Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi - bệnh viện 103

1. Đại cương.

1.1. Giải phẫu:

• Vách ngăn thẳng đứng từ trần xuống sàn mũi, từ cửa mũi trước ra cửa mũi sau, ngăn hốc mũi thành hốc mũi phải và hốc mũi trái.
• Phần trên sau là mảnh đứng của xương sàng, phần dưới sau là xương lá mía, phần trước là sụn tứ giác, phía dưới là phần nhô lên của xương khẩu cái.
• Niêm mạc vách ngăn gắn vào cốt mạc và mô trên sụn, được bao phủ bởi biểu mô trụ đơn có lông chuyển, nên rất dể bóc tách.
• Mạch máu phân bố vách ngăn bao gồm: động mạch sàng (thuộc động mạch cảnh trong), động mạch bướm khẩu cái, động mạch khẩu cái lên (thuộc động mạch cảnh ngoài). Tất cả đều tập trung ở phía trước vách ngăn, dưới niêm mạc mũi, tạo thành điểm mạch (kissenbach), nơi thương sảy ra chảy máu.
• Thần kinh hốc mũi bao gồm: thần kinh khứu giác, nhánh của dây thần kinh V (cảm giác).

2.2. Chỉ định:

Lệch, vẹo vách ngăn mũi (hình chữ C, chữ S ) ở các mức độ khác nhau:

• Vẹo vách ngăn giản đơn: là hiện tượng vẹo vách ngăn do phần sụn bị cong kiểu mặt kính đồng hồ. Khi được giải phóng, tấm sụn này sẽ dãn ra và phẳng trở lại trong hầu hết các trường hợp.
• Vẹo vách ngăn do gẫy xương: loại này thông thường tạo ra một mào xương ở phía sau ngang tầm xương lá mía. Mào này tạo nên một vách ngăn đúp do sự trượt của sụn tứ giác từ trước ra sau đến gần mặt dưới thân xương bướm. Mào xương này thường chạm vào xương cuốn dưới.
• Mào, gai hoặc dày chân vách ngăn gây ảnh hưởng đến hô hấp.

2. Kỹ thuật

Chỉnh hình vách ngăn mũi là sự can thiệp vào vách ngăn và sửa chữa nó nếu nó bị biến dạng.

2.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

• Bệnh nhân được giải thích kỹ.
• Thử phản ứng thuốc tê.
• Đêm hôm trước ngủ yên tĩnh, sáng hôm mổ nhịn ăn.
• Đặt thuốc co mạch tại chỗ và tiêm thuốc tiền mê trước khi mổ 30 phút.

2.2. Chuẩn bị dụng cụ:

Bộ dụng cụ mổ vách ngăn bao gồm:

• Dao mổ lưỡi nhỏ.
• Banh mở mũi dài và ngắn.
• Bay bóc tách màng sụn.
• Kéo cong nhỏ.
• Đục cánh én.
• Kẹp phẫu tích.
• Dụng cụ ép có ốc vặn.
• Banh tiểu trụ.
• Ống hút nhỏ.
• Luche
• Búa con.
• Kẹp không mấu

2.3. Kỹ thuật.

Vô cảm:

• Gây tê cục bộ thường được sử dụng kết hợp với thuốc giảm đau và thuốc tiền mê.
• Tiêm tê tai chỗ thuốc tê (Lidocain 1,5% hoặc Novocain 1,5%) pha với thuốc co mạch (Adrenalin 0,01) theo một tỷ lệ nhất định. Kim gây tê lách vào giữa sụn và màng sụn tứ giác tại 3 điểm: điểm ngoài (nơi rạch niêm mạc), điểm trong (tương ứng với xương lá mía), điểm dưới (chân vách ngăn). Khi bơm thuốc cảm giác nặng tay và thấy niêm mạc vách ngăn trắng bệch theo mới đạt yêu cầu, tác dụng vừa vô cảm vừa bóc tách. Gây tê cả 2 bên vách ngăn.

Các thì mổ:

Thì 1: Bộc lộ đầu sụn tứ giác.

• Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, nên đường rạch phải ở bên hốc mũi phải cho dù dị hình ở bên nào.
• Đường rạch từ dưới lên trên, xuất phát từ sàn mũi đến trần hốc mũi, vị trí rạch là đường giáp ranh giữa niêm mạc và da tiền đình mũi.
• Banh mũi được đặt sao cho tránh bị rách niêm mạc vách ngăn. Ngón nhẫn tay trái đặt ở lỗ mũi bên đối diện để giữ cho vách ngăn được thẳng hoặc người phụ có thể đẩy hộ.
• Sau khi rạch niêm mạc, dùng kéo nhỏ bóc tách tổ chức dưới niêm mạc, bộc lộ đầu sụn tứ giác từ trên xuống dưới.

Thì 2: Bóc tách màng sụn và cốt mạc.

• Dùng dao nhỏ rạch màng sụn ngay đầu sụn tứ giác, đường rạch từ trên xuống dưới, rạch nhẹ nhàng đủ qua màng sụn, không gây tổn thương sụn tứ giác.
• Dùng bóc tách, tách nhẹ màng sụn ra khỏi sụn tứ giác, nếu tách đúng khoang giữa sụn và màng sụn thì bóc tách sẽ rất dễ dàng, bóc từ trước ra sau, bóc qua cốt mạc của mảnh đứng xương sàng, xương lá mía, phần nhô lên của xương khẩu cái (chân vách ngăn).
• Dùng dao nhỏ rạch qua sụn tứ giác, đường rạch cách đầu sụn khoảng 3 mm, rạch vừa phải không gây rách màng sụn bên trái.
• Dùng bóc tách bóc màng sụn bên trái (giống như bên phải).

Thì 3: Giải phóng phần sụn tứ giác dị hình.

• Dùng mở mũi dài lách vào giữa màng sụn hai bên sụn tứ giác.
• Dùng bay bóc tách bật sụn tứ giác ra khỏi khớp giữa sụn tứ giác với mảnh đứng xương sàng, xương lá mía, xương khẩu cái. Lúc này mảnh sụn tứ giác trông giống như một cái cánh cửa mà bản lề là bờ trên của sụn.
• Tùy theo dị hình của vách ngăn mà ta dùng kéo cong cắt bỏ phần sụn tứ giác ra khỏi bờ trên của sụn.
• Nếu vách ngăn bị lệch hoặc dày ở phần chân thì lúc này ta dùng đục cánh én đục bỏ phần chân vách ngăn.

Thì 4: Chỉnh hình lại vách ngăn.

• Dùng Etô ép mảnh sụn vách ngăn vẹo đã được lấy ra, trong 5 – 10 phút, nhằm làm cho mảnh xương thẳng lại. Một số trường hợp vách ngăn có gai hoặc mào quá dầy ta cần bạt mỏng đi một phần, trước khi ép.
• Đặt lại mảnh xương đã được ép thẳng về vị trí cũ, khâu kín mép vết rạch ở tiền đình mũi (bằng chỉ catgut).

Thì 5: Cố định vách ngăn sau chỉnh hình.

• Hút hết dịch máu trong hốc mũi.
• Đặt miếng nhựa cứng (cỡ tùy thuộc bệnh nhân) vào hai bên vách ngăn. Khâu cố định vào hai bên vách ngăn (bằng chỉ line).
• Đặt Merocell hoặc nhét mèche mỡ có lót ngón tay găng hai bên hốc mũi.

3. Tai biến và biến chứng:

• Chảy máu nhiều, để khắc phục phải pha thuốc co mạch vào thuốc tê và bóc tách màng sụn phải đúng lớp.
• Rách và thủng niêm mạc vách ngăn, ảnh hưởng đến hô hấp (muốn tránh phải bóc tách nhẹ nhàng, nhất là nơi có dị hình).
• Sập sống mũi do lấy di quá nhiều phần sụn tứ giác.
• Tổn thương mảnh đứng xương sàng, gặp khi cố tình dùng luche lấy sụn tứ giác (lúc này sụn tứ giác chưa tách được ra khỏi mảnh đứng xương sàng).

4.Theo dõi, chăm sóc sau mổ:

Theo dõi:

• Chảy máu: ra cửa mũi trước hoặc chảy xuống thành sau họng, thường do nhét mèche chưa đủ chặt.
• Nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh, chống viêm, giảm đau sau mổ.
• Tụt mèche xuống cửa mũi sau: cắt bớt đi hoặc rút ra nhét lại.

Chăm sóc:

• Mèche mũi được rút sau 3 – 4 ngày.
• Miếng nhựa ép được lấy ra sau 4 – 5 ngày.
• Làm thuốc mũi, khí dung, nhỏ mũi sau khi giải phóng hết mèche

Nguồn: Bệnh viện 103