Khám khung chậu - bệnh viện 103

1. Đại cương

Khung chậu như một giá đỡ và chức đựng các tạng ở bên trong bàng quang , trực tràng ,tư cung , buồng trứng ( ở nữ )

Khung chậu được cấu tạo bởi :

• 2 xương chậu 2 bên , là xương xốp lớn khi gãy ngang chảy máu nhiều.
• Xương cùng cụt ở phía sau
• Tiếp khớp với nhau bởi khớp mu ở trước và 2 khớp cùng chậu ở sau.
• Mỗi xương chậu lại do 3 xương : cánh chậu , xương ngồi , xương mu hợp thành chúng tiếp giáp với nhau ở ổ cối ,

Tổn thương khung chậy có nhiều hình thái khác nhau . Nếu gẫy nhẹ từng phần xương chậu khó phát hiện vì ít di lệch do các khối cơ dày bao phủ.

Trường hợp chấn thương nặng gây lóm xương chậu gây di lệch và biến dạng khung chậu , thường kèm theo biến chứng thương tổn nội tạng Schocka do chảy máu nhiều nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân .

Do đó việc khám xét phát hiện và xử trí các biến chứng đó cần đặt lên hàng đầu trước khi xử trí xương gẫy .

Chấn thương vỡ xương chậu có liên quan đến khớp hông ( ổ cối ) do đó cần khám , khớp hồng kết hợp .

Cách khám khung chậu bị chấn thương .

• Trước hết cần khám và xác định xem bênh nhân có shock không để xử trí kịp thời .
• Khám và xác định có tổn thương các tạng trong chậu hông.

Vỡ/thủng bàng quang : Viêm phúc mạc bụng co cứng , vô niệu , cầu bàng quang ( – )

Đứt niệu đạo là niệu đào mang , bệnh nhân bí đái , máu chảy ở miệng sáo ( hoặc âm đạo ) cầu bàng quang ( + )

Vỡ trực tràng : Vỡ phần mềm thành bụng co cứng do nhiwmx trùng nặng dễ tử vong nếu phát hiện và xử trí muộn.

Khám dấu hiện gẫy xương chậu

• Nhìn , có thể thấy L xưng nề tụ máu , bầm tím chỗ gẫy xương đặc biệt kiểu máu tụ hình cánh bướm vùng tầng sinh môn do gẫy xương chậu có tổn thương niệu đạo .
• Sờ nắn : có điểm đau cố định tại ổ gẫy . Ép – bỉa khung chậu đau .
• Đo : Trường hợp gẫy khung chậu có biến dạng lớn ( gẫy cả cung trước và cung sau ) bên tổn thương bị đẩy lên cao – Đo độ dài từ gai chậu trước trèn đến mũi mức bên thấy ngắn hơn bên lành

Khám vận động : chủ yếu là vận động khớp hông

• Dấu hiệu thomas : cứng khớp háng tư thế gấp , khi bênh nhân nằm ngửa , đùi duỗi thì vũng thắt lưng sẽ ưỡn ra trước .Dùng tay khám luồn qua dưới thắt lưng của bệnh nhân dễ dàng .
• Dấu hiệu Tredelen bụng : bệnh nhân đứng trên chân bệnh , co gấp chân lành ( hông 90° ) khung chậu đổ về bên lạnh ( gặp trong sai khớp háng bẩm sinh )

2. Gãy xương chậu hông

Đặc điểm giải phẫu xương chậu hông :

• Đai chậu tạo nên một cái chậu thắt ở giữa gồm 2 xương chậu , xương cùng và xương cụt .
• Xương chậu gồm ba xương : xương chậu , xương ngồi . xương mu . Nơi tiếp giáp 3 xương là ổ cối . Phía trước có khớp mu. Phía sau khớp với xương cùng của cột xống gọi là khớp cùng chậu.

Đặc điểm :

Gãy xương chậu hông chiếm tỉ lệ 1-2% trong tổng số gãy xương . Xương chậu là xương xốp nên khi gãy gây chảy nhiều máu , có thể kết hợp các tổn thương tạng trong ổ bung => dễ gây sốc

Người ta chia ra :

• Gãy thành xương chậu : Di lệch ít , điều trị dễ dàng .
• Gãy ổ cối : Điều trị khó , dễ gây biến chứng ảnh hường tới chức năng hoạt động của khớp sau này.
• Gãy khung chậu : Chảy nhiều máu , dễ choáng , hay bị thương tổn các cơ quan nội tạng trong khung chậu gây ra các tai biến nguy hiểm đe doạ tính mạng bệnh nhân.

2.1.Nguyên nhân và cơ chế gãy 

Trực tiếp :

Ngã ngồi gây gãy ụ ngồi , xương cụt , gãy ngang cánh chậu như gãy Duverney

Gián tiếp :

• Ngã ở độ cao lớn , do sập hầm , vùi lấp , tai nạn giao thông , lực dồn ép gây uốn bẻ quá mức làm gãy .
• Do cơ co rúm quá mức , hay gặp ở người chơi thể thao.Gãy gai chậu trước trên do cơ căng đùi , cơ may kéo .Gãy gai chậu trước dưới do cơ thằng trước kéo.Gãy cánh chậu do cơ mông nhỡ kéo.

2.2.Giải phẫu bệnh lí

Thương tổn ở xương :

- Người ta chia gãy xương chậu hông thành

• Gãy thành chậu hay rìa chậu : vị trí và đường gãy
• Gãy gai chậu trước trên và trước dưới
• Gãy dọc cánh chậu
• Gãy ngang cánh chậu kiểu Duverney
• Gãy ngang xương cùng
• Gãy ngành mu chậu
• Gãy ụ ngồi
• Gãy ngành ngồi chậu
• Gãy ngang xương cụt

- Gãy ổ cối

• Gãy rìa trên ổ cối
• Gãy rìa dưới ổ cối
• Gãy rìa ổ cối thành mảnh lớn , gây bán trật khớp háng nhẹ
• Gãy đáy ổ cối , chỏm xương đùi chui qua gọi là trật khớp háng trung tâm hoàn toàn

- Gãy khung chậu hay còn gọi là gãy vòng đai chậu

• Gãy một cung
• Gãy cung trước : như gãy ngành mu chậu và ngồi mu , gãy một hay cả hai bên trật khớp mu
• Gãy cung sau : như gãy dọc cánh chậu
• Gãy xương cùng cụt dọc theo các lỗ
• Trật khớp cùng chậu

- Gãy cả hai cung trước và sau

 

• Gãy khung chậu kiểu Malgaigne : gãy ngành mu chậu , của cung trước và gãy dọc cánh chậu của cung sau
• Gãy khung chậu cả cung trước lẫn cung sau : có các dạng như gãy mu chậu , ngồi chậu hoặc trật khớp mu của cung trước và gãy dọc xương cùng cụt trật hoặc trật khớp cùng chậu của cung sau

2.3. Triệu chứng lâm sàng và Xquang

Toàn thân

• Đối với gãy khung xương chậu di lệch lớn có tổn thương cơ quan nôi tạng kết hợp mất máu nhiều , đau đớn thướng có choáng.

Thương tổn các cơ quan khác

• Đối với các trường hợp gãy xương chậu trước hết phải khám cơ quan tiết niệu .Bảo bệnh nhân đái thử , nếu không đái đưỡng phải thông đái để chuẩn đoán đước sớm các thương tổn :
• Khi không có tổn thương có quan tiết niệu : thông đái đặt được dễ dàng , cố hứng được nhiều nước tiểu bình thường
• Đứt niệu đạo : không đặt được ống thông bàng quang , cốc hứng không có nước tiểu , có khi chảy vài giọt máu

Tổn thương bàng quang :

• Đặt được ống thông bàng quang , cốc hứng không có hoặc có ít nước tiểu lẫn máu.Nếu như thương tổn bàng quang có thủng phúc mạc , nước tiểu vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể dẫn đến tử vong.

Tổn thương thân :

• Đặt được ống thông bàng quang , cốc hứng có nhiều máu lẫn nước tiểu

Sau đó cần khám bụng để phát hiện các tổn thương có thể xảy ra như :

Tổn thương ruột non , ruột già : khám có phản ứng thành bụng , cần được mổ ngay

Tụ máu sau phúc mạc : khi có gãy khung chậu nặng , chảy nhiều máu gây tạo thành ổ máu tụ lớn sau phúc mạc , biểu hiện triệu chứng của viêm phúc mạc giả

• khám có phản ứng cơ thành bụng
• đau
• có khi bụng chướng
• nôn
• sốt
• bí trung đại tiện

Cần phân biệt kĩ giữa viêm phúc mạc , tắc ruột , với viêm phúc mạc giả

Gãy thành chậu hay rìa chậu

Cơ năng : Không co gấp đùi vào được.Đối với gãy toác gây đau đột ngột.Đi lại khó khăn , đau nhiều tại nơi gãy , có trường hợp sưng nề lớn.

Thực thể : Gõ , ấn đau tại chỗ gãy như gãy ụ ngồi , gãy gai chậu trước trên , gãy gai chậu trước dưới , gãy xương cùng , xương cụt.Đau còn thể hiện khi làm động tác ép bửa khung chậu , có loại gãy đau qua thăm khám âm đạo , trực tràng như gãy xương cùng , ngành mu chậu

2.4. Tiến triển và biến chứng

- Tiến triên bình thường

Nếu chẩn đoán và điều trị kịp thời , đúng phương pháp sẽ mang lại những kết quả tốt đẹp về giải phẫu và chức phận đối với gãy thành chậu và tránh được những biến chứng nguy hiểm như gãy khung chậu làm chảy máu nhiều , thương tổn các cơ quan nội tạng

- Biến chứng

Sớm :

• Choáng do thương tổn các cơ quan nội tang , chảy máu nhiều đau đớn do gãy khung chậu di lệch lớn
• Tổn thương các cơ quan nằm trong khung chậu như : niệu đạo , bàng quang , ruột non , ruột già , âm đạo , tử cung , vòi trứng , buồng trứng , mạch máu thần kinh chậu
• Tắc nghẽn mạch máu do mỡ
• Ổ máu tụ lớn sau phúc mạc gây hội chứng viêm phúc mạc giả

 

Muộn :

• Trong những trường hợp phải bất đọng lâu ngày gây viêm phôi , viêm đường tiết niệu , huyết khối phổỉ , loét vùng thắt lưng , cùng cụt , suy mòn dần và dẫn đến tử vong

2.5.Điều trị

Sơ cứu , cấp cứu

Gãy thành chậu

• Thuốc giảm đau tại chỗ : gây tê tại chỗ vằng novocain 0,25% x 80-100ml
• Thuốc giảm đau toàn thân : promedol 0,02 x 1 ống tiêm bắp thịt
• Đặt bệnh nhân trên võng ,vận chuyển nhẹ nhàng tới cơ sở điều trị

Gãy khung chậu

• Thuôc giảm đau tại chỗ : gẫy tê tại chỗ bằng novacain 0,25% x 40-60ml.Phong bế khoang bogros từ 80-100ml
• Không dùng thuốc giảm đau toàn thân vì làm li mờ triệu chứng các thương tổn cơ quan nội tạng
• Đặt bệnh nhân trên ván vận chuyển nhẹ nhàng tới cơ sở điều trị.Trong trường hợp có phản ứng thành bụng cần vẫn chuyển ngay tới nơi gần nhất để theo dõi và can thiệp phãu thuật bụng được kịp thời.

Nguồn: Bệnh viện 103