Hướng dẫn chẩn đoán và mục tiêu điều trị cơn bão giáp trạng - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng thường gặp của cơn bão giáp gồm có :

• Sốt, hầu như luôn hiện diện, thay đổi từ 37o8 đến 41 độ. Bệnh nhân đổ mồ hôi nhiều đưa đền mất nước.
• Triệu chứng thần kinh tâm trí xảy ra trong 90% trường hợp. Triệu chứng thay đổi từ lo lắng kích động , lú lẫn, mê sảng, rối loạn tâm thần, rối loạn tri giác, hôn mê.
• Triệu chứng tim mạch: xảy ra khoảng 50% tim đập nhanh, vướt quá trị số của nhiệt đô, thường nằm trong khoảng 120-200 lần/ một phút, có thể lên đến 300 lần/ một phút, có loạn nhịp tim như rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, suy tim ứ huyết, nhất  là trên bệnh nhân lớn tuổi. Huyết áp thường không thay đổi, nếu huyết áp giảm, dự hậu sẽ rất xấu.
• Triệu chứng tiêu hóa: bệnh nhân có thể bị ói, buồn ói, đau bụng, tiêu chảy. Đôi khi bệnh nhân có vàng da, gan lớn nhẹ do xung huyết hoặc hoại tử tế bào gan. Vàng da là dấu hiệu xấu.
• Triệu chứng nhược cơ cũng nổi bật, chủ yếu ở cơ gốc thân mình. trường hợp nặng có thể nhược cơ đầu chi, cơ thân mình, cơ mặt. Ngoài ra cũng có các triệu chứng khác của cường giáp như da mịn ấm, đổ mồ hôi, ánh mắt sắc, co kéo cơ mi trên. Tuyến giáp lớn, có âm thổi, hoặc không
• Đôi khi có thể bệnh vô cảm, bệnh nhân bị yếu liệt, hôn mê, nhiệt độ của cơ thể chỉ hơi tăng, thể này hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi bị bướu tuyến giáp đa nhân hóa độc. Thể vô cảm có thể bị che dấu bởi một triệu chứng nổi bật thường là triệu chứng tim mạch như rung nhĩ suy tim.

Triệu chứng cận lâm sàng

• Các xét nghiệm chỉ chứng tỏ có cường giáp. T4, FT4 tăng. Đôi khi chỉ có T3 tăng, T3 bình thường hoặc giảm ,TSH giảm.
• Chức năng gan cũng thường bị rối loạn: bilirubin huyết thanh tăng, thời gian Prothrobin kéo dài, AST ALT tăng.
• Có thể có tăng calci huyết, tăng đường huyết. Hạ đường huyết là một dấu hiệu xấu.
• Bệnh Basedow là bệnh tự miễn  nên có thể kết hợp với bệnh tự miễn khác như suy thượng thận. Nếu có tăng kali máu, giảm natri và tăng calci máu thì phải nghi có tình trạng suy thượng thận đi kèm.

Chẩn đoán

• Chẩn đoán cơn cường giáp trạng chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng.
• Phải quyết định điều trị ngay nếu nghi bệnh nhân bị cơn bão giáp
• Không  có xét nghiệm nào đặc hiệu cho cơn cường giáp trạng cấp. T4, T3 toàn phần và tự do có thể tăng trong trường hợp cường giáp thông thường.
• Khi không thể phân biệt là triệu chứng của bệnh đi kèm hoặc của cơn bão giáp trạng, sẽ cho điểm cao nhất thuận lợi cho cơn bão giáp.

Xử trí

1. Phục hồi và duy trì sinh hiệu

• Truyền dịch thường là dung dịch mặn ngọt đẳng trương, sửa các rối loạn nước điện giải. Cũng cần thêm sinh tố nhóm B.
• Hạ nhiệt bằng Acetaminophen. Nếu không hết sốt có thể dùng chlopromazin 25-50mg tiêm bắp hoặc uống mỗi 6 giờ.
• Điều trị suy tim nếu có bằng digitalin và thuốc lợi tiểu dù bệnh nhân có thể kháng trị với digitalin. Điều trị loạn nhịp tim bằng các thuốc chống loạn nhịp thường dùng.
• Cho ngửi oxy ẩm.
• Thuốc an thần phải được sử dụng rất thận trọng

2. Ức chế sự tổng hợp và phóng thích Hormon

Thuốc kháng giáp tổng hợp

• PTU uống: liều đầu 300-400mg sau đó 200mg/4 giờ hoặc dùng ngay 100mg/2 giờ trong ngày đầu, sau đó 300-600mg/ngày trong 3-6 tuần cho đến khi kiểm soát được hôi chứng cường giáp. Nếu bệnh nhân không uống được có thể cho uống thuốc qua ống thông mũi bao tử  hoặc qua đường trực tràng.
• Nếu không có PTU có thể dùng Methimazole uống, liều đầu 30-40mg, sau đó 20-30mg uống/ 8 giờ trong ngày đầu và 30-60mg/ ngày trong những ngày sau.

Dung dịch Iod

Chỉ cho 1-2 giờ sau khi dùng kháng giáp tổng hợp. Có thể dùng:

• NaI 1 gram truyền tĩnh mạch chậm mỗi 8-12 giờ hoặc 0,25 gram tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ.
• Ipodate hay Iopanoic acid 0,5 mg uống mỗi 12 giờ.
• Dung dịch Iod bão hòa (SSKI) 6-8 giọt uống mỗi 6 giờ.
• Nếu bệnh nhân dị ứng với Iod , có thể dùng Lithium 300mg 3-4 lần mỗi ngày, theo dõi nồng độ Lithium huyết thanh vào khoảng 1-1.2 mEq/L

Corticoid: Có thể dùng Dexamethason 2mg mỗi 6 giờ uống hay tiêm mạch hoặc Hydrocortison 50-100mg tiêm mạch mỗi 6-8 giờ.

Thuốc ức chế giao cảm

• Thuốc được sử dụng nhiều nhất là propranolol 40-80mg uống mỗi 4-6 giờ, khi uống thuốc có tác dụng sau 1 giờ.
• Nếu bệnh nhân không uống được có thể dùng propranolol tiêm mạch chậm tốc độ trung bình 1mg mỗi phút cho đến liều tối đa là 0,15 mg/Kg cân nặng. Tác dụng lên triệu chứng tim mạch và thần kinh có thể có sau 10 phút, có thể lập lại liều thuốc sau 4 giờ nếu cần.
• Propranolol không nên sử dụng khi có suy tim hoặc nếu có sử dụng thì phải sau khi dùng Digitalin và lợi tiểu hoặc có các phương tiện để theo dõi áp lực đổ đầy thất trái.
• Thuốc Esmolol tác dụng nhanh có thể dùng thay thế Propranolol.
• Reserpin có tác dụng làm giảm dự trữ catecholamin. Liều đầu là 1-5 mg tiêm bắp, liều tiếp theo 1-2.5 mg mỗi 4-6 giờ tiêm bắp. Triệu chứng cải thiện sau 4-8 giờ. Tác dụng phụ của thuốc là trầm cảm, đau bụng, tiêu chảy.

Nguồn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn