Khối u - bệnh viện 103

Ngay từ thời cổ đại , các thầy thuốc khi nghiên cứu đã thấy tổn thương ung thư trên xương của khủng long trước khi xuất hiện người cổ đại ( Homo sapiens) . Thời Ai Cập cổ đại , trên sách bằng giấy cói ( papyrus ) Edwin Smith ( 1600 năm trước công nguyên ) đã mô tả hình ảnh của ung thư vú bằng các chữ tượng hình , hơn thế nữa sau này khi khám nghiệm tử thi các xác ướp Ai cập  người ta còn tìm thấy hình ảnh của khối u ở xương điều này cũng có nghĩa có thể còn có nhiều khối u ở các vị trí khác trong cơ thể .

Hippocrate  ( 460 – 377 trước CN) đã nhận xét và mô tả nhiều loại ung thư  như ung thư dạ dày và tử cung . Ngoài ra trong rát nhiều các thông báo , người ta đã thấy hình ảnh các khối u trong thực vật , động vật có xương sống và không xương sống . Điều này có thể nói rằng khối u đã luôn tồn tại cùng quá trình phát triển và tiến hoá của con người .

1. Định nghĩa u .

Khối u ( neoplasm ) nghĩa là có một sự phát triển mới ( neoplasia )  của mô hay tổ chức trên cơ thể . ( Neoplasia : thuật ngữ này xuất phát từ tiếng Hy lạp – neos  nghĩa là mới còn plasia là phát triển )  .

Từ trước đến nay có rất nhiều định nghĩa và tên gọi về u .

• Hippocrate  ( 460 – 377 trước CN) là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ carcinoma để chỉ khối u ác tính và carcinos để chỉ khối u lành tính ( thuật ngữ này xuất phát từ tên gọi của loại thuỷ quái kết hợp giữa con cua khổng lồ và rắn chín đầu tên gọi là Karkinos hay carcinus ).
• Aulus Cornelius Celsus (25 trước CN – 50 sau CN  , La mã) đã dùng từ Carcinos hay Karkinos nghĩa là con cua để chỉ  các khối u ác tính ( tiếng Latin là cancer còn có nghĩa là crab ( tiếng Hy lạp ) .
• Galen ( Claudius Galenus  , 131-210 sau CN , La Mã) dùng từ  “oncos” nghĩa là sưng để mô tả các khối u .
• Sau này khi nghiên cứu về  u nhiều tác giả đã đưa ra các định nghĩa  u như :
• Thomas Willis (1621-1675 ) :  Khối u là một tổ chức không bình thường, phát triển mạnh mẽ và không phối hợp với các tổ chức bình thường . Sau khi kích thích  gây nên nó đã ngừng lại khối u vẫn cứ tiếp tục cách phát triển đó .
• Theobald Smith ( 1859- 1934 ) : Một khối u là một trạng thái phát triển  mới , bắt nguồn từ những tế bào riêng lẻ của cơ thể . Nó không có ích gì và không bao giờ kết thúc .
• James Ewing (1866- 1943 ) :  Là người sáng lập ra tạp chí nghiên cứu về ung thư ( the Journal of Cancer Research. ) cho rằng “ Một khối u là một tổ chức phát triển mới và có tính chất tự quản” .
• William Boyd (1885-1979)  : Khối u có thể định nghĩa là một khối những tế bào mới , phát triển ngoài sự kiểm soát và không có cơ năng có ích cho cơ thể .
• Stanley L. Robbins ( 1915-2003 ) :  U là một trạng thái phát triển quá mạnh mang tính chất bệnh tật của tổ chức .
• Định nghĩa về u của tổ chức chống ung thư quốc tế ( UICC – union international control of cancer ) :  U hay khối tân sản ( neoplasm) là danh từ chỉ khối tế bào mới xuất hiện , hình thành do rối loạn sự tăng sản quá mức tế bào ( hyperplasia) từ một dòng đã trở thành bất thư­ờng, sự tăng sản này không có mối tương quan nào với  yêu cầu của cơ thể , khối u có thể tiến triển lành tính hoặc ác tính.

Để đơn giản hơn ta có thể định nghĩa  u như sau :

U là khối tổ chức phát triển mới gồm những tế bào tăng sinh (proliferation ) không chịu sự kiểm soát thích đáng của cơ chế điều khiển bình thường của cơ thể  .

2. Các đặc điểm của u

Sự tăng sản của tế bào bình thường được điều chỉnh bên trong bởi  chương trình gen của mỗi tế bào , các tín hiệu chuyển trực tiếp từ một tế bào này sang tế bào khác và còn có tác động ảnh hưởng của các hormon . Chúng có tác dụng ức chế hay đẩy mạnh sự phát triển của tế bào . Tác động này được gọi là sự kiểm soát thích đáng của cơ chế điều khiển bình thường đối với sự phát triển tế bào . Chính vì thế mà trong cơ thể có  một số tế bào không tăng sinh được như tế bào cơ tim và tế bào thần kinh  hay nếu có phát triển được thì cũng chỉ ở một mức độ thích đáng để thay thế các tế bào thường xuyên bị mất đi như tế bào biểu mô , tế bào máu . Ngay cả trong

những điều kiện không bình thường như trong viêm , vết thương ta thấy có sự tăng sản rõ rệt của các tế bào trong viêm và sửa chữa tái tạo , nhưng chúng sẽ dừng lại khi quá trinh viêm , quá trình sửa chữa vết thương kết thúc .

Trái ngược lại với sự phát triển có sự điều hoà chặt chẽ của tế bào bình thường , sự tăng sinh của các tế bào khối u có đặc điểm  :

2.1 .Phát triển tự quản  ( Autonomous ) 

Nghĩa là các tế bào mất sự kiểm soát về phát triển , nó tăng sinh sản một cách tự quản  không phụ thuộc vào yếu tố phát triển mà yếu tố  này có tác dụng thúc đẩy sự phát triển của tế bào bình thường  . Điều này có thể do các tế bào u tự tiết các yếu tố kích thích sự phát triển và chúng tác động vào ngay chính bản thân tế bào và nó được gọi là các yếu tố kích thích tự tiết ( autocrine stimulation ) hoặc các tế bào u sinh ra các các thụ thể  yếu tố phát triển nhanh , các thụ thể này có thể  nhanh chóng đáp ứng với các kích thích phát triển nhỏ nhất ở bên ngoài tác động vào chúng .

2.2 . Phát triển quá mức ( excessive) :

Là sự phát triển của các tế bào u quá mạnh , không dừng lại , không có giới hạn có nghĩa là sự phát triển của tế bào u là vô tận . Đây là đặc điểm làm cho khối u khác với tổn thương tăng sản ( hyperplasia ) là tổn thương vẫn còn  trong đáp ứng của tế bào  với cơ chế điều hoà sự phát triển của tế bào trong cơ thể . Sự sinh sản quá mức của tế bào u tạo ra một mô thừa không phối hợp giữa chúng với cơ quan mà nó sinh ra để phục vụ cho sự tồn tại và phát triển của cơ thể mà chúng chỉ gây hại cho cơ thể .

2.3 . Rối loạn sự xắp xếp của cơ quan và tổ chức  ( disorganized ) :

  Điều này có nghĩa  là các tế bào khối u không tuân theo quy luật  hình thành nên tổ chức và cơ quan bình thường của cơ thể  được gọi là quá trình  biệt hoá ( differentiation ) .

Tuy nhiên các tế bào khối u phát triển không phải là không theo quy luật gì , vì vậy trong một số khối u ta vẫn còn  thấy có một số cấu trúc đặc biệt còn phần lớn các khối u đều phát triển theo một trật tự nhất định nào đó ,cho nên phần khối u này thường mang cấu trúc không điển hình . Các khối u thường có vẻ như bắt chước lại dù không hoàn chỉnh cấu trúc ban đầu của tổ chức đã sinh ra nó . Điều này để nói lên rằng các tế bào khối u phát triển một cách tự quản nhưng không có nghĩa là vô chính phủ .

3. Một số thuật ngữ về u

–  Khối u hay tumor : Là sự tăng sinh của các tế bào u dẫn đến hình thành một khối được gọi là u .

•  Tumor tiếng Latin nghĩa là sưng (swelling).
• Onkos tiếng Hy lạp  cũng có nghĩa là  sưng (swelling)  .
• Oncology là nghành nghiên cứu về các khối u.
• Neoplasme và tumor ( khối u ) là hai từ đồng nghĩa với nhau .
•  Cancer tiếng Latin là ung thư hay u ác tính xuất phát tiếng Hylạp con cua là crab .

Lưu ý :

• Thuật ngữ neoplasme ( khối tân sản ) và tumor  ( khối u )  đồng nghĩa với nhau . Tuy nhiên điều quan trọng cần chú ý không phải tất cả các tân sản ( neoplasme ) đều là khối u : như trong bệnh bạch cầu là một bệnh ác tính của tuỷ xương , các tế bào ác tính tăng sản lại nằm trong máu ngoại vi và không hình thành khối u rõ ràng . Hay không phải cứ có hiện tượng sưng lên (swelling)  là thành khối u như sự sưng lên của khối viêm chẳng hạn .
• Từ cancer là từ cũng được sử dụng rộng rãi và cũng đồng nghĩa với từ khối tân sản (neoplasme ) . Cancer là tiếng Latin liên quan gần gũi với tiếng Hylạp , Karkinos có nghĩa là con cua ( trong thần thoại Hy lạp đây là loại thuỷ quái có thân mình là cua mang chín đầu rắn đã bị thần Hecules đánh bại ) . Từ này được các thầy thuốc cổ Hylạp và La mã dùng khi quan sát các các khối u  xâm vào tổ chức xung quanh giống như hình ảnh con cua khi đang bò ( crawling crab ) .Từ đó chúng được sử dụng rộng rãi để chỉ khối u ác tính và được dùng cho đến ngày nay

4 .Phân biệt u và một số tổn thương hay gặp

Từ định nghĩa và các đặc tính của u ta có thể phân biệt u với viêm , tăng sản , loạn sản …

Phân biệt u (neoplasme ) và tăng sản ( hyperplasia ).

Tăng sản là tăng số lượng tế bào làm cho sự tăng kích thước của tổ chức và cơ quan ,  nhưng chúng vẫn giữ trật tự sắp xếp bình thường trong mô . Có hai loại tăng sản :

• Tăng sản tái tạo : Là tăng sản tế bào để bù đắp phần tế bào bị thiếu hụt do tổn thương như ổ tái tạo tế bào gan trong xơ gan hay trong hiện tượng tái tạo sửa chữa vết thương .
• Tăng sản chức năng : Thường xảy ra ở các cơ quan nhận cảm tác dụng của các hormone như tuyến vú , tử cung , tinh hoàn , tuyến tiền liệt . Ví dụ như khi dùng nhiều estrogen tiêm vào cơ thể , nội mạc tử cung sẽ tăng sản ( quá sản ) , khi dừng tiêm nội mạc tử cung sẽ trở về bình thường hay tăng sản . Hay có thể là một đáp ứng của tổ chức với một kích thích mạn tính như hiện tượng hình thành chai chân ở da chân khi đi giày chật .

Như vậy tăng sản khác u là hạn chế về số lượng và thời gian của sự sinh sản tế bào . Khi hết kích thích tăng sản sẽ dừng lại .

Phân biệt  u và loạn sản .

Loạn sản là một dạng bất thường của tăng sinh tế bào quá mức , phần nào thay đổi chất lượng của tế bào và mô nhưng vẫn nằm trong sự điều chỉnh của cơ thể . Đặc trưng bởi mất đi sắp đặt bình thường của mô và cấu trúc tế bào. Thường thì những tế bào như vậy có thể  trở lại đặc tính bình thường của chúng, nhưng có  khi chúng  trở nên ác tính.

Loạn sản chia làm  hai loại : Loạn sản đơn giản và loạn sản trầm trọng . Tuỳ từng tổ chức loạn sản còn được chia theo  mức độ nhẹ ,vừa và  nặng .

Loạn sản chia làm hai loại

Loạn sản đơn giản :

•  Tế bào tăng sản vừa phải .
• Xếp lớp còn nguyên vẹn ( mô học thay đổi ít  )
•  Nhân còn tương đối đồng dạng , đều nhau .
• Biệt hoá tế bào rõ ràng .

Loạn sản trầm trọng:

• Tế bào tăng sản mạnh  .
• Nhân tế bào không  đều nhau .
•  Nhiều tế bào non kiềm tính .
•  Biệt hoá  tế bào và xếp lớp còn tồn tại .

Loạn sản chia làm ba loại .

Ví dụ : Loạn sản biểu mô gai vùng miệng ( oral ) .

Mức độ nặng nhất của loạn sản được xem như là  ” ung thư biểu mô tại chỗ “( carcinoma in situ, trong tiếng Latinh, thuật ngữ “in situ” có nghĩa là “tại chỗ”). Ung thư biểu mô tại chỗ được xem là sự phát triển không kiểm soát của tế bào vẫn còn nằm tại vị trí ban đầu ( trên màng đáy ) và chưa có biểu hiện xâm nhập đến nơi khác.

Như vậy loạn sản khác  ung thư là : không có đảo lộn cấu trúc . không có nhân chia bất thường tuy có nhiều tế bào non hơn bình thường  và vẫn có sự biệt hoá  tế bào .

Phân biệt  u và Hamartoma :

Thuật ngữ hamartoma từ tiếng Hy lạp hamartia là sai lệch , dị tật .

Là tổn thương giả u do quá trình phát triển tổ chức của mô bị rối loạn , sai lệch . Là tổn thương gồm nhiều tế bào và mô sinh ra có cấu trúc bình thường và ở các ở những vị trí vốn có sẵn các mô và tế bào đó . ví dụ u sụn ở phổi , hamartoma ống mật …  hamartoma mang tính chất dị tật bẩm sinh và có thể di truyền .

Phân biệt  u và Choristoma ( từ tiếng Hy lạp khoristos là phân cách )

Cũng như hamartoma , choristoma là u giả , rất hiếm và có tính chất bẩm sinh , di truyền . Cấu trúc u gồm những mô hoặc cả một tạng có thể bình thường về cấu tạo nhưng bất thường về vị trí . Ví dụ lách ở vùng bìu , tổ chức thượng thận ở cạnh tinh hoàn , tổ chức thần kinh ở phổi gan…

5. Phân loại các khối u

Các khối có thể được phân loại theo nhiều tiêu chuẩn , một số phân loại quan trọng có thể kể như sau :

• Phân loại lâm sàng : được dựa trên các biểu hiện lâm sàng thu được  và hậu quả của các khối u.
• Phân loại mô học : dựa trên hình ảnh mô học các nhà giải phẫu bệnh có thể xác định được khối u có hoặc không có thành phần tế bào biểu mô , liên kết  ( trung mô ) , tế bào dạng lympho ( lymphoid cells ) hoặc các loại tế bào khác .

Giữa hai loại phân loại trên có mối liên hệ chặt chẽ với nhau , trong nhiều năm các nhà giải phẫu bệnh đã nghiên cứu về mối liên quan giữa diễn biến lâm sàng của các bệnh về u và hình thái mô bệnh học của chúng và đã đưa ra một số  tiêu chuẩn để phân loại  cho u lành tính và u ác tính .

Các tế bào u lành tính cũng như­ u ác tính vẫn còn một số đặc tính về vi thể của tổ chức gốc sinh ra nó . Do đó khối u có thể đư­ợc phân loại và đặt tên theo loại tế bào mà chúng giống nhiều nhất , thường gồm 5 loại sau :

•  Các u có nguồn gốc từ tế bào biểu mô ,
•  Các u có nguồn gốc từ tế bào liên kết (trung mô) .
•  Các u có nguồn gốc từ tế bào máu và tế bào lym pho .
•  Các u có nguồn gốc từ tế bào thần kinh , tế bào thần kinh đệm
•  Các u có nguồn gốc từ tế bào mầm ( phôi thai )

Cách gọi tên các khối  u

Khối u lành tính

•  U của tổ chức liên kết là các u mà tế bào có nguồn gốc trung mô nh­ư tổ chức liên kết , cơ , x­ương  được  gọi như sau : Tên ( Latin ) của loại tế bào cộng thêm đuôi –oma . Ví dụ nh­ư u các tế bào sợi ( fibrocyte )   đư­ợc gọi là u xơ ( fibroma ) . u tế bào sụn ( chondrocyte) gọi là chondroma  hay u tế bào mỡ ( lipocyte ) là  lipoma ….
• U lành  tính của tế bào biểu mô tuyến  được gọi là adenoma . Biểu mô tuyến bao gồm các tuyến hoặc ống : được gọi như sau : Tên tế bào tuyến  + adenoma như u tuyến tế bào gan – liver cell adenoma ,  u tuyến tế bào thận – renal cell adenoma ,u tuyến tuyến nước bọt – salivary gland adenoma . Một số u tuyến  của đường tiêu hoá có  thể thêm các từ ngữ mô tả như tubular adenoma hay villious  adenoma . Các u tuyến của niêm mạc đường tiêu hoá thường lồi vào trong lòng ống tiêu hoá cho nên còn có thể gọi là polyps .
• U lành tính của biểu mô phủ như da , bàng quang, vùng họng gọi là u nhú papilloma .
• Các u nang (cyst tumor ) thường là một hốc được phủ lớp tế bào biểu mô u tăng sản gọi u tuyến nang- cystadenoma .

Khối u  ác tính

• U của tổ chức liên kết : Tên của loại tế bào thêm đuôi sarcoma như  fibrosarcoma – u ác tính của tế bào sợi hay osteosarcoma u ác tính của tế bào xương …
• U của tổ chức biểu mô được gọi là carcinoma như u ác tính của tế bào gai ( tế bào vẩy ) gọi là squamous cell carcinoma . Tất cả các khối u của các tuyến hoặc ống gọi là adenocarcinoma , hay u có thành phần của tế bào nào của tổ chức thì nó được gọi theo tên tổ chức đó như ung thư tế bào thận – renal cell carcinoma ,  ung thư tế bào gan – liver cell carcinoma.

Cần nhớ rằng có một số khối u tận cùng  oma nhưng không phải là u lành tính và không phải tất cả các khối u ác tính đều gọi là carcinoma như lymphomas là u ác tính của tế bào lymho , gliomas là u ác tính của tế bào thần kinh đệm , seminomas u ác tính của tế bào biểu mô ống sinh tinh .

Một số u trong cơ thể có thể bao gồm cả tính chất lành tính và ác tính ví dụ như u của tế bào tiểu đảo tuyến tuỵ , u khó phân biệt trên hình ảnh mô học và nếu như u di căn thì lúc này nó biểu hiện tính chất ác tính .

Các u có nguồn gốc từ tế bào mầm ( phôi thai )

 Các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào phôi thai được gọi là u nguyên bào – blastoma như u nguyên bào võng mạc – retinoblastoma , u nguyên bào gan – hepatoblastoma . u nguyên bào thận – nephroblastoma .

U có nguồn gốc từ tế bào mầm thường hay gặp ở tinh hoàn và buồng trứng , các u này có thể bao gồm các thành phần của 3 lá phôi chúng hình thành các tổ chức khác nhau , xắp xếp lẫn lộn với nhau không theo quy luật và được gọi là u quái- teratoma ( Tiếng Hylạp Teraton nghĩa là quái vật . Chỉ ra tính chất không bình thường về cấu trúc mô học của khối u ). U quái có thể lành tính và cũng có thể ác tính , nếu ác tính gọi là teratocarcinoma

Cần phân biệt giữa u quái và u hỗn hợp trong u này chỉ các thành phần biểu mô đơn lẻ và trung mô như trong u hỗn hợp tuyến nước bọt.U hỗn hợp ác tính có thể gặp ở tử cung gồm cả thành phần biểu mô và trung mô ác tính nên goi là carcinosarrcoma .

Một số u còn được gọi theo tên người đầu tiên mô tả và phát hiện  ra chúng như bệnh hốt kin – Hodgkin’s disease hoặc Ewing’s sarcoma , Kaposi’s sarcoma .

6 .Cấu tạo của mô u

Tổ chức u gồm hai thành phần là tổ chức cơ bản u và  tổ chức đệm u .

7. Nguyên nhân sinh u

Nguyên nhân sinh các khối u , chủ yếu là nguyên nhân sinh ung thư được nghiên cứu nhiều sẽ được nhắc đến trong phần ung thư

8. Ảnh hưởng của cơ thể đến u

Quan niệm cổ điển trước đây cho rằng khi u xuất hiện nó sẽ phát triển một cách mạnh mẽ và không phụ thuộc vào cơ thể . Ngày nay chúng ta hiểu rằng cơ thể không kiểm soát được sự phát triển của khối u nhưng nó vẫn có ảnh hưởng đến khối u

8.1. Hiện tượng khối u tự mất :

• Xảy ra rất hiếm hoi trong một số trường hợp , sau một bệnh nhiễm khuẩn  nào đó ở  bệnh nhân như u nguyên bào thần kinh ở trẻ em , melanoma ác tính , ung thư tuyến ở thận , và sarcoma mô mềm .
• Có thể có một số trường hợp đặc biệt khi lấy bỏ u nguyên phát như Hypernephrome , các di căn phổi và nơi khác biến mất hẳn , hoặc bệnh tự khỏi sau khi lấy một phần khối u điều  này đến nay chưa giải thích được .

8.2 . Hiện tượng khối u tái phát chậm

• Sau 10 đến 20 năm có thể được coi như là cơ thể có khả năng ngăn cản khối u phát triển .
• Các nghiên cứu cho thấy có nhiều tế bào ung thư còn sống trong máu hoặc mạch lym phô nhưng trong cơ thể lại không thấy di căn .Phải chăng cơ thể đã diệt được tế bào ung thư .
• Và người ta đã chứng  minh được  khi tế bào ung thư số lượng nhỏ từ 1- 10 triệu ,  đáp ứng miễn dịch có thể tiêu diệt được tế bào ung thư còn khi số lượng tế bào lên đến 100 triệu thì khối u sẽ phát triển . Khối u khi đã có kích thước đường kính 1cm thì số lượng tế bào là 1tỷ tế bào.
• Hiện tượng xâm nhiễm tế bào tại các u chủ yếu là loại mô bào (histyocyte ), tương bào , lymphô và eosin đây là cơ chế bảo vệ tốt .
• Trong công trình nghiên cứu của Black (1956 ) trong ung thư dạ dày hiện tượng tế bào lim phô xâm nhiễm nhiều quanh khối u và mô bào xâm nhiễm quanh hạch vùng thường cho tiên lượng tốt .

Cơ thể tác động lại khối u bằng cơ chế miễn dịch :

Bệnh ung thư dễ xuất hiện ở những người suy giảm miễn dịch . Trước đây ở bệnh nhân giãn mao mạch , hội chứng Wiscott aldrich có tỷ lệ sác côm võng cao .

Ngày nay ở những bệnh nhân HIV tỷ lệ Kaposisarcoma cũng thường cao.  Trên những bệnh nhân ghép thận khi dùng nhiều thuốc thải ghép  dễ bị ung thư liên võng , ung thư dạ dày , ung thư da , và môi .

Vấn đề miễn dịch trong ung thư với các loại kháng nguyên u đã được

• Nghiên cứu từ năm 1953 của Foley và năm 1975 của Prehn và Main phát hiện ra kháng nguyên của một loại sác côm chuột được gây trên thực nghiệm . Trong ung thư của người , với quan niệm “ ung thư là sự giảm biệt hóa các tế bào trở lại dạng phôi thai ban đầu “ không phải là quan niệm mới có mà từ thế kỷ trước nhiều nhà nghiên cứu đã nêu lên . Các kháng nguyên  phôi đã được thấy hiện diện ở một số loại ung thư ở người , bình thường chúng được sản xuất trong thời kỳ phôi thai , khi đứa trẻ ra đời nó bị dừng lại trong thời gian ngắn và ở người trưởng thành thì chúng còn rất ít hoặc không có . Khi tổ chức trở thành ác tính thì sẽ lại có sự hình thành các loại kháng nguyên này .
• Năm 1964 Tatarinov đã phát hiện ra kháng nguyên AFP ( Alpha Feto Protein ) trong huyết thanh người bị ung thư gan nguyên phát .
• Năm 1965 Gold và Freedman thông báo về việc tìm ra kháng nguyên CEA ( Carcino – Embryonic – Antigen ) ở người bị ung thư tuyến đại tràng
• Năm 1974 Banuo thấy kháng nguyên OFA ( Onco – Fetal – Antigen ) là kháng nguyên tương đối đặc hiệu trong ung thư tuỵ .  Cho dù sau này người ta thấy rằng các kháng nguyên này tính chất đặc hiệu không cao nhưng nó vẫn có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán và tiên lượng căn bệnh này .

Nguồn: Bệnh viện 103