Nhiễm virut cúm - Chẩn đoán và phòng bệnh - Bệnh viện Bạch Mai

Nhiễm virut là bệnh truyền nhiễm cấp tính, dễ gây thành dịch do virut cúm gây ra. Virut cúm gồm 3 týp huyết thanh A, B và C trong đó týp A chia thành nhiều phân týp dựa vào kháng nguyên H và N, virut cúm A dễ gây biến dị.

Định nghĩa

Là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, dễ gây thành dịch lớn do nhiễm virut cúm, có biểu hiện lâm sàng là nhức đầu, đau mình mẩy, sốt, ho và mệt mỏi. Bệnh gây ảnh hưởng lên đường hô hấp trên và dưới, thông thường bệnh diễn biến tự khỏi song có thể gây nhiều biến chứng nặng hay gặp, nguy hiểm nhất là viêm phổi do vi khuẩn và suy đa tạng.

Virut học

Virut cúm (Influenza virus) là thành viên họ Orthomyxoviridae, gồm 3 týp A, B và C. Virut cúm A được chia thành nhiều phân týp dựa trên kháng nguyên bề mặt ngưng kết hồng cầu Hemagglutinin (H) và neuraminidase (N).

• Về hình thái học virut cúm A, B, C tương tự nhau.
• Các virion là những phân tử hình cầu, bề mặt không đồng đều, đường kính 80 - 120 nm và có 1 lớp vỏ lipid trên bề mặt là nơi xuất hiện  những glycoprotein H và N.
• Kháng thể của kháng nguyên H là yếu tố quyết định chủ yếu sự miễn dịch đối với virut cúm, trong khi những kháng thể của kháng nguyên N giới hạn sự lây truyền và góp phần làm giảm nhiễm virut.
• Bộ gen virut cúm A và B gồm 8 đoạn ARN đơn có 890 - 2341 nucleotid, mã hoá các protein cấu trúc và phi cấu trúc.
• Virut cúm rất dễ biến dị nhất là virut cúm A. Do biến dị nên virut cúm gồm nhiều phân týp.
• Mỗi lần virut biến dị kháng nguyên HA và NA bị biến đổi, do đó gây khó khăn trong việc sản xuất vacxin phòng bệnh cúm. Có 16 loại kháng nguyên H (H1 -> H16) và 9 kháng nguyên N (N1 -> N9), nghĩa là có tất cả 144 tập hợp các loại virut cúm A.

Dịch tễ học

Các vụ dịch cúm gần như được ghi nhận hàng năm, mặc dù mức độ lan rộng và độ nguy hiểm của chúng thay đổi. Virut cúm B gây những đợt bùng phát nói chung ít lan rộng và nhẹ hơn so với bệnh do virut cúm A gây ra.

• Virut cúm B gây những đợt bùng phát nói chung ít lan rộng và ít trầm trọng hơn so với nhiễm virut cúm A. Ngưng kết tố hồng cầu (H) và neuraminidase của virut cúm B ít biến đổi. Những đợt dịch cúm B thường xuất hiện ở những nơi đông người như trường học, đơn vị quân đội, nhà trẻ....
• Trên thế giới xuất hiện những vụ đại dịch cúm: 1918 do virut cúm A H1N1 gây chết 40 triệu người, 1957 do virut cúm A H2N2, 1968 nay do virut H3N2.
• Virut cúm A H5N1 xuất hiện đầu tiên tại Hồng Công năm 1997 gây nhiễm cho 18 người, trong đó có 6 người tử vong, bệnh có liên quan chặt chẽ với dịch cúm gia cầm. Báo cáo của WHO số lượng người nhiễm virut cúm A H5N1 trên thế giới đến 29/11/2006 như sau:

Đường lây nhiễm của virut cúm:

Do hít phải các giọt nhỏ từ đường hô hấp của người bệnh, tuy nhiên chưa xác định được rõ ràng đường lây truyền của cúm A H5N1, có các chứng cứ phù hợp với đường lây từ gia cầm sang người, có thể từ môi trường sang người, chưa có đủ cơ sở để khẳng định có sự lây truyền từ người sang người của cúm A H5N1 và đường lây truyền này còn đang được nghiên cứu.

Cơ chế bệnh sinh

Vị trí đầu tiên của nhiễm virut cúm là biểu mô đường hô hấp do hít phải virut từ những chất tiết đường hô hấp của bệnh nhân bị nhiễm bệnh.

Khởi đầu sự lây nhiễm virut liên quan đến những tế bào biểu mô hình trụ có lông mịn nhưng cũng có thể ảnh hưởng lên những tế bào đường hô hấp khác như tế bào phế nang, tế bào tuyến nhầy và đại thực bào.

Trong tế bào bị nhiễm, virut nhân lên trong khoảng 4 - 6 giờ, sau đó được giải phóng để lây nhiễm cho tế bào bên cạnh hay gần đó. Bằng cách đó, sự lây nhiễm có thể từ một vài ổ tế bào nhỏ lan đến một số lượng lớn tế bào đường hô hấp sau vài giờ.

Lâm sàng

Bệnh cúm là bệnh đặc trưng do sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng toàn thân như đau đầu, sốt, gai rét, đau cơ đi kèm với các biểu hiện đường hô hấp. Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất rộng, thay đổi từ nhẹ, không sốt giống cảm cúm thông thường đến hội chứng nặng với biểu hiện của đường hô hấp nặng và suy đa tạng.

Bệnh cúm thông thường:

• Thường do cúm B gây ra, bệnh thường lành tính và tự khỏi trong vòng 7 ngày. Tuy nhiên cũng cần chú ý tới biến chứng (viêm phổi màng phổi, viêm tai xương chũm.....) của bệnh nhất là ở trẻ em và người già > 65 tuổi.
• Thời gian ủ bệnh 24 - 48 giờ, với khởi phát sốt cao, gai rét, ớn lạnh, nhức đầu, đau mình, mệt mỏi nhiều và cảm giác như kiệt sức.
• Bệnh nhân ho với cơn ngắn không có đờm. Sau thời gian ngắn bệnh chuyển sang thời kỳ toàn phát:
• Sốt cao 38 - 39°C, chán ăn, mệt mỏi, tiểu ít, đau đầu, đau mỏi người.

Các biểu hiện đường hô hấp:

Bao giờ cũng xảy ra và xuất hiện ngay những ngày đầu với mức độ nặng nhẹ khác nhau:

• Biểu hiện viêm mũi họng: Hắt hơi, chảy nước mũi, chảy nước mắt. Các triệu chứng viêm thanh khí phế quản: ho khan, khàn tiếng...
• Thăm khám bệnh nhân cúm có thể không ghi nhận gì đặc biệt trong những trường hợp nhẹ. Trong những trường hợp nặng có thể thấy họng đỏ, hạch cổ, phổi có ít ran nổ....
• Sốt thông thường kéo dài 2 - 5 ngày rồi giảm đột ngột. Bệnh nhân vã mồ hôi, tiểu nhiều, viêm họng giảm rồi biến mất. Sốt có thể giảm từ từ nhưng nếu sốt trở lại cần đề phòng biễn chứng. Thời kỳ lại sức kéo dài với các triệu chứng mệt mỏi, biếng ăn, mất ngủ.

Bệnh do nhiễm cúm A H5N1 (cúm gia cầm)

 Các biểu hiện chủ yếu:

• Sốt cao > 38°C có thể gai rét hay rét run.
• Biểu hiện toàn thân giống như cúm thông thường kèm theo các triệu chứng đường hô hấp dưới. Một số trường hợp có đau bụng, nôn, ỉa chảy phân nhiều nước không có nhầy máu.
• Triệu chứng đường hô hấp dưới xuất hiện sớm và thường gặp khi bệnh nhân đến viện: Bệnh nhân xuất hiện ho có đờm, khó thở tiến triển, thở nhanh, tím môi và đầu chi.
• Thời gian xuất hiện khó thở phụ thuộc vào tổn thương phổi nhưng thông thường khoảng 5 - 7 ngày sau khi khởi phát bệnh. Khám lâm sàng có thể thấy ran nổ, ran ẩm và ran rít.

Chụp X quang phổi:

Tổn thương phổi trên Xquang thường xuất hiện vào ngày thứ 5 sau khi khởi phát bệnh (dao động từ 3 - 10 ngày). Thâm nhiễm lan toả, đa ổ hoặc kiểu đốm, thâm nhiễm kẽ, đông đặc tiểu thuỳ hoặc thuỳ. ít có tràn dịch màng phổi, khi có tràn dịch màng phổi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác hoặc bội nhiễm.

Xét nghiệm                                     

Xét nghiệm virut học:

Phân lập virut từ dịch họng, dịch tỵ hầu, dịch phế quản hay đờm. Virut thường được phát hiện trong mô nuôi cấy hay ít phổ biến hơn được tìm thấy trong khoang màng ối của phôi gà sau 48 - 72 giờ sau tiêm truyền.

Những xét nghiệm chẩn đoán nhiễm virut nhanh hiện nay phát hiện nucleoprotein hay neuraminidase của virut với độ đặc hiệu và độ nhạy cao từ 57 - 81% so với nuôi cấy mô.

Acid nucleic của virut phát hiện trong những mẫu bệnh phẩm lâm sàng bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR), phiên mã ngược (RT-PCR). Định týp virut (A và B) có thể dùng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang hay HI. Những phương pháp huyết thanh học để chẩn đoán chủ yếu có ích trong nghiên cứu hồi cứu.

Những xét nghiệm khác không giúp nhiều cho chẩn đoán nhiễm virut cúm nhưng đánh giá tiên lượng bệnh và giúp ích cho điều trị như công thức máu: giảm bạch cầu, đặc biệt giảm tế bào lympho, giảm tiểu cầu mức độ nhẹ đến trung bình. Khi bạch cầu máu tăng có thể do nhiễm khuẩn thứ phát...

Chẩn đoán

Chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học rất khó chẩn đoán xác định nhiễm virut cúm đặc biệt nhiễm virut cúm A H5N1.  

Để chẩn đoán xác định nhiễm virut cúm cần dựa vào các xét nghiệm virut học  như nuôi cấy virut, phát hiện acid nucleic (PCR, RT-PCR) hay huyết thanh chẩn đoán.

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh hô cấp cấp tính do virut khác, Mycoplasma pneumoniae hay vi khuẩn...

Điều trị

Đối với các thể bệnh cúm thông thường, điều trị chủ yếu là giảm các triệu chứng do bệnh gây ra như sốt, đau đầu, đau mỏi người. Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi cho đến khi hết sốt, ăn thức ăn dễ tiêu và uống nhiều nước.

Đối với trường hợp nhiễm cúm A H5N1 phần lớn bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp trong 48 giờ đầu nhập viện. Các thuốc kháng virut cũng được sử dụng cho bệnh nhân, tuy nhiên hiệu quả của nó còn bàn cãi và đang được nghiên cứu

Thuốc kháng virut:

Đây là thuốc ức chế enzyme tham gia vào quá trình giải phóng virut ra khỏi tế bào vật chủ. Thường sử dụng Oseltamivir (uống) và Zanamivir (hít). Nên sử dụng thuốc sớm ngay sau khi nghi ngờ nhiễm cúm A H5N1 trong khi chờ kết quả xét nghiệm.

Liều dùng cho người lớn và trẻ em > 13 tuổi: 75 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày. Sự kháng thuốc Oseltamivir là do đột biến dẫn đến thay thế một acid amin đơn trong Neuraminidase N1 (His274Tyr). Ribavidin ức chế cả virut cúm A và B, có tác dụng kháng virut bổ sung với thuốc ức chế neuraminidase trên invitro.

Thuốc kháng sinh được sử dụng nhằm điều trị viêm phổi trong giai đoạn chưa khẳng định xét nghiệm và đồng thời chống vi khuẩn bội nhiễm phổi nhất là nhiễm trùng bệnh viện.

Hồ trợ hô hấp có vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi do cúm A H5N1. Tuỳ theo mức độ thiếu oxy của bệnh nhân có thể sử dụng thở oxy qua kính mũi, qua Mask hay thông khí nhân tạo không xâm nhập hay xâm nhập. Ngoài ra cần phải hồi sức suy đa tạng, nâng cao thể trạng, bồi phụ nước và điện giải, điều trị triệu chứng khác và dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân

Dự phòng:

• Biện pháp chủ yếu của sức khoẻ cộng đồng để phòng bệnh cúm là sử dụng vacxin cúm.
• Ngoài biện pháp sử dụng vacxin phòng bệnh cúm, chúng ta có thể sử dụng các biện pháp khác đặc biệt trong nhiễm cúm A H5N1 như cách ly bệnh nhân nghi ngờ và bệnh nhân chẩn đoán nhiễm cúm A H5N1, mang các phương tiện bảo hộ lao động (đi găng, đội mũ, khẩu trang N95, quần áo bảo hộ....), rửa tay ...
• Một số trường hợp có thể sử dụng các thuốc kháng virut để dự phòng. Cách phòng bệnh này được áp dụng cho người có nguy cơ cao nhưng chưa được tiêm phòng vacxin cúm hay vacxin dùng trước đó không có hiệu quả do thay đổi kháng nguyên của virut đang lưu hành. Đối với những trường hợp phơi nhiễm với nguồn lây nhưng không mang các phương tiện bảo hộ, cần uống thuốc dự phòng: Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x 1 viên/ngày x 5 ngày.

Nguồn tham khảo: Bệnh viện Bạch Mai