Hướng dẫn truyền dịch và bù dịch trong điều trị bệnh nhân chấn thương - bệnh viện 103

Dịch tễ học sốc chấn thương

• Có khoảng 5% BN sốc chấn thương nặng vào khoa cấp cứu.
• Nguyên nhân thông thường gây sốc chấn thương là chảy máu, nên nghĩ đến chảy máu cho đến khi sáng tỏ hoàn toàn nguyên nhân gây sốc.
• Sốc chiếm 20-40% tỷ lệ tử vong chung trong chấn thương.
• Các nguyên nhân khác trong sốc chấn thương là: sốc thần kinh, sốc tim (sốc do tắc nghẽn) hoặc do đáp ứng viêm hệ thống sâu sắc sau chấn thương gây tổn thương lớn.

Chẩn đoán sốc và theo dõi bù dịch

• Sốc là tình trạng tưới máu mô không đủ do mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy của mô.
• Tùy thuộc vào mức độ nặng của sốc mà các tạng khác nhau bị ảnh hưởng ít hay nhiều và gây ra các triệu chứng khác nhau. Chỉ những ca nặng mới có các triệu chứng liên quan tới não và tim rõ rệt.
• Có nhiều đáp ứng thần kinh – nội tiết, tim mạch khác nhau như: nhịp nhanh, co mạch xảy ra sau chấn thương gây sốc ban đầu và tình trạng tổn thương này do cả cơ chế trực tiếp và gián tiếp thông qua một trong các đáp ứng bù trừkhông được điều trị.
• Tụt huyết áp và nhịp tim nhanh không phải là các thông số nhạy để chẩn đoán sốc vì có 25% BN sốc mà huyết áp và nhịp tim bình thường. Khi xuất hiện nhịp tim nhanh và huyết áp tụt có thể là kết quả của rối loạn hệ thống tuần hoàn sâu sắc.
• Dùng catheter động mạch phổi (PAC) có thể có ích lợi ở những BN lớn tuổi tổn thương nặng tuy nhiên cần có những nghiên cứu thêm nữa để đánh giá. Trong nhóm BN sốc chấn thương không phân loại, không thấy cải thiện tỷ lệ tử vong khi dùng PAC để đạt điểm cắt hồi sức thích hợp.
• Các chỉ số pH, HCO3–, thiếu kiềm và axít lactic máu động mạch gợi ý thiếu tưới máu mô và các giá trị bất thường tồn tại dai dẳng phản ánh tiên lượng tồi. Do đó, các thông số này dường như là các dấu ấn tiên lượng sốc tốt hơn các dấu hiệu sinh tồn nhưng có hạn chế khi đánh giá lâu dài.

Điều trị tụt huyết áp (huyết áp thấp chấp nhận được)

• “Hồi phục huyết áp thấp” (Hypotensive resuscitation) đề cập tới khái niệm bù dịch hạn chế tới mức tối thiểu để duy trì chức năng tạng cho đến khi giải quyết được nguyên nhân cơ bản (thường do chảy máu) gây tụt huyết áp. Mục tiêu điều trị nhằm tránh suy xụp huyết động hoàn toàn hơn là đạt mức huyết áp động mạch bình thường.
• Trong rất nhiều nghiên cứu trên động vật việc hạn chế bù dịch nhằm mục đích giảm huyết áp động mạch là có lợi.
• Các nghiên cứu trên người ủng hộ việc bù dịch trì hoãn trên BN chấn thương cơ thể sâu sắc với khuyến cáo mức 1.
• Giảm huyết áp mục tiêu và số lượng dịch truyền trong quá trình hồi sức dẫn tới giảm tỷ lệ suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), hội chứng khoang bụng, mất máu và cải thiện phản ứng viêm.
• Đích huyết áp mục tiêu thấp trong quá trình hồi sức được quan tâm lớn trong các quần thể nghiên cứu khác nhau nhưng chưa được chứng minh hiệu quả hơn cho tất cả các cơ chế chấn thương.

Chọn lựa dịch truyền

Dịch tinh thể

• Chương trình “Hồi sinh chấn thương nâng cao” khuyến cáo bù dịch tinh thể đầu tiên.
• Ưu tiên dùng dung dịch Ringer lactated cho BN chấn thương vì nguy cơ toan chuyển hóa do tăng Chlor so với dung dịch muối thông thường.
• Chỉ định truyền dịch tinh thể khối lượng lớn có thể gây hại như: hòa loãng yếu tố đông máu, ARDS và tăng áp lực ổ bụng.
• Bù dịch quá mức góp phần tăng tỷ lệ tử vong.
• Nên xem dịch tinh thể như bất kỳ loại thuốc khác về chỉ định, tác dụng phụ, tác dụng có hại và các chống chỉ định.

Dịch muối ưu trương

• Đã có những nghiên cứu về sử dụng dịch muối ưu trương 3-7,5% ở những BN chấn thương cần bù dịch. Không có bằng chứng thuyết phục ủng hộ việc dùng thường quy dịch muối ưu trương.
• Lợi ích theo lý thuyết của muối ưu trương là ổn định lượng dịch từ tế bào vào trong lòng mạch và khoảng kẽ mà không làm tăng đáng kể tổng lượng nước toàn bộ cơ thể.
• Vì dịch muối ưu trương tái phân bố vào khoang thứ ba với tỷ lệ chậm hơn nên cho phép bù lượng dịch nhỏ hơn.
• Ngoại trừ dùng dịch muối ưu trương thường quy, truyền dịch muối ưu trương là biện pháp hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ ở BN chấn thương sọ nãovì nồng độ muối NaCl cao hơn nhiều (23,4%).

Dịch keo

• Dịch keo chứa protein cho phép chúng tồn tại trong lòng mạch và tạo ra một áp lực thẩm thấu keo làm chuyển dịch từ tế bào vào trong lòng mạch.
• Các dịch keo có thể cải thiện tưới máu vi mạch nhưng đắt hơn dịch tinh thể và có liên quan tới nhiều tác dụng miễn dịch có hại.
• Dùng liều cao dịch keo nhân tạo có liên quan tới rối loạn đông máu.
• Dịch keo Dextran có liên quan tới các ca sốc phản vệ gây tử vong, phù phổi, rối loạn chức năng tiểu cầu và tổn thương thận.
• Một vài thử nghiệm và phân tích tổng hợp 10 năm qua chứng minh không khác biệt về kết cục ở BN hồi sức khi so sánh bù dịch tinh thể và dịch keo.

Máu và sản phẩm từ máu

• Các sản phẩm từ máu thay thế dịch tinh thể trong bù dịch sớm ở BN chảy máu.
• Các sản phẩm từ máu có thể tái lập hệ thống đông máu ở BN đang chảy máu. Những điểm hạn chế của máu bao gồm: giá cả, nguy cơ phản ứng truyền máu và truyền mầm bệnh có ở máu.
• Thường truyền các sản phẩm từ máu đầu tiên là khối hồng cầu. Sẵn có nhanh nhất là truyền khối hồng cầu nhóm O cho BN chảy máu tới khi có các đơn vị máu đặc hiệu và được đọ chéo.
• Truyền máu khối lượng lớn được định nghĩa là truyền từ 10 đơn vị hồng cầu khối trở lên trong dưới 24 giờ. Quy trình truyền máu khối lượng lớn rất phổ biến ở các trung tâm chấn thương để phối hợp cung cấp các sản phẩm từ máu cho BN cần truyền khối lượng lớn kịp thời và thuận lợi trong liên lạc giữa ngân hàng máu với đội ngũ hồi sức hoặc đội chấn thương.
• Khuyến cáo dùng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) ở giai đoạn sớm để bù đắp các yếu tố đông máu cho những BN thiếu máu. Khi tiên lượng trước phải truyền máu khối lượng lớn, khuyến cáo truyền theo tỷ lệ: 1:1 tới 1:2 (FFP :PRBC) để tránh hòa loãng yếu tố đông máu và cải thiện tỷ lệ sống còn.
• Thông thường truyền tiểu cầu (PLT) theo tỷ lệ 1:1 tới 1:2 (PLT:PRBC) khi truyền máu khối lượng lớn.
• Quá trình truyền máu khối lượng lớn theo dõi các thông số thiết yếu: Hct, đếm tiểu cầu, INR, aPTT và fibrinogen.

Nguồn: Bệnh viện 103