Phẫu thuật khe môi bẩm sinh - bệnh viện 103

Đại cương

Khe hở môi (KHM) và khe hở vòm miệng (KHVM) là loại dị tật bẩm sinh thường gặp ở vùng hàm mặt. Các tác giả trong và ngoài nước đều đưa ra một tỷ lệ 1‰ – 1,5‰ trẻ sơ sinh bị dị tật KHM và KHVM. ở Việt nam, Mai Đình Hưng (1984) cho biết  các loại khe hở được phân bổ như sau: có 41,2% là KHM đơn thuần, 41,2% là KHM kết hợp với KHVM (KHM-VM), còn lại là KHVM đơn thuần. Theo thống kê của Wang S.L.và C.S (1989) có 25,24% KHM đơn thuần, 43,76% là KHM-VM và 30,1% chỉ có KHVM đơn thuần. Như vậy số trẻ em có KHM chiếm từ 70-80%, chỉ có 20-30% bị KHVM.

Các loại KHM gây nên những thay đổi về cấu trúc giải phẫu, ảnh hưởng rất lớn tới chức năng, thẩm mỹ của khuôn mặt, tác động mạnh mẽ đến tâm lý của trẻ từ tuổi thơ đến tuổi trưởng thành. Phẫu thuật tạo hình môi mũi nhằm phục hồi chức năng và thẩm mỹ là nhu cầu bức thiết của của bệnh nhân (BN) và gia đình người bệnh. Qua nhiều giai đoạn lịch sử, có nhiều phương pháp tạo hình KHM được đề xuất và ngày càng được hoàn thiện.

Phần 1:

1. Nguyên nhân và cơ chế

1.1. Nguyên nhân: 

Có nhiều nguyên nhân và cũng là những tác nhân gây ra các KHM-VM bẩm sinh.

1.1.2. Nguyên nhân từ bên ngoài:

– Nhiễm trùng: trong giai đoạn 3 tháng đầu khi người mẹ mang thai bị nhiễm virus (nhất là nhiễm virus cúm), nhiễm khuẩn. Có 2 yếu tố tác động vào thai nhi:

+ Độc tố vi khuẩn, virus.

+ Mẹ bị sốt, nhiệt độ cơ thể mẹ tăng.

Hai yếu tố trên tác động gây rối loạn và ngăn cản quá trình phát triển của bào thai ở vùng hàm mặt.

– Do tác nhân lý hóa:

+ Nhiễm xạ trong và trước mang thai

+ Nhiễm chất độc hóa học các loại: hóa chất độc công nghiệp, nông nghiệp (chất độc màu da cam, thuốc trừ sâu…).

– Chế độ dinh dưỡng và những chấn thương tâm lý.

1.1.2. Các nguyên nhân bên trong:

+ Tình trạng không hoàn chỉnh của tế bào sinh dục

+ Tuổi của người mẹ khi mang thai

+ Chủng tộc: da trắng bị nhiều hơn người da đen

+ Các KHM-VM do di truyền từ thế hệ trước cho thế hệ sau chỉ gặp 15-20% trẻ bị dị tật này. Những bệnh nhân bị nhiễm xạ, nhiễm chất độc có thể gây đột biến gen tế bào sinh dục truyền từ thế hệ này sang thế hệ sau hoặc sau nữa.

1.2. Cơ chế bệnh sinh.

Có nhiều thuyết giải thích sự hình thành KHM-VM trong quá trình mang thai, trong số đó có thuyết “các nụ mặt” (nụ mầm) là được công nhận và đáng tin cậy.

Theo thuyết “các nụ mặt”, ở tháng thứ 2 của thời kỳ bào thai, môi trên, mũi, vòm miệng đã được hình thành và phát triển tương đối đầy đủ. Trong giai đoạn này ở đầu của ống phôi nguyên thủy (thuộc trung bì) xuất hiện 5 trung tâm phát triển là 5 nụ mặt gồm “nụ trán” ở giữa, hai “nụ hàm trên”, “nụ hàm dưới” ở hai bên. Từ mỗi bên của nụ trán phát triển ra 2 “nụ mũi giữa” và “nụ mũi bên”. Ba nụ mũi giữa, bên và hàm trên phát triển dần, đến gần và hợp nhất với nhau để hình thành và phát triển thành mũi, hàm trên và môi trên. Quá trình phát triển của các cơ quan này diễn ra một cách hoàn chỉnh nếu không có tác nhân tác động vào.

– Các tác nhân đã nêu ở trên tác động và ngăn cản làm chậm hoặc không cho các nụ mặt ở một vị trí nào đó phát triển không hoàn chỉnh, để lại các di chứng là các khe hở ở môi trên và vòm miệng. Đó là các dị tật bẩm sinh KHM-VM.

2. Cấu tạo

Môi trên và mũi nằm ở tầng giữa mặt (TGM), đóng một vai trò rất quan trọng cả về thẩm mỹ và chức năng của khuôn mặt. Nắm chắc giải phẫu định khu và cấu trúc của môi mũi sẽ là cơ sở tốt cho việc thực hành các phẫu thuật tạo hình nói chung và tạo hình các loại KHM-VM bẩm sinh nói riêng.

2.1. Cấu tạo giải phẫu mũi

2.1.1. Hình thể bên ngoài của mũi

Mũi có hình chóp (còn gọi là tháp mũi), đỉnh là gốc mũi nối liền với trán, đáy là lỗ mũi và trụ mũi (vách ngăn mũi) ngăn cách hai lỗ mũi.

Đỉnh mũi là chỗ giao nhau của hai cánh mũi và da trụ mũi. Sống mũi là đoạn từ giữa gốc mũi đến đỉnh mũi. Sống mũi tạo với trụ mũi một góc gọi là góc đỉnh mũi. Trụ mũi tạo với cánh mũi một góc gọi là góc trụ – cánh mũi.

Giữa mũi-môi trên và má có một nếp da gọi là rãnh mũi – má, phần trên là rãnh cánh mũi, còn phần dưới là rãnh môi – má.

Tháp mũi gồm hai phần: – Phần cố định ở phía trên có khung xương mũi;

– Phần di động ở phía dưới có khung sụn mũi (Hình 2)

2.1.2. Cấu tạo bên trong của mũi

* Cấu tạo phần mềm: Tháp mũi được che phủ mặt ngoài bởi da và tổ chức dưới da và được lót ở phía trong bởi tổ chức niêm mạc. Da mũi cũng được phân chia một cách tương đối thành hai phần tương ứng với hai phần khung của tháp mũi. Da che phủ trên phần xương mũi mỏng, có lớp tổ chức dưới da lỏng lẻo dễ di động. Da che khung sụn mũi dày, bám sát vào sụn nên ít di động và khó co kéo khi phẫu thuật. Ngay sát dưới da là hệ thống mạch máu nuôi dưỡng rất phong phú.

Niêm mạc mũi được cấu tạo chủ yếu bởi lớp tế bào biểu mô lát tầng, có nhiều lông mũi và tuyến bã ở phần trước, phần trên là lớp tế bào biểu mô trụ mỏng, có nhiều tế bào chế nhầy và các tế bào khứu giác gắn liền với thần kinh khứu giác.

* Cấu trúc của xương mũi

Phần cứng của mũi được cấu tạo bởi hai xương gắn với nhau ở giữa sống mũi, phía trên khớp với gai mũi của xương trán và hai bên gắn với mỏm trán của xương hàm trên (Hình 3).

* Cấu trúc sụn của mũi

Vách ngăn mũi là một khối sụn- niêm mạc thẳng đứng chạy dọc giữa mũi, chia khoang mũi thành hai buồng, được cấu tạo bởi xương và sụn, phần sụn ở phía trước, phần xương ở phía sau. Phần dưới cùng của sụn vách ngăn mềm và di động, tách sang hai bên và bám vào gần gai mũi, tạo nên một màng mỏng gọi là màng vách ngăn.

Có hai sụn cánh mũi ở hai bên áp lưng vào nhau tạo thành khung của phần đỉnh và đầu mũi. Mỗi sụn cánh mũi có hai phần: cột giữa và cột bên. Chỗ giáp giới giữa hai cột là điểm lồi nhất của đỉnh mũi. Hai cột giữa áp sát nhau toả xuống tiếp nối với sụn vách ngăn tạo nên khung của trụ mũi.

Cột bên là phần nối tiếp của cột giữa, uốn cong, trải rộng ra ngoài tạo thành phần chính của sụn cánh mũi, nó đóng vai trò quan trọng tạo nên hình thể ngoài của mũi. Sụn cánh mũi chiếm gần một nửa của cánh mũi, càng ra ngoài càng mỏng và nó bám vào bờ khuyết lê bởi các dải xơ và sụn vừng (Hình 4). Phần thấp của cột bên sụn cánh mũi có các cơ kéo cánh mũi. Các cơ này kéo nâng cánh mũi ra ngoài và ra sau. Khi có KHM, cơ này co kéo làm cho cánh mũi bị biến dạng.

2.1.3. Những điểm cần chú ý khi can thiệp vào mũi

¨ Tam giác mềm: Vòm mũi, điểm liên kết của cột bên và cột giữa được tách ra khỏi mép của lỗ mũi tạo thành vùng có hình tam giác gọi là tam giác mềm. Theo Converse J.M (1955): can thiệp vào vùng này cần lưu ý để tránh tạo thành khuyết lõm hình chữ V ở viền mũi sau khi liền sẹo. Đường rạch niêm mạc viền lỗ mũi cần phải đi vào mép dưới của sụn mà không được rạch vào mép da của lỗ mũi. (Hình 5)

¨ Tiền đình mũi: là buồng trước của hốc mũi, được ngăn cách với  hốc mũi bởi bờ dưới của sụn bên. Tiền đình mũi có nhiều lông mũi đóng vai trò cản bụi từ ngoài vào cần sử lý tinh tế khi bóc niêm mạc can thiệp sụn mũi, tránh gây co kéo làm biến dạng sụn cánh mũi trong phẫu thuật.

2.2. Cấu tạo giải phẫu của môi trên

2.2.1. Hình thể ngoài của môi trên

Nhìn bề ngoài môi trên được chia làm hai phần là da môi và niêm mạc môi

(Hình 5):

¨ Da môi (còn gọi là môi trắng): dầy, dính vào lớp cơ phía dưới; được giới hạn phía dưới bởi viền cung môi (cung Cupidon), hai bên là rãnh môi má, phía trên là đường ngang nối hai chân cánh mũi. Da môi được chia làm 3 phần: nhân trung ở giữa và hai phần bên. Nhân trung là mốc rất quan trọng trong phẫu thuật tạo hình môi.

¨ Niêm mạc môi được chia làm  hai phần:

+ Môi khô (làn môi đỏ): là phần niêm mạc nhìn thấy được khi hai môi ngậm khít vào nhau. Làn môi đỏ cũng có ba phần tương xứng với ba phần da môi: ở giữa tương ứng nhân trung gọi là mấu lồi giữa. Nhìn toàn bộ làn môi giống như một hình cánh cung đều đặn mà dây cung là điểm tiếp giáp giữa hai làn môi đỏ của môi trên và môi dưới.

+ Môi ướt: Là phần niêm mạc môi còn lại phía trong miệng, chỗ tiếp giáp giữa niêm mạc môi và niêm mạc bờ lợi tạo thành ngách tiền đình môi-lợi. Niêm mạc môi ướt hoàn toàn được láng ướt bởi nước bọt. Mulliken J.B và CS.(1993) thấy có những dải lông tơ ở chỗ tiếp giáp da và làn môi đỏ, làm nổi bật cung Cupidon, gia tăng đáng kể của độ dầy của biểu mô ở các chỗ môi nhô ra, giảm melalin, tăng cường mao mạch và chuyển sang biểu mô lát  không sừng hoá.

Tương quan giữa môi trên và môi dưới: Giữa môi trên và môi dưới có một mối tương quan mang tính thẩm mỹ và cũng nằm trong mối tương quan của hàm  trên và hàm dưới. Ở người bình thường khi nhìn nghiêng, môi trên hơi nhô ra trước so với môi dưới, nhất là mấu lồi giữa.

2.2.2. Cấu tạo bên trong của môi trên và vai trò của cơ vòng môi

¨ Cơ của môi (Hình 7)

Môi vận động được là do các cơ bám da. Chúng gồm hai nhóm hoạt động trái ngược nhau: cơ làm há miệng và cơ làm mím miệng. Trong nhóm cơ làm mím miệng thì quan trọng là cơ vòng môi. Theo Đỗ Xuân Hợp (1971) có cơ vòng trong (thớ vòng quanh môi và mép) và cơ vòng ngoài (gồm các thớ đi riêng lẻ, chúng đi từ xương ở giữa môi trên và giữa môi dưới tới hai mép và các thớ của các cơ bám da khác ở môi tới bắt chéo ở mép). Cơ vòng môi khu trú khoanh tròn toàn bộ khe miệng và tiếp xúc riêng biệt phía trước với da và phía sau với niêm mạc miệng. Các sợi cơ sắp xếp bắt chéo ở đường giữa để cài vào gờ nhân trung bên đối diện và hình thành nên phần chính của nhân trung. Theo Fára M (1990) thì phần dưới của cơ vòng môi cài vào gần tới viền làn môi đỏ và lộn xuống phía dưới tới nhân trung tạo ra mấu lồi môi.

Quan điểm của Nairn R.I.(1975) lại hoàn toàn khác với nghiên cứu này. Ông cho rằng những sợi cơ vòng môi đơn giản chỉ bao quanh miệng. Namnoun J.D và CS.(1997) thấy các gờ nhân trung được hình thành bởi tổ chức biểu mô và dầy lên cùng với cơ nâng bên là những cơ phụ tạo nên chiều cao và hình thể nhân trung.

Xung quanh cơ vòng môi được gắn bởi các cơ bám da mặt tham gia vào chức năng mở rộng môi. Các cơ này cài vào bề mặt trên của cơ vòng môi và cùng với cơ vòng môi mang lại  sức căng môi. Latham R.A và CS.(1976) thấy môi trên có ba cơ chính là: Cơ vòng môi, cơ nâng bên- trên và cơ mũi.

Các cơ mũi xuất phát từ xương ổ răng cửa bên, chạy ra trước vào giữa lẫn vào các sợi phía trên của cơ vòng môi, bắt chéo nhau ở đường giữa và đan cài vào da của trụ mũi. Vogt T.(1983) thấy có một vài sợi tiếp xúc thực sự với trụ mũi và lồng vào đỉnh mũi.

Cơ nâng bên-trên kết hợp với cơ vòng môi có vai trò kéo và nâng cánh mũi ra ngoài lên hai bên má. Khi có thương tổn hoặc gián đoạn cơ vòng môi thì vai trò của cơ nâng cánh mũi tăng lên, nó sẽ co kéo gây biến dạng môi trên và mũi.

3. Những biến đổi giải phẫu môi, mũi trong các khe hở môi một bên

3.1. Những biến đổi của môi trên

Các KHM một bên bẩm sinh, tuỳ theo mức độ của KH mà các thành phần cấu tạo giải phẫu môi, mũi và xương hàm trên đều có sự thay đổi về hình dáng, khối lượng và cả cấu trúc vi thể .

Những thay đổi hình thể ngoài của môi: ở KHM, hoặc KHM-VM da và niêm mạc môi bị kéo lệch sang vị trí khác và kéo theo cả phần da và niêm mạc mũi.

+ Phần da vùng lỗ mũi và vách mũi dịch chuyển xuống. Da môi  mịn và vồng cao hơn bình thường, trong khi đó da vùng vùng tiền đình mũi phẳng hơn.

+ Co kéo phần da của môi: Do có KH mà các bó cơ vòng môi không bám tận vào đường giữa, dẫn tới sự co kéo vùng da môi ở cả hai bên bờ KH.

+ Da môi bên phía trong và bên ngoài KH đều giảm về kích thước, tổ chức dưới da dầy lên rõ rệt, đặc biệt ở vùng bờ ngoài KH, da co vón lại theo cơ và nổi gồ lên trước chân cánh mũi. Lehman J.A và CS.(1976) thấy da nằm phía dưới vùng này không có lông tuyến bã.

+ Cung Cupidon bị gián đoạn sau khi vượt qua điểm giữa nhân trung ở bờ trong KH, và biến mất cách gờ nhân trung 2-3 mm ở bờ ngoài KH.

+ Niêm mạc ở hai bên bờ KH: khô và mỏng. Độ rộng làn môi đỏ ở bên trong của KH bị thiếu, ở phần ngoài của KH lại bình thường hoặc tăng nhẹ niêm mạc

Những thay đổi cơ trong KHM và KHM-VM một bên (Hình 8)

+ Thay đổi vị trí bám tận của các cơ môi mũi. Các sợi cơ vòng môi chạy ngang từ mép hướng tới đường giữa rồi lên trên chạy dọc theo mép của KH, chúng tận hết ở phía bên-bên ngay sát bên dưới của nền mũi và dưới giữa của trụ mũi, gắn với màng ngoài xương hàm trên, một số ít biến mất ở mô dưới da.

+ Nhìn thấy và sờ thấy sự nhô ra quá mức và co vón của cơ vòng môi: cơ ở bên trong không phát triển và trải rộng quá cạnh của KH như ở bên ngoài.

+ Ở dạng KH không hoàn toàn (khe hở ngầm), thấy cơ bị dãn ra ở phía dưới rãnh niêm mạc, có sự thiểu sản và lệch hướng của các sợi cơ.

+ Do có KH, các cơ vòng môi và cơ mũi không thể bám vào sụn vách ngăn, gai mũi trước cũng như không bắt chéo với các bó cơ tương ứng bên đối diện. ở KH không hoàn toàn, cơ vòng môi phần bên ngoài KH nằm cao hơn, bắt ngang qua KH  Ở KH hoàn toàn, bó trong của cơ vòng môi tận cùng ở dưới niêm mạc của làn môi đỏ như các KH không hoàn toàn, bó ngoài bị lệch hướng vào trước trong chân cánh mũi, các sợi cơ hơi thưa và nằm ngang. Do đó, trong phẫu thuật cần chú ý định hướng lại và khâu cơ vòng môi cho tốt.

3.2. Những biến đổi của mũi

Những thay đổi hình thể bên ngoài

+ Đỉnh mũi bị lệch hướng về bên có khe hở.

+ Vòm mũi bên không hở bị lệch ra sau.

+ Góc giữa trụ mũi và cánh mũi, bên khe hở tù hơn bên lành.

+ Khung cánh mũi hướng vào trong về bên khe hở.

+ Rãnh cánh mũi – mặt ở bên khe hở bị mất.

+ Góc giữa cánh mũi – mặt : tù.

+ Lỗ mũi bên khe hở rộng, bị lạc chỗ lùi ra sau, tuỳ thuộc mức độ của khe hở.

+ Trụ mũi bị xiên và ngắn theo chiều trước – sau, bên khe hở.

Biến dạng mũi trong KHM-VM một bên như một “kiềng ba chân” bị nghiêng, dựa trên cơ sở hàm trên bị thiểu sản để giải thích sự cong xuống và biến dạng của sụn mũi. nền xương bị thiếu hụt do thiểu sản hàm trên, thế ba chân bị lệch ở cánh mũi cùng bên và vách ngăn bị lệch vào lỗ mũi bên lành.

Converse J.M và CS.(1977) xem xét biến dạng của mũi ở mức độ giải phẫu bệnh học ở ba mức độ:

+ Đỉnh mũi (sụn cánh mũi và trụ mũi)

+ Nền xương bên khe hở (khuyết lê)

+ Các cấu trúc chống đỡ đường giữa (sụn vách ngăn và gai mũi trước).

Những thay đổi cấu trúc xương – sụn mũi

Do sự co kéo của các bó cơ bám lên sụn và những biến đổi của XHT ở phía dưới, mà xương sụn mũi có những biến dạng ở những mức độ khác nhau:

+ Sụn cánh mũi bên khe hở trễ xuống, roãng rộng, xoắn vặn và thiểu sản.

+ Cột giữa của sụn cánh mũi bị xoay theo chiều ngược kim đồng hồ, ra phía ngoài và xuống dưới.

+ Cột bên từ đầu mũi bị kéo xuống dưới và ra ngoài, hình thành một nếp niêm mạc từ đỉnh mũi tới bờ khuyết lê (nếp niêm mạc tiền đình mũi). Nếp niêm mạc này càng rõ ràng hơn khi phẫu thuật thu gọn chân cánh mũi vào phía trong.

Biến dạng mũi trong KHM không phải là do cột giữa bị kéo xuống mà là do cột bên bị đẩy sang bên và muốn sửa chữa phải di chuyển cột bên về phía vòm cánh,

Sadove R và CS.(1988), Park B.Y và CS.(1998) khẳng định những biến dạng quan sát thấy bên ngoài là do méo mó sụn bên dưới và do hướng bất thường của lực kéo môi và cánh mũi của các cơ xung quanh đã ảnh hưởng của khung sụn mũi.

3.3. Những biến đổi hình thể và cấu trúc xương hàm trên

Tuỳ theo mức độ của khe hở mà XHT có những biến đổi tương ứng: không hở, khuyết bờ xương ổ răng hoặc hở hoàn toàn. Ở những trường hợp hở cung hàm toàn bộ chúng ta thấy:

+ Phía bên trong KH, cung hàm lệch về phía trước và về phía bên lành, kèm theo giãn rộng khớp liên răng cửa của khối tiền hàm, biến dạng và thiểu sản cung hàm.

+ Ở phía ngoài khe hở, cung hàm cũng biến đổi cùng bản chất như bên đối diện nhưng về hình thể thì nó hơi thụt ra sau và ra phía ngoài. Nowbray J.B. (1997) thấy có sự thiểu sản XHT ở bên khe hở.

+ Do có sự thay đổi của cung xương hàm trên, đặc biệt là bên có khe hở mà bệnh nhân có thay đổi lớn cả về cấu trúc răng lẫn hướng mọc của các răng. Chúng ta có thể thấy răng chậm mọc, bị thiểu sản men, răng xoay trục, mọc lệch hướng.

4. Phân loại khe hở môi-vòm miệng

Từ trước đến nay đã có nhiều cách phân loại KHM được đề xuất,  mỗi tác giả đưa ra một cách phân loại của mình đều dựa  trên những cơ sở nhất định để có thể ứng dụng tốt trên lâm sàng tạo hình môi.

4.1. Phân loại khe hở môi-vòm miệng theo tổn thương giải phẫu

Davis J.S và Ritcha H.P(1922) đã phân loại các KHM-VM thành ba nhóm phụ thuộc vào vị trí của khe hở liên quan tới xương ổ răng:

– Nhóm I: Khe hở trước xương ổ răng: khe hở môi

– Nhóm II: Khe hở xương ổ răng: một bên, ở giữa hoặc hai bên.

– Nhóm III : Bao gồm tất cả khe hở vòm miệng

Veau V.(1931) đã đề nghị một phân loại chia thành 4 nhóm:

– Nhóm I : Khe hở chỉ có ở vòm miệng mềm.

– Nhóm II : Khe hở vòm miệng cứng và mềm kéo dài không vượt quá lỗ răng cửa, tức là KHVM sau đơn thuần

– Nhóm III : Khe hở môi-vòm miệng hoàn toàn một bên, kéo dài qua xương ổ răng tại vị trí răng cửa bên tới tận giữa lưỡi gà.

– Nhóm IV: Khe hở hai bên toàn bộ, giống với nhóm III.

4.2. Phân loại theo phôi thai học

Kernahan D.A và Stark R.B.(1958) phân loại dựa trên phôi thai học. Lỗ răng cửa chia ranh giới giữa VM trước và vòm VM sau. Như vậy KHM thuộc KHVM trước, KHVM thuộc KHVM sau. Harkin C.S và C.S(1962) thì cho khe hở xương ổ răng là thuộc khe hở phía trước và xếp KHM, KHM-VM thuộc nhóm I, II trong bảng 6 loại KH bẩm sinh ở mặt. Kernahan D.A.(1971) sau đó đã đề xuất một phân loại kiểu chữ Y có ô như kiểu phân loại trước đây. Lỗ răng cửa là điểm trọng tâm của phân loại với các nét vẽ chấm của những phần trong chữ Y.

4.3. Phân loại KHM theo mức độ tổn thương môi và vòm miệng

Do nhu cầu cải tiến hoàn thiện và chú trọng hơn đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho phù hợp với mức độ tổn thương của KH. Các tác giả trong và ngoài nước đã phân loại theo mức độ tổn thương giải phẫu của môi và vòm miệng.

Trần Huy Hải và C.S(1995), Hoàng Văn Tấn (1996) đã đề nghị phân loại KHM một bên theo 4 mức độ:

– KHM độ I: gồm KH làn môi đỏ và 1/3 chiều cao da môi

– KHM độ II: là KH 2/3 chiều cao da môi.

– KHM độ III: là KH toàn bộ chiều cao da môi, thông vào nền mũi.

– KHM độ IV: là KHM toàn bộ kết hợp KH bờ ổ răng và VM.

Laitinen J và Haapanen M.L.(1998) cũng đề nghị chia KHM ra làm 3 mức độ, trong đó KHM độ III được chia ra:

– Độ IIIA : Là KHM toàn bộ

– Độ IIIB : Là KHM toàn bộ kết hợp với KHVM.

Tuỳ theo mức độ tổn thương của KHM, các tác giả có sự lựa chọn phương pháp tạo hình thích hợp nhằm đạt được hiệu quả tốt về chức năng và hình thể thẩm mỹ của môi.

5. Các phương pháp tạo hình khe hở môi trên một bên

Kỹ thuật tạo hình KHM trên một bên đã có lịch sử phát triển lâu dài, không ngừng được phẫu thuật viên sáng tạo, bổ sung, cải tiến và hoàn thiện nhằm mục đích: phục hồi hình thể môi, tái tạo và sửa chữa những biến dạng mũi.

Nhằm mục đích đó các tác giả đã sử dụng các đường rạch thẳng hoặc tạo nên các vạt da, niêm mạc có chân nuôi hình tam giác hoặc tứ giác ở hai bên bờ khe hở, giải phóng, xoay chuyển các vạt áp sát hoặc chèn xen kẽ nhau, khâu phục hồi hình thể môi trên kết hợp sửa chữa biến dạng  mũi.

5.1. Tạo hình khe hở môi một bên bằng đường rạch thẳng

Mốc của phương pháp tạo hình này được Veau V công bố năm 1938 (Hình 10), nhược điểm của phương pháp này là đường sẹo thẳng dễ kéo hếch cung Cupidon và ngắn chiều cao da môi.

Pfeifer G.(1973) đã đề nghị rạch đường lượn sóng ở da kết hợp bóc giải phóng và tạo hình cơ ở dưới để kéo dài đường rạch và tăng cường chiều cao của môi.

5.2. Tạo hình khe hở môi một bên bằng vạt hình tứ giác

Le Mesurier A.B.(1949) đã sử dụng vạt da và niêm mạc hình tứ giác ở phía ngoài KH sát viền cung Cupidon chêm vào khuyết da hình tứ giác ở ngay giữa nhân trung (Hình 11). Phương pháp này có hai nhược điểm dễ nhận thấy mà hiện nay không ai còn dùng là có một sẹo ở ngay chính giữa nhân trung và cắt đi nhiều tổ chức phần ngoài môi dễ gây lệch và ngắn chiều dài môi

5.3. Tạo hình khe hở môi một bên bằng vạt tổ chức hình tam giác

Có hai tác giả đại diện cho phương pháp này là Tennison C.V.(1952) và Millard D.R.(1957)

– Tạo hình KHM một bên theo Tennison (Hình 12)

Đây là phương pháp cho đến nay vẫn được áp dụng tương đối rộng rãi ở các cơ sở răng hàm mặt và phẫu thuật tạo hình trong cả nước.

Tennison sử dụng một vạt tam giác da nhỏ ở bờ ngoài KH sát viền cung Cupidon dịch chuyển và chèn vào khuyết tam giác được tạo ra ở bờ trong KH cũng sát viền cung Cuppidon. Ưu điểm của phương pháp này là dễ tạo đủ chiều cao da môi, cung Cupidon không bị kéo hếch lên phía mũi. Nhược điểm là khả năng thu hẹp chân cánh mũi bên KH kém, nhất là ở những KH rộng có biến dạng cánh mũi nhiều. Một vạt da nhỏ chắn ngang nhân trung làm cho sẹo mổ xấu, nếu kỹ thuật khâu da không tốt dễ gây hoại tử đầu vạt da.

* Tạo hình KHM một bên theo phương pháp Tennison:

– Chỉ định: Áp dụng để mổ các KHM dộ I, II.

– Ký thuật: Gồm các bước được tóm tắt như sau:

+ Đánh dấu các mốc và vẽ các đường rạch theo Tennison: Ở nửa trong của môi trên rạch một đường chếch ngang nhân trung từ cung Cupidon tạo với cung một góc 30 – 450. Ở nửa ngoài khe hở tạo một vạt da hình tam giác có chiều cao bằng đường rạch ở nhân trung. + Giải phóng các vạt ra và cắt bỏ các tổ chức thừa. Dịch chuyển vạt tam giác từ nửa ngoài vào trong, chêm vào khuyết tam giác được tạo ra ở ngang nhân trung.

+ Khâu tái tạo môi ba lớp gồm cơ vòng môi và tổ chức dưới da niêm mạc, da và niêm mạc. Phải đặt mũi khâu da đầu tiên ở cung Cupidon. Đặt ống cao su nâng cánh mũi bên khe hở và băng vô trung.

– Ưu, nhược điểm của phương pháp:

+ Dễ dàng phục hồi chiều cao da môi.

+ Seo ít co kéo hếch cung Cupidon sau mổ.

+ Khả năng thu gọn chân cánh mũi hạn chế khi mổ các khe hở rộng.

+ Khó can thiệp vào cánh mũi ở thì tạo hình môi kỳ đầu.

+ Có vạt da tam giác nằm ngang nhân trung nên nhân trung không có hình tự nhiên.

Randall P.(1959) trên cơ sở phương pháp này đã đưa toán học vào để tính toán chính xác các vạt khi phẫu thuật nên người ta còn gọi là phương pháp Tennison – Randall. Nhiều tác giả đã sử dụng cạnh ngoài chân vách ngăn để làm vạt tạo hình kéo dài bờ nhân trung. Ở những KHM rộng, đặc biệt ở những KHM-VM phương pháp Tennison thu gọn chân cánh mũi bị hạn chế và cánh mũi không được cuộn tròn đều. Để khắc phục điểm này nên sử dụng thêm một vạt tam giác da trước trong chân cánh mũi ngoài KH chêm vào phía trong dưới trụ mũi.

* Tạo hình KHM một bên bằng vạt xoay-đẩy theo Millard D.R (1957), (Hình 13)

Trên đây là hai phương pháp tạo hình KHM một bên hiện nay đượng áp dụng rộng rãi. Việc lụa chọn phương pháp tạo hình môi nào còn phụ thuộc rất nhiều vào sở thích, kinh nghiệm và thói quen của phẫu thuật viên. Nếu phẫu thuật viên thích phương pháp mổ nào  sẽ thực hiện một cách linh hoạt, sáng tạo để có kết quả tạo hình một cách tốt nhất.

Trong phẫu thuật tạo hình KHM cần chú ý:

Tôn trọng các mốc giải phẫu quan trọng (cung Cupidon, nhân trung, ranh giới môi khô và môi ướt).

Tận dụng tối đa tổ chức hai bên khe hở, để thừa sau này dễ sửa chữa.

Phục hồi cơ vòng môi đúng vị trí giải phẫu. Park C.G và CS.(1995) khẳng định nếu cơ vòng môi không được phục hồi tốt sẽ dẫn đến bất thường khi cử động môi và sức căng môi bị lệch lạc ảnh hưởng trực tiếp đến phát triển của cung hàm. Adock  S và C.S (1997) cho rằng việc tái tạo lại sự liên tục của cơ vòng môi, có thể hạn chế bớt những ảnh hưởng của phẫu thuật lên sự phát triển của mặt.

Biến dạng môi, mũi có thể nặng thêm bởi phẫu thuật. Đối với KHM rộng, việc bóc tách các tổ chức phần mềm để xoay đẩy tổ chức từ phía ngoài vào nhằm giảm sức căng là cần thiết. Bardach J và C.S.(1988) lại cho rằng, nếu bóc tách nhiều sẽ ảnh hưởng lớn tới sự phát triển của mặt hơn là chỉ can thiệp  môi đơn thuần.

* Vấn đề tạo hình bờ lợi- tiền hàm, nền mũi và tạo hình xương bờ ổ răng

Phẫu thuật tạo hình màng xương

Sử dụng màng xương ở hai bên bờ KH cung răng để đóng khe hở, được coi là có nhiều ưu điểm giúp cho tăng trưởng của mũi. Nguyễn Khắc Giảng và C.S(1978) cho rằng tạo hình màng ngoài xương kích thích tái tạo xương và tăng cường phát triển xương do cơ chế bồi đắp thêm xương vào đoạn xương hàm phía ngoaì khe hở. Smahel Z và C.S.(1988), Wood R.J và C.S.(1997) không thấy nó ảnh hưỏng lên sự phát triển của hàm. Theo Sameshima G.T và C.S (1996) sau tạo hình màng ngoài xương, sự phát triển của nền sọ trước và hàm trên theo chiều thẳng đứng tăng một cách có ý nghĩa.

Horswell B. B và C.S(1995)[63] thấy sau phẫu thuật tạo hình màng ngoài xương, cơ hồi phục tốt do được cung cấp một lượng máu dồi dào hơn và kích thích cho sự phát triển cho của vùng mũi bên.

Phẫu thuật ghép xương ổ răng:

Kumar P.A.V và C.S(1987)[75] thấy ghép xương ổ răng cản trở sự phát triển ra trước của hàm trên, dẫn đến khớp cắn chéo. Semb G.(1988)[120] khuyên nên hoãn ghép đến khi nào sự tăng trưởng chiều trước sau và chiều ngang của hàm trên phía trước dừng (sau 12 tuổi) và để cho tổ chức ghép tham gia và sự phát triển chiều thẳng đứng của xương ổ răng. Suzuki A và C.S.(1996)[131], Trotman C.A.(1996)[136] cho rằng: Ghép xương có thể ảnh hưởng cản trở đến sự phát triển chiều ngang và chiều thẳng đứng của hàm trên ở mức độ nhất định.

Theo Chen K. T và C.S.(1994)[36], ghép xương vùng KH xương ổ răng đóng kín lỗ thủng miệng và xương ổ răng, cung cấp khung đỡ xương cho những răng không mọc và răng gần kề với khe hở, hình thành một cầu xương ổ răng liên tục dễ dàng cho sửa chữa chỉnh hình răng do lệch khớp cắn, tạo một khung đỡ cho sàn và chân cánh mũi để cải thiện thẩm mỹ mũi.

Smahel Z và C.S.(1994)[123, 124] khi so sánh tạo hình màng ngoài xương và ghép xương thấy chúng không ảnh hưởng tới sự tăng trưởng của hàm trên, hồi phục khớp cắn tốt hơn ghép xương.

Nguồn: Bệnh viện 103