

15:19 +07 Thứ bảy, 07/08/2021

Chia sẻ

Các phương pháp vô cảm

1. Các phương pháp vô cảm

Các phương thức gây mê cho phẫu thuật lồng ngực bao gồm gây mê tĩnh mạch toàn bộ (TIVA) hiện nay chủ yếu là dùng Propofol với kỹ thuật gây mê nồng độ đích ( TCI) , gây mê với thuốc mê bốc hơi, tê NMC vùng ngực kết hợp với gây mê.
Phương pháp gây mê phổ biến nhất hiện nay là dùng một thuốc mê tĩnh mạch tác dụng ngắn như propofol để khởi mê, dùng thuốc giãn cơ và duy trì mê bằng thuốc mê bốc hơi hoặc thuốc mê tĩnh mạch với bơm tiêm điện thông thường hoặc TCI.
Thuốc mê bốc hơi họ halogen được sử dụng nhiều hơn vì có tác dụng gây giãn phế quản không đặc hiệu, không gây tăng shunt phổi hơn khi so với các thuốc mê tĩnh mạch. Nhóm thuốc mê bốc hơi có đặc điểm là đào thải nhanh nên cho phép bỏ máy thở và rút ống nội khí quản sớm.
Thuốc mê sevofluran được dùng nhiều hơn vì ngoài các ưu điểm nêu trên, nó còn ít gây rối loạn huyết động với liều lâm sàng, ít gây kích ứng đường thở, không làm tăng sức cản đường thở.
Nitrous oxide có thể được sử dụng với mục đích làm giảm liều các thuốc mê bốc hơi. Tuy nhiên trong giai đoạn thông khí một phổi, không nên sử dụng nitrous oxide vì gây tăng shunt phổi và làm nặng hơn tình trạng thiếu oxy máu. Các trường hợp có nang và bóng khí chống chỉ định với nitrous oxide do khí giãn nở có thể gây vỡ nang hoặc bóng khí (3).
Thuốc giảm đau họ mocphin nên được sử dụng để giảm đau cho bệnh nhân trong và sau mổ, làm giảm liều và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc mê. Trong số các thuốc opioids, fentanyl tỏ ra có nhiều hiệu quả do ít ảnh hưởng đến huyết động, tốt cho các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và hầu như không ảnh hưởng đến oxy hoá máu trong giai đoạn thông khí một phổi
Thuốc giãn cơ nên lựa chọn các loại ít gây co thắt khí phế quản, không tích lũy, ít tăng tiết như esmeron, tracrium .

2. Đặt ống nội khí quản hai nòng

2. 1. Chỉ định

Chỉ định tuyệt đối:

Cô lập phổi tránh lây hay trào máu, mủ, dịch sang phổi lành gây nhiễm trùng, chảy máu lớn, tắc phế quản.
Điều chỉnh phân phối thông khí: Rò phế quản màng phổi, rò phế quản màng phổi- da, phẫu thuật lớn vào hệ thống đường thở, bóng nước hoặc kén lớn ở một bên phổi, phẫu thuật vào khí phế quản.
Rửa một bên phế quản, phổi do chứng bệnh ứ đọng protein trong phế nang, bệnh bụi phổi.

Chỉ định tương đối:

Phẫu thuật mạch máu lớn trong ngực.
Cắt phổi, cắt thuỳ phổi, u trung thất.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Cắt thực quản.
Phẫu thuật vào tuỷ sống vùng ngực.

2.2. Kỹ thuật đặt ống nội khí quản hai nòng

Phải luôn khởi mê đủ sâu và đủ độ giãn cơ. Có thể sử dụng lidocaine dạng xịt để giảm phản xạ co thắt phế quản. Ống nên được bôi trơn và có một dây nòng cứng (stylet) định hướng đặt ở bên trong nhánh phế quản.

Dùng đèn soi thanh quản đưa ống đến lỗ thanh môn, rút nòng và ống được quay vòng 900 ngược chiều kim đồng hồ để đặt vào nhánh phế quản bên trái và quay 900 cùng chiều với kim đồng hồ để đặt vào bên phải. Đưa ống vào sâu khoảng 27-29 cm tính từ răng cửa hoặc đẩy vào thấy vướng (cựa gà đã tỳ vào ngã ba khí phế quản) (1,3,5). Tốt nhất là sử dụng ống nội soi mềm để dẫn đường cho ống vào nhánh khí quản một cách chính xác .

Sử dụng ống Univent (là một ống nội khí quản cỡ lớn, có gắn một ống nhỏ để cố định cô lập phế quản) thường trong các trường hợp phải thông khí nhân tạo dài sau mổ. Đây là kỹ thuật hay sử dụng cho trẻ em vì ống nội khí quản hai nòng thường to, chỉ có thể sử dụng cho các bệnh nhân từ 8-12 tuổi, nặng từ 25-35 kg.

Tư thế cho phẫu thuật lồng ngực có cắt phổi thông thường nhất là nằm nghiêng, tay để phía trước bệnh nhân và đề phòng đè ép vào dây quay, dây trụ hay làm tắc catheter động mạch hoặc tĩnh mạch. Cả hai tay đều phải dạng ở góc trên 900. Cổ bệnh nhân để ở tư thế trung bình, trong tư thế nghiêng. Chi dưới cũng nên được dạng ra ở mức độ phù hợp để tránh tổn thương do đè ép. Thay đổi tư thế có thể làm thay đổi vị trí của ống NKQ, thay đổi tỷ lệ V/Q, compliance phổi .

3. Các phương pháp xử trí thiếu oxy trong thông khí một phổi

Thông khí với áp lực đường thở dương liên tục (Continuous Postitive Airway Pressure – CPAP) ở phổi đang phẫu thuật (phổi phía trên): lúc này phổi phẫu thuật được thông khí với thể tích nhỏ do đó không ảnh hưởng đến các thao tác phẫu thuật. Thông thường sử dụng áp lực là 2-5cm H2O có thể tới 5-10 cm H2O .
Cài đặt PEEP (post-end expiratory pressure) cũng là một biện pháp điều trị giảm oxy hoá máu ở giai đoạn thông khí một phổi. Ưu điểm của phương pháp này là làm tăng thể tích cặn chức năng, làm tăng tỷ lệ thông khí tưới máu và hạn chế xẹp ở phổi được thông khí.
Cung cấp oxy trong trạng thái ngừng thở: Sử dụng cho phổi phía trên bằng cách bóp 100% oxy vào phổi phẫu thuật sau đó đóng van thở ra của riêng lá phổi này lại
Trong tình huống thiếu oxy dai dẳng: Khi mà các biện pháp trên không đạt hiệu quả hay đột nhiên bệnh nhân bị giảm nhanh và đột ngột độ bão hoà oxy máu trong khi thông khí ở phổi phía dưới vẫn thông khí với oxy 100%. Phải được chuyển sang thông khí hai phổi ngay lập tức cho đến khi độ bão hoà oxy máu đạt mức ổn định. Sau đó thông khí một phổi mới được cài đặt trở lại và phẫu thuật mới được tiếp tục tiến hành.
Thông khí tần số cao cho phổi phẫu thuật (HFJV – High Frequency Jet Ventilation) có tác dụng như CPAP. Thủ thuật này tỏ ra hiệu quả nhất là trong các phẫu thuật rò phế quản hoặc có khâu nối trên đường thở.
Kẹp hay đè ép động mạch phổi tạm thời tại thuỳ phổi hoặc bên phổi đang tiến hành phẫu thuật cũng là một biện pháp làm tăng oxy hoá máu.
Trước khi chuyển từ thông khí một phổi sang hai phổi, cần hút sạch đờm rãi và máu ở phế quản của phổi phẫu thuật. Ta nên bóp bóng bằng tay vài lần với thì thở vào kéo dài và giữ nguyên vài giây để những phế nang không được thông khí ở phổi phẫu thuật có điều kiện nở ra hết .

Biến chứng sau phẫu thuật

Thoát vị tim: Do trong quá trình phẫu thuật cắt một phổi làm tổn thương lớn màng ngoài tim, không thể khâu kín. Thoát vị tim gây ra suy giảm cấp chức năng tim mạch, tỷ lệ tử vong là 50%.
Xoắn phổi: Có thể gặp trong cắt thuỳ phổi, khi chỉ còn một thuỳ phổi trong một bên lồng ngực. Xoắn phổi rất nguy hiểm do tổn thương hệ động, tĩnh mạch phổi, tổn thương phế quản.
Chảy máu lớn: Xảy ra khoảng 3% và tỷ lệ tử vong khoảng 23% số các bệnh nhân bị biến chứng này. Theo dõi màu sắc dẫn lưu và lưu ý rằng hematocrit của dịch dẫn lưu không quá 20%, nếu lớn hơn có thể có chảy máu lớn trong phổi.
Thủng khí quản, rò màng phổi – phế quản có tỷ lệ tử vong khoảng 23% và là biến chứng nghiêm trọng sau cắt phổi.
Suy hô hấp: Trong vòng 30 ngày sau cắt phổi, tỷ lệ gặp là 4,4 %, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 50% và tỷ lệ suy hô hấp ở bệnh nhân cắt phổi phải thường cao hơn cắt phổi trái.
Phù phổi trong mổ: Chủ yếu phù ở phổi phải phẫu thuật sau khi ta chủ động gây xẹp phổi để phẫu thuật lồng ngực được thuận lợi. Cơ chế do tăng tính thấm của hệ mạch phổi sau tái nở phổi. Ngoài ra còn do truyền quá nhiều dịch trên bệnh nhân cắt phổi gây tăng tiền gánh thất phải (6).
Suy tim phải: Cắt phổi lớn có thể gây ra tăng hậu gánh thất phải và gây ra suy tim phải cấp. Điều kiện dễ nảy sinh là stress, nhiễm trùng, tăng dòng máu đến phổi, thiếu oxy, nhiễm toan… v.v. Điều trị bao gồm điều chỉnh nhịp tim, giảm tiền gánh, giảm sức cản ngoại vi (6).
Tổn thương thần kinh: Hay gặp tổn thương dây hoành, dây X, dây quặt ngược trong các thao tác cắt phổi.