Nguyên tắc cấp cứu sốc giảm thể tích tuần hoàn - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

Triệu chứng lâm sàng

• Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt.
• Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg) hay huyết áp kẹp.
• Thở nhanh.
• Thiểu niệu (nước tiểu < 15ml/h).
• Thay đổi trạng thái tâm thần: có thể thay đổi từ vật vã, lú lẫn, mê sảng, lơ mơ và hôn mê.
• Nhiễm toan chuyển hóa: khởi đầu bệnh nhân có thể nhiễm kiềm hô hấp, khi sốc tiến triển tình trạng nhiễm toan chuyển hóa sẽ xuất hiện, phản ánh sự giảm đào thải lactat của gan thận, cơ vân. Nếu sốc tiến triển đến suy tuần hoàn và thiếu oxy mô thì sự sản xuất lactate sẽ gia tăng do quá trình chuyển hóa yếm khí và có thể nặng thêm tình trạng toan máu.

Triệu chứng cận lâm sàng

• Hemoglobin và hematocrit không bao giờ được dùng để đánh giá tình trạng mất máu cấp. Sau khi xuất huyết cấp, Hb và Hct không thay đổi cho đến khi sự thay đổi dịch bù trừ trong cơ thể xảy ra hay có dịch nhập từ ngoài vào.
• Điện giải: Na+ có thể tăng khi mất nước, K+ giảm,…
• Khí máu động mạch: đánh giá pH, PaCO2, PaO2, Bicarbonate,…
• Các xét nghiệm khác thường được làm với mục đích đánh giá tình trạng choáng, chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán nguyên nhân.

Chẩn đoán xác định

• Mạch nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt (HA tâm thu <90mmHg).
• Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức.
• Da niêm mạc lạnh, nhợt nhạt.
• Thở nhanh, tím môi và đầu chi.
• Đái ít, vô niệu.
• Các triệu chứng mất máu nếu sốc mất máu.

Xét nghiệm: thường chậm

• Máu cô (hematocrit ↑, protid máu ↑) nếu sốc giảm thể tích đơn thuần.
• Giảm hồng cầu, hematocrit nếu sốc mất máu.
• Rối loạn nước điện giải.
• Rối loạn thăng bằng kiềm toan: toan chuyển hóa trong trường hợp tiêu chảy và sốc kéo dài, kiềm chuyển hóa trong trường hợp nôn nhiều.

Chẩn đoán nguyên nhân

Sốc mất máu

• Chấn thương (chảy máu ngoài, chảy máu trong): vỡ gan, lách, thận, vỡ xương chậu, chảy máu màng phổi, vết thương mạch máu…
• Không do chấn thương: chảy máu đường tiêu hóa trên, chảy máu đường tiêu hóa dưới, chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ động mạch chủ bụng, khối u gan vỡ…

Một số trường hợp đặc biệt, cần phải có các biện pháp chẩn đoán kết hợp như:

• Chọc rửa ổ bụng: xác định lượng máu mất trong ổ phúc mạc.
• Siêu âm ổ bụng: để khám phá các ổ máu tụ sau phúc mạc.
• Đặt ống thông dạ dày, ống thông hậu môn, theo dõi phân đen, theo dõi chảy máu thực quản, dạ dày, tá tràng, trực tràng.

Sốc giảm thể tích đơn thuần, không kèm theo mất máu

• Nguyên nhân tiêu hóa: nôn, tiêu chảy không được bù dịch, tắc ruột,…
• Nguyên nhân nội tiết: đái tháo nhạt, đa niệu thẩm thấu.
• Nguyên nhân say nắng, say nóng, bỏng rộng, hội chứng Lyell à sốc do mất một lượng huyết tương lớn.
• Mất dịch vào khoang thứ ba: viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, tắc ruột.

Nguyên tắc cấp cứu, điều trị

Xử trí nhằm 2 mục đích: hồi sức và điều trị nguyên nhân.

4 bước cơ bản trong xử trí bao gồm:

• Đánh giá ngay các chức năng sống cơ bản.
• Xác định nhanh chóng nguyên nhân.
• Làm các xét nghiệm cơ bản, xác định ngay nhóm máu nếu sốc mất máu.
• Truyền dịch thay thế ngay lập tức.

Hồi sức

Các động tác cấp cứu cơ bản

• Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phòng nguy cơ sặc vào phổi.
• Thở Oxi mũi 2-6l/phút.
• Đặt NKQ nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có suy hô hấp hoặc có rối loạn ý thức.
• Đặt 2 đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) nếu có suy tim.
• Giữ ấm cho bệnh nhân.
• Đặt ống thông bang quang theo dõi lượng nước tiểu.
• Lấy máu làm xét nghiệm cơ bản, làm điện tim.

Hồi phục thể tích và chống sốc:

• Ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng huyết động.
• Truyền dịch: NaCl 0,9% hoặc Ringer lactate, truyền nhanh để đạt được 500ml trong 15 phút. Khi HA tâm thu lên đến 70-80mmHg giảm tốc độ truyền. Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 lít dịch muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
• Truyền dung dịch keo khi đã truyền dung dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn sốc.
• Số lượng và tốc độ dịch truyền phụ thuộc mức độ sốc, tình trạng tim mạch của bệnh nhân.
• Mục đích: bệnh nhân thoát sốc (da ấm, HATĐ>90, nước tiểu >50ml/h, hết kích thích).
• Theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi, CVP, ĐTĐ (nếu có) đặc biệt bệnh nhân có bệnh tim mạch.
• Truyền máu: đối với sốc mất máu, truyền máu ngay. Trong trường hợp khẩn cấp hoặc nhóm máu hiếm truyền ngay nhóm máu O trong khi chờ máu cùng nhóm.

Điều trị nguyên nhân

Giải quyết ổ chảy máu là cơ bản như: cầm máu vết thương, tiêm xơ cầm máu trong giãn tĩnh mạch thực quản, cắt dạ dày, đặt ống thông Blackmore, truyền terlipressin, vasopressine, cắt lách, cắt bỏ tử cung…

Nguồn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn