Phẫu thuật cắt dạ dày sau ung thư - bệnh viện 103

Ung thư dạ dày ngày càng nhiều, phương pháp điều trị chủ yếu là ngoại khoa, chiếu tia xạ hầu như không tác dụng, dùng hoá chất 5FU kết quả rất hạn chế. Cho tới nay mặc dù có nhiều tiến bộ về chẩn đoán cũng như phương pháp phẫu thuật nhưng kết quả lâu dài sau mổ vẫn chưa đạt mong muốn, nghĩa là tỷ lệ sống 5 năm sau mổ vẫn thấp.

Làm thế nào để có nhiều bệnh nhân sống 5 năm hoặc lâu hơn nữa sau mổ cắt ung thư dạ dày. Trả lời câu hỏi trên phải đề cập đến    nhiều lĩnh vực và cũng đang có nhiều ý kiến tranh luận sôi nổi. trong phạm vi của bài chỉ nói đến một số điều cốt yếu về phẫu thuật triệt căn trong ung thư dạ dày (UTDD).

Cũng như mọi ung thư khác, khi mổ ung thư dạ dày người phẫu thuật viên bao giờ cũng muốn làm sao cắt hết, loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư. Nhưng tiếc thay bệnh nhân thường đến muộn khi khối ung thư đã lớn. Tế bào ung thư đã di căn với mức độ khác nhau, vì vậy phẫu thuật triệt căn trở nên khó khăn hơn nhiều.

Trước tình thế đó người phẫu thuật viên phải lựa chọn phương pháp và phạm vi phẫu thuật sao cho phù hợp trên từng bệnh nhân một. Sau khi mở ổ bụng, phẫu thuật viên phải kiểm tra tổn thương của dạ dày, thăm dò các tạng khác và sau đó bằng kiến thức và kinh nghiệm của mình để phán đoán rồi lựa chọn phương pháp mổ của từng người bệnh. để làm cơ sở cho sự lựa chon phương pháp cũng như kỹ thuật chúng ta cần lưu ý các vấn đề sau đây:

1. Qúa trình ung thư

Được chia làm 3 thời kỳ (GS Nguyễn Văn Vân và Nguyễn Đình Hối):

• Thời kỳ đầu.
• Thời kỳ phát triển.
• Thời kỳ cuối.

Phẫu thuật ở thời kỳ đầu rất tốt song rất tiếc chúng ta chưa được may mắn gặp bệnh nhân ở giai đoạn này. Ở thời ký cuối hầu như phải áp dụng phẫu thuật tạm thời. Vì bệnh nhân quá yếu, ung thư xâm lấn nhiều, di căn xa, vậy phẫu thuật viên chúng ta thường cắt dạ dày ở thời kỳ phát triển của ung thư dạ dày, mà trong đó:

• Khối u đã lớn vượt quá phạm vi thành dạ dày và xâm lấn các tạng lân cận nhất là tụy, thùy trái gan, mạc treo và đại tràng ngang.
• Tế bào K đa di căn, nhất là theo hệ bạch mạch, các nhóm hạch bạch huyết bị xâm thực bởi tế bào ung thư là một khó khăn lớn cho phẫu thuật viên khi mổ

triệt căn.

2. Vấn đề tái phát sau mổ K dạ dày

Tái phát là nguyên nhân chính dẫn tới kết quả xấu sau mổ. đã có nhiều công trình nghiên cứu nguyên nhân tái phát để giúp phẫu thuật viên phòng chống nó ngay lần mổ đầu. Có hai loại tái phát.

• Tái phát tại phần dạ dày còn lại.
• Tái phát do di căn.

2.1. Tái phát ung thư phần dạ dày còn lại:

Phần dạ dày để lại sau mổ có thể tái phát ung thư sớm hoặc muộn.

2.1.1. Tái phát sớm:

Các tác giả đều thống nhất rằng:

• Tái phát sớm trong 1-2 năm đầu sau mổ là do cắt không hết tổ chức ung thư trong thành dạ dày. Loại này Fridmanm gọi là tái phát thực thụ.
• Để tránh loại tái phát này, khi mổ phẫu thuật viên phải xác định đường cắt trên và dưới khối ung thư.

2.1.1.1.  Đường cắt trên khối ung thư:

Đã có nhiều ý kiến khác nhau về đường cắt cách bờ trên khối u bao nhiêu để tránh bỏ sót tổ chức bệnh lý.

• Miculicz   Yêu cầu cắt cách bờ trên khối u 5 cm.
• Brman: 4 cm
• Cremy: 3 cm
• Lesenko: 8-10 cm.

Sở dĩ có khác biệt về mốc cắt dạ dày này là do đặc tính xâm lấn của mỗi loại ung thư có khác nhau. Melnhikov, dùng thuật ngữ “viêm mạng bạch huyết của thành dạ dày do ung thư”. Tác giả cho rằng: Tế bào ung thư xuyên thành vào lòng các mao bạch mạch ở thành dạ dày gây viêm nhiễm lan tràn, đó chính là thể thâm nhiễm mà gới hạn khối u không rõ ràng và phải cắt cao hơn: 8 cm. Vậy cắt như thế nào là đủ? chúng tôi theo lời khuyên của GS.Nguyễn Văn Vân và GS.Phạm Gia Khánh “Cắt cách bờ trên khối u ít nhất 5-6 cm. Nếu khối u thể thâm nhiễm lan tràn nên cắt toàn bộ dạ dày”.

2.1.1.2. Đường cắt ở phía tá tràng:

Có quan niệm ung thư dạ dày không xâm lấn tá tràng (Rokitanski, Babcook, Da-Costs, Boyd….). Số tác giả khác lại chứng minh ung thư dạ dày có xâm lấn tá tràng với tỷ lệ cao  (Borman, Konjtzny, Kuvjer…..). Ở phía tá tràng, chúng tôi cắt dưới môn vị 2-3 cm. Nếu khối ung thư chưa dính nhiều vào đầu tụy thì cắt tá tràng xa môn vị không khó khăn lắm.

2.1.1.3. Phía tâm vị:

Khi cắt toàn bộ dạ dày hoặc cắt cực trên dạ dày do ung thư phải cắt trên lỗ tâm vị 1-2 cm. Vì niêm mạc thực quản ở phần cuối, vẫn xen lấn niêm mạc dạ dày. Do vậy nếu cắt sát tâm vị vẫn có nguy cơ tái phát ung thư. Việc này không dễ dàng nhất là khi thực quản đoạn bụng ngắn và có lúc phải bóc tách hạ thực quản xuống.

2.1.2.  Tái phát muộn:

Đó là ung thư phần dạ dày còn lại nhưng xuất hiện từ năm thứ 3 sau mổ.(Irodman, Klimalkov).

Nhiều tác giả phân chia số bệnh nhân được gọi là tái phát muộn thành 2 loại.

3. Một số quan điểm khi mổ K dạ dày

3.1. Cắt toàn bộ dạ dày:

– Một số tác giả chủ trương khi dạ dày đã bị ung thư, bất cứ vị trí nào, bất cứ u to hay nhỏ đều phải cắt toàn bộ dạ dày (cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc).

Allison và Borriov không những tán thành quan điểm cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc mà còn yêu cầu: Nếu khối ung thư vùng tâm vị và đáy vị phải cắt cảo lách cùng với thân đuôi tụy để bỏ hết hạch.

Sunderland, Meneer, Ortega và Pearce chủ trương: Đã cắt toàn bộ dạ dày là phải cắt bỏ cả mạc nối lớn, mạc nối nhỏ lách và thân đuôi tụy.

Sweet, Gutgeman, Boerema, Ranson cho rằng: Cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc cùng với một số tạng lân cận như các tác giả trên, có ưu điểm là : không bỏ sót tế bào ung thư ở thành dạ dày, cắt bỏ một diện rộng các tổ chức quanh dạ dày mà ta không thể xác định tế bào ung thư đã di căn đến mức nào. Nói cách khác khả năng triệt căn tốt nhưng lại có nhược điểm lớn.

• Tử vong cao.
• Chức năng chứa đựng và co bóp của dạ dày không còn.
• Rối loạn dinh dưỡng sau mổ nặng nề hơn.

Do vậy các tác giả chủ trương chỉ cắt toàn bộ dạ dày khi tổn thương rộng, tổ

chức lành không còn nhiều buộc phải cắt hết (cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu).

3.2. Cắt đoạn dạ dày:

Khi phần lành của dạ dày còn cho phép nhất là ung thư vùng hang môn vị thỉ chỉ cắt 3/3 hoặc 4/5 dạ dày cùng với nạo vét hạch tốt. Nhược điểm của cắt đoạn dạ dày là khả năng triệt căn bị hạn chế hơn cắt toàn bộ. Chính vậy mà việc xác định đường cắt dạ dày và công việc nạo vét hạch càng trở nên rất quan trongj, Lawrece, Meneer, Rush, Brown, Banitch….chủ trương cắt đoạn dạ dày do ung thư nếu còn cho phép.

Các tác giả nhấn mạnh: Nếu so sánh hai nhóm bệnh nhân cùng mức độ tổn thương như nhau thì số cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc có tỷ lệ sống sau 5 năm ít hơn số bệnh nhân được cắt dạ dày 3/4 hoặc 4/5. Tác giả giải thích có tỷ lệ khác biệt đó là vì rối loạn dinh dưỡng nặng nề sau cắt toàn bộ dạ daỳ. Một số bệnh nhân chết không phải do tái phát ung thư mà do dinh dưỡng không tốt.

Rakov viết: Tất cả các nhà ngoai khoa tiền bối đều không tán thành cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc vì tái phát ung thư không phải chỉ tại mỏm dạ dày còn lại mà di căn mới là điều đáng ngại.

4. Một số vấn đề kỹ thuật

4.1. Cắt đoạn dạ dày:

4.1.1. Chỉ định:

• Khi khối ung thư vùng môn vị hang vi.
• Tổn thương còn ở mức độ cho phép cắt 3/4 mà vẫn bảo đảm cách xa bờ khối u từ 5-6 cm.

4.1.2. Xác định đường cắt 3/4 hoặc 4/5 dạ dày:

Chúng tôi thường áp ụng mức cắt như sau:

4.1.2.1.  Nếu cắt 3/4 dạ dày:

• Phía bờ cong nhỏ: Cắt trên chỗ tiếp giáp động mạch vành vị với thành dạ dày, cách tâm vị 3-4 cm.
• Phía bờ cong lớn: Cắt đến khoảng giữa của mạc nối vị tỳ.

4.1.3. Thứ tự tiến hành:

Hai công việc chính: Cắt dạ dày nối lưu thông dạ dày ruột và nạo vét hạch bạch huyết. Chúng tôi tiến hành đồng thời 2 công việc trên theo thứ tự sau:

4.1.3.1. Lấy bỏ mạc nối lớn và giải phóng bờ cong lớn dạ dày. Công việc này không khó nhưng chú ý:

• Tránh tổn thương cung mạch của mạc treo đại tràng ngang.
• Bóc mạc nối lớn vể phía trái không kéo căng quá dễ làm rách lách.
• Lấy mạc nối lớn phía bên phải khi gần tới tá tràng nên dùng kéo tách giữa mạc treo đại tràng vơí mạc nối lớn, tới sát môn vị. ở đây trong lớp tổ chức lỏng lẻo sẽ thấy: nhiều hạch bạch huyết mà cần cắt bỏ, thấy gốc động mạch vị mạc nối phải, kẹp, cắt và buộc động mạch này cùng với cụm hạch còn lại sát đầu tụy. Thực hiện tốt công việc trên chúng ta đã lấy được các hạch số 4,6 và một phần nhóm số 10 (cuống lách).

4.1.3.2. Gỡ dính mặt sau hành tá tràng rồi dùng một ngón tay từ phía sau dạ dày phá vỡ mạc nối nhỏ. Tìm buộc và cắt động mạch môn vị.

4.1.3.3. Cắt và đóng mỏm tá tràng.

4.1.3.4. Lấy hạch vùng đầu tụy và cuống gan: số 5 và 12.

Nhóm hạch này lấy khó khăn vì hạch ở sát tổ chức tụy, gần những mạch máu lớn dễ gây nguy hiểm. Nên luồn ngón tay vào khe Vinslow phối hợp vừa kiểm tra vừa nhẹ nhàng cẩn thận lấy từng hạch bạch huyết nghi ngờ có di căn của tế bào ung thư (cũng có thể lấy sau).

4.1.3.5. Cắt bỏ mạc nối nhỏ và lấy hạch vùng bờ cong nhỏ dạ dày:

• Trợ thủ kéo dạ dày lên trên sẽ thấy gốc động mạch vành vị. Bộc lộ động mạch buộc động mạch sát với tụy bằng chỉ lin. Sau đó kẹp cắt và khâu cầm máu bổ xung. ở đây sẽ thấy hạch to nằm sát ngay gốc mạch máu cần nhẹ nhàng lấy bỏ nó.
• Tiếp tục cắt mạc nối nhỏ tới tâm vị rồi bóc mạc nối này từ phía tâm vị dọc bờ cong bé xuống quá vị trí dự định đường cắt dạ dày sẽ đi qua. Như vậy phần bờ cong bé để lại không có mạc nối nhỏ, để lộ lớp cơ, cần khâu vúi lại bằng một vài mối chỉ Lin. Sau thủ thuật này ta đã lấy được hạch số 1,3,7,8, 9.
• Tiếp tục kiểm tra và lấy hạch bạch huyết còn lại.

4.2. Cắt toàn bộ dạ dày:

Cũng theo thứ tự trên nhưng cắt thực quản trên tâm vị 2 cm. Công việc nối thực quản với dạ dày có nhiều khó khăn nhất là khi thực quản đoạn bụng ngắn. Mặt khác vì dạ dày đã loại bỏ chỉ còn nối thông thực quản với ruột nên:

• Thực quản bị viêm do trào ngược.
• Thức ăn xuống ruột nhanh.

Để hạn chế 2 nguy cơ trên nhiều tác giả đề xuất nhiều kiểu nối và tạo hình dạ dày khác nhau:

• Nối kiểu Ω
• Nối hỗng tràng thực quản có van chống trào ngược.
• Nối ruột thực quản có tạo hình dạ dày giả.
• Nối thực quản tá tràng.
• Nối thực quản tá tràng qua đoạn hỗng tràng hoặc đại tràng(xem phụ trương)

Nguồn: Bệnh viện 103