Nội soi lồng ngực - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

21:15 +07 Thứ năm, 10/06/2021

1. Đại cương

1.1. Lịch sử

Hans Christian Jacobaeus (1910), là bác sĩ nội khoa đầu tiên áp dụng ống soi bàng quang để nội soi màng phổi. Sau đó Forlanini đã áp dụng bơm hơi màng phổi để điều trị lao phổi và soi màng phổi để cắt dây chằng đảm bảo cho hang lao xẹp lại.

Từ năm 1950 đến 1970 do sự phát triển của kháng sinh chống lao, người ta ít thực hiện soi màng phổi và bỏ phương pháp bơm hơi màng phổi để điều trị lao vì nhiều thuốc chống lao đã ra đời. Thời kỳ này nội soi màng phổi có vai trò trong chẩn đoán các bệnh của phổi và màng phổi .

Hiện nay người ta gọi là soi lồng ngực thay cho cụm từ soi màng phổi vì có thể thăm dò cả trung thất và ngoại vi phổi. Có 2 kiểu soi lồng ngực: soi lồng ngực nội khoa( medical thoracoscopy ) và soi lồng ngực phẫu thuật có video hỗ trợ (VATS = Video assisted thoracoscopic surgery) .

1.2. Định nghĩa

Soi lồng ngực nội khoa là kỹ thuật thăm dò khoang màng phổi sau khi bơm hơi vào màng phổi hoặc cho không khí tự lọt vào để chẩn đoán hoặc điều trị, thực hiện bằng một hoặc nhiều cửa vào màng phổi .

Thông qua soi màng phổi ta quan sát trực tiếp được khoang lồng ngực, làm sinh thiết màng phổi, cắt các dây chằng màng phổi; đốt điện các bóng khí ở bề mặt màng phổi tạng trong trường hợp tràn khí màng phổi.v.v.

2. Chỉ định và chống chỉ định

2.1. Chỉ định chẩn đoán

– Khi tràn dịch màng phổi mới hoặc mạn tính không chẩn đoán được nguyên nhân

Soi lồng ngực trong tràn dịch màng phổi tiến hành sinh thiết lá thành, lá tạng của màng phổi có thể chẩn đoán xác định được nguyên nhân từ 95%-97% các trường hợp .

– Tràn khí màng phổi: soi lồng ngực tìm bóng khí hoặc kén khí vỡ vào màng phổi để xử trí đúng nguyên nhân .

– Để xác định chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh của u trung biểu mô màng phổi ác tính vì sinh thiết được màng phổi tạng .

– Ung thư biểu mô di căn vào màng phổi .

– Các bệnh phổi nhu mô lan toả .

– Đối với soi lồng ngực có sự hỗ trợ của Video thì có thể có những chỉ định quan trọng như để xác định giai đoạn của ung thư phổi và ung thư thực quản, để đánh giá sự lan rộng của ung thư phế quản phổi vào hạch trung thất, hoặc hạch rốn phổi; ngoài ra còn để chẩn đoán một số u trung thất (u hạch, kén trung thất) .

2.2. Chỉ định điều trị

– Soi lồng ngực gây dính màng phổi (pleurodesis) bằng bột Talc hoặc bột tetraxylin trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính hoặc tràn khí màng phổi; điều trị nhiệt đông hoặc laser .

– Soi lồng ngực tiến hành đốt điện các bóng khí dưới màng phổi, cắt dây chằng dính màng phổi, gây dính màng phổi trong trường hợp tràn khí màng phổi tái diễn .

– Soi lồng ngực phẫu thuật có thể cắt bỏ u ngoại vi dưới 3cm đường kính không ở gần các mạch máu phổi lớn .

2.3. Chống chỉ định

– Dày dính màng phổi nhiều không đủ không gian để quan sát khoang màng phổi .

– Khó thở khi nằm nghỉ .

– Rối loạn đông máu, chảy máu, bệnh nhân suy thận mạn tính .

– Suy tim, loạn nhịp tim, mới bị nhồi máu cơ tim, phát hiện bằng điện tim và siêu âm .

– Suy hô hấp, sốt cao, ho nhiều, cao áp động mạch, có nhiều khí phế thũng bong bóng cả 2 phổi .

– Không sinh thiết phổi (qua ống soi màng phổi), khi bệnh nhân có hình ảnh phổi tổ ong (honeycomb lung), khi nghi ngờ có u mạch máu hoặc phình động tĩnh mạch phổi và kén nang sán .

3. Quy trình soi lồng ngực nội khoa

3.1. Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ

– Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích và động viên bệnh nhân, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, xét nghiệm máu chảy máu đông, yếu tố đông máu, nhóm máu, làm điện tim và đo chức năng hô hấp .

– Tư thế bệnh nhân: được đặt nằm nghiêng, phía bên lồng ngực có bệnh hướng lên trên, đầu thấp, cánh tay phải bên bệnh gác vào giá đỡ, nhằm làm giãn các khoảng gian sườn .

– Chuẩn bị dụng cụ: gồm 2 trôca (đường kính 10mm, 5mm), 2 ống soi cứng 4 mm với góc nhìn thẳng 180o và góc nhìn nghiêng 900 . Thấu kính 00 và 500 hay được sử dụng, ống soi mềm có gắn camera của video, một nguồn sáng lạnh, một kìm sinh thiết rời, dao mổ, kẹp cầm máu, kéo đầu tù, bông gạc, ống dẫn lưu dịch màng phổi bằng nylon, bơm kim tiêm và thuốc gây tê lidocain 2%, bình xịt bột talc khô 2-5g, máy hút, bình oxi, máy theo dõi Sa02 .

– Tiền tê: atropin 1/4 mg x 2 ống tiêm dưới da 30 phút trước khi soi, diazepam 5mg x 2 viên uống .

– Gây tê: Dùng lidocain 2%, từ 10-15 ml tiêm tại nơi rạch da trên thành ngực .

– Đường vào: thường ở khe gian sườn IV-V đường nách giữa, rạch da dài 1,5-2 cm, bóc tách các cơ gian sườn cho đủ rộng, sau đó ấn trôca 5 tiếp theo là troca 10 từ từ thẳng góc vào khoang màng phổi .

– Gây tràn khí màng phổi theo 2 cách:

Cách 1:

Gây ra tràn khí màng phổi trước khi soi lồng ngực khoảng 4-6 giờ, được áp dụng cho bệnh nhân có lượng dịch màng phổi ít, hoặc có khả năng màng phổi đã dày dính thành nhiều ổ.
Bệnh nhân được chọc tháo dịch bằng kim nhỏ, hút lượng dịch ra tối đa có thể được.
Sau đó dùng máy Kuss bơm khí vào khoang màng phổi, (lượng khí bơm vào bằng lượng dịch hút ra).
Chụp Xquang phổi để kiểm tra, đạt yêu cầu khi có được một khoang tràn khí màng phổi với chiều cao > 10cm, ngang > 5cm trên phim chụp thẳng .

Cách 2:

Gây tràn khí màng phổi ngay lúc soi lồng ngực: được áp dụng cho các tràn dịch màng phổi có lượng dịch lớn.
Sau khi rạch da 1,5-2cm, bóc tách các cơ, đưa trôca đâm xuyên vào khoang màng phổi; thì hút dịch trong khoang màng phổi ra, với áp lực hút dưới 20cm H20.
Cứ sau khi hút 0,5-1 lít dịch, lại để cho khí tràn tự do vào khoang màng phổi còn lại không đáng kể và áp suất trong khoang màng phổi bằng với khí trời, ta sẽ tạo được một khoang màng phổi có khí để nhìn rõ khi soi .

3. 2. Kỹ thuật soi màng phổi

Soi ống cứng:

Đưa ống soi cứng với góc nhìn thẳng 1800 qua trôca vào khoang màng phổi, lấy điểm tựa là các xương sườn, xoay trôca để có thể quan sát khoang màng phổi từ vùng đỉnh đến vùng cơ hoành, từ phía trước ra phía sau.

Sử dụng ống soi cứng với góc nhìn nghiêng để quan sát các tổn thương quanh đường vào ở các góc nách, góc sườn hoành, đối với ống soi cứng “vùng mù” là vùng mặt sau và mặt trước trung thất của phổi .

Soi ống mềm:

Dùng ống soi sợi mềm (Fujinon hay Olympus) để soi màng phổi nhằm nâng cao chất lượng hình ảnh nội soi qua camera video lên màn hình, có thể ghi lại hình ảnh trong quá trình soi, dùng làm tài liệu hội chẩn và nghiên cứu.

Khi đưa ống soi mềm qua trôca vào khoang màng phổi, quan sát trên màn hình, các vùng mà ống soi cứng đã quan sát nhưng chú ý nhiều tới những vùng mù mà ống soi cứng không thể nhìn thấy được và qua đó thu vào băng video toàn bộ hình ảnh khoang màng phổi, hoặc có thể qua lỗ trôca có ống soi mềm đưa kìm sinh thiết vào, quan sát trên màn hình để bấm những vùng nghi ngờ nhất .

3.3. Sinh thiết màng phổi

Sau khi đã quan sát đánh giá các tổn thương trong khoang màng phổi, chọn lựa các vị trí nghi ngờ tổn thương trên lá thành màng phổi, đưa kìm sinh thiết vào lỗ (cửa sổ) thứ 2, dưới sự quan sát trực tiếp để sinh thiết các tổn thương.

Trong trường hợp không thấy tổn thương thì có thể sinh thiết ở góc sườn cột sống, (tránh sinh thiết vùng cạnh ức vì có các động mạch vú trong), không sinh thiết ở rãnh liên thuỳ và trung thất.

Mỗi lần sinh thiết lấy từ 3-6 mảnh, kích thước mỗi mảnh trên 3mm. Cố định bệnh phẩm trong dung dịch Formol 10% gửi xét nghiệm mô bệnh .

3.4. Bơm bột Talc gây dính màng phổi

Sau khi sinh thiết màng phổi xong và trước khi rút ống soi ra có thể bơm bột Talc vào khoang màng phổi 2-3 gam để gây dính, bơm phun đều trên các vùng màng phổi thành và màng phổi tạng .

3.5. Đặt ông dẫn lưu màng phổi

Qua trôca đặt ống dẫn lưu vào khoang màng phổi dài khoảng 10-20cm.
Sau đó rút trôca ra.
Khâu bít chặt quanh ống dẫn lưu và cố định dẫn lưu vào thành ngực.
Bấm máy hút thử và hút áp lực nhẹ từ 15-20cm H20 để phổi nở ra.
Sau đó đưa bệnh nhân về buồng bệnh tiếp tục theo dõi tình trạng toàn thân và tại chỗ (sốt; chảy máu; tràn khí dưới da…) và xử lý các biến chứng nếu có.
Lưu ống thông cho tới khi phổi nở ra hoàn toàn.
Rút ống thông khi chắc chắn màng phổi đã hết dịch, hết khí và dính được màng phổi (chụp lại fim Xquang phổi kiểm tra) .

Kỹ thuật soi lồng ngực 2 lỗ vào (2 cửa sổ)

– Kỹ thuật 2 lỗ vào có lợi ích là: lỗ 1 để quan sát khoang màng phổi qua ống soi hoặc qua màn hình và lỗ 2 để đưa các phương tiện cầm máu khi sinh thiết phổi ngoại vi; điện đông hoặc ống thông lazer để đốt bóng khí, cắt dây chằng, bơm bột talc .

– Bơm bột talc để gây dính màng phổi: bột talc phải được hấp vô khuẩn, không lẫn amiăng. Gây dính được chỉ định trong các trường hợp sau:

Tràn khí màng phổi tai phát: có thể làm đông điện lỗ dò màng phổi gây nên tràn khí rồi gây dính màng phổi bằng bột Talc, bơm từ 2-3g bột talc tuỳ theo chiều cao của bệnh nhân, kết quả đạt được 97,% các trường hợp .
Đối với tràn dịch màng phổi ác tính và mạn tính (ung thư di căn hoặc u trung biểu mô), gây dính màng phổi đạt hiệu quả 90% số trường hợp; bơm từ 3-5g bột talc .

3.6. Biến chứng

– Các biến chứng của nội soi lồng ngực bao gồm:

Sốt sau soi ít nhất là 48 giờ .
Tràn khí dưới da qua điểm chọc Trocar và chân xông, đặc biệt khi bệnh nhân ho nhiều .
Chảy máu ở khoang màng phổi, hoặc chảy máu do tổn thương động mạch gian sườn hoặc động mạch vú trong .
Nhịp tim nhanh huyết áp hạ .
Nhiễm trùng vết mổ, viêm mủ màng phổi .
Tổn thương cơ hoành do đâm Trocar .
Theo Lewis J.W; Boutin C (1995) thì biến chứng hay gặp là sốt cao: từ 1,2% đến 1,7%; tràn khí dưới da từ 1,07; tràn khí màng phổi 1,61%. Các loại biến chứng nói chung đã gặp: từ 1,6% – 12% .
Theo Boutin C, Viallat J.R, Astoul Ph (1994) trong 100 trường hợp soi lồng ngực từ 1987-1992, các tác giả đã gặp 1 tử vong và 1 bệnh nhân chảy máu trên 300ml; tai biến đã gặp: sốt 10,5%, gây dính bằng bột talc có thể sốt cao kéo dài; tràn khí màng phổi di sót 4,8%, u trung biểu mô sùi ra ngoài da (ở lỗ soi lồng ngực) 4,3%, hình thành bóng khí kéo dài 4,6%, mủ màng phổi 1,3%, nhiễm trùng da 1,2% .

4. Hiệu quả của soi lồng ngực

4.1. Hình ảnh nội soi

Hình ảnh nội soi ung thư

Qua nội soi quan sát tấy hình ảnh u cục, u sùi, u kiểu núm vú, dầy dính màng phổi do ung thư, hình vết nến, hình hạt nho… U trung biểu mô giai đoạn IA có đặc điểm là có các nốt giống chùm nho. Soi màng phổi có thể nhìn thấy hình ảnh của khối u ngoại vi trong trường hợp u phổi ngoại vi .

Ở các nước Âu Mỹ tràn dịch màng phổi do lao chỉ gặp vào khoảng 10% Hình ảnh nội soi của tràn dịch lao là các nốt nhỏ trắng xám rải rác đều khắp màng phổi thành và màng phổi vòm hoành, tập trung nhiều ở rãnh sườn cột sống .
Tràn dịch màng phổi mạn tính do Sacôiđôzơ: là hình ảnh u hạt xám ở khắp bề mặt màng phổi tạng và có thể ở cả màng phổi thành .
Trong xơ phổi mô kẽ: hình ảnh nội soi giống các hòn đá cuội (sỏi) .

Hình ảnh nội soi tràn khí màng phổi:

Soi màng phổi trong tràn khí màng phổi có thể nhình thấy lỗ rò khí từ phế quản vào khoang màng phổi; các bóng khí nhỏ dưới màng phổi tạng; hoặc các bóng khí thũng khổng lồ và các dây chằng dính màng phổi tạng với màng phổi thành .

Hình ảnh của soi lồng ngực trong tràn khí màng phổi được phân ra các týp như sau:

Týp 1: tràn khí màng phổi vô căn, phổi bình thường .
Týp 2: tràn khí màng phổi kèm theo những chỗ dính màng phổi tạng vào thành ngực hoặc có dây chằng .
Týp 3: tràn khí màng phổi có những bóng khí nhỏ dưới 2cm đường kính ở bề mặt màng phổi tạng .
Týp 4: có nhiều bóng khí đường kính lớn hơn 2cm ở bề mặt màng phổi tạng . Theo một số tác giả týp 1 gặp khoảng 40%; týp 2 gặp 12%; týp 3 gặp 31%; týp 4 gặp 17% .

4.2. Hiệu quả của soi lồng ngực sinh thiết màng phổi chẩn đoán

– Nếu chỉ định chọn lọc, thì soi lồng ngực chẩn đoán được từ 70% đến 90% các trường hợp nhưng có 15% sinh thiết là viêm không đặc hiệu. Tràn dịch màng phổi sinh thiết màng phổi mù (-), nhưng khi soi lồng ngực đã xác định được nguyên nhân 50%-80% .

– Theo Loddenkemper thì soi lồng ngực sinh thiết và tiến hành cấy mảnh sinh thiết để tìm BK, chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao đạt hiệu quả 96%-99% .

– Đối với tràn dịch màng phổi ác tính : soi lồng ngực và chẩn đoán mô bệnh đạt được hiệu quả chẩn đoán (+) từ 92%-95%, nếu kết hợp xét nghiệm tế bào ung thư trong dịch màng phổi thì hiệu quả chẩn đoán (+) lên tới 95%-97% .

Đối với u trung biểu mô ác tính thì soi lồng ngực sinh thiết có độ nhậy đạt được 94% trong khi sinh thiết màng phổi mù bằng kim chỉ đạt được 24%. Chải màng phổi khi soi lồng ngực trong u trung biểu mô và tràn dịch di căn có độ nhậy đạt 97% và độ đặc hiệu đạt 98,6% .
Đối với u phổi ngoại vi soi lồng ngực chẩn đoán xác định được 95%. Đối với bệnh sacôiđôzơ, soi lồng ngực sinh thiết phổi ngoại vi chẩn đoán đúng được 95% .

4.3. Hiệu quả nội soi điều trị

Trong tràn dịch do nguyên nhân các tính: nội soi màng phổi kết hợp gây dính bằng bột talc đat hiệu quả rất tốt. Tỷ lệ thành công ( hết dịch ) đạt tới 93% .

Trong tràn khí màng phổi tái phát nội soi màng phổi tiến hành đốt bóng khí, cắt dây chằng dính màng phổi kết hợp bơm bột talc gây dính đạt tỷ lệ thành công (hết khí; phổi nở hết…) > 90%. .

Nguồn: Bệnh viện 103