Giảm Natri máu- bệnh viện 103

Bệnh viện 103

21:01 +07 Chủ nhật, 06/06/2021

Giảm natri máu là một rối loạn nước – điện giải hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào do nước di chuyển từ ngoài vào trong tế bào.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Dựa vào xét nghiệm natri máu [Na+] <135mEq/L. Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý và nói lên mức độ nặng của hạ natri máu.

– Triệu chứng lâm sàng

Sợ nước, chán ăn, buồn nôn, nôn.
Mệt mỏi, đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng, rối loạn ý thức (có thể hôn mê), cơn co giật.
Các triệu chứng của tăng thể tích nước ngoài tế bào (phù, cổ chương) hoặc mất nước ngoài tế bào (giảm cân; da khô, nhăn nheo,…) kèm theo có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân.

– Triệu chứng cận lâm sàng

Natri máu <135mmol/lít, nặng khi natri máu < 120mmol/lít.
Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân: Hematocrit, protid máu (xác định tăng hay giảm thể tích ngoài tế bào).Natri niệu (xác định mất natri qua thận hay ngoài thận).
Áp lực thẩm thấu máu, niệu.

Chẩn đoán phân biệt

Hạ natri máu “giả”: trong các trường hợp: tăng lipid máu, tăng protid máu, tăng đường máu, truyền mannitol.Khi đó cần tính “natri hiệu chỉnh” theo công thức:

Chẩn đoán nguyên nhân

– Áp lực thẩm thấu huyết tương > 290 mOsmol/l: Do tăng đường máu, do truyền dịch ưu trương(mannitol).

– Áp lực thẩm thấu huyết tương 280– 290 mOsmol/l: Giả hạ natri máu (tăng protin máu, tăng lipit máu).

– Áp lực thẩm thấu huyết tương < 280mOsmol/l:

Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích ngoài tế bào: Kèm theo có phù, protit máu giảm, hematocrit giảm tình trạng này là hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể. Hay gặp trong: Suy tim ứ huyết, suy gan, xơ gan cổ trướng, hội chứng thận hư.
Hạ narti máu với thể tích ngoài tế bào bình thường: Kèm theo có natri niệu bình thường, protit và hematocrit giảm nhẹ tình trạng này là hạ natri máu do pha loãng. Hay gặp trong: Hội chứng tiết ADH không thoả đáng (tiết quá mức) áp lực thẩm thấu niệu >100 mOsmol/kg, hội chứng cận ung thư, suy hô hấp, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, viêm não…, do thuốc (phenothizin, chlopropamid, carbamazepin…), suy giáp, suy vỏ thượng thận gây thiếu hụt cortisol, uống quá nhiều bia, nhiều nước.
Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào: Kèm theo có dấu hiệu lâm sàng mất nước ngoài tế bào, protid máu tăng, hematocrit tăng.
Khi xét nghiệm nồng độ Na niệu >20mmol/l mất Na qua thận hay gặp do dùng lợi tiểu, suy thượng thận, bệnh thận gây mất muối, suy thận thể còn nước tiểu, giai đoạn đái nhiều của hoại tử ống thận cấp, sau giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu, bệnh thận kẽ, hội chứng mất muối do não.
Khi xét nghiệm nồng độ Na niệu <15 mmol/l mất Na ngoài thận hay gặp do mất qua tiêu hoá(tiêu chảy, nôn, rò tiêu hoá, mất vào khoang thứ ba), mất qua da(mồ hôi, bỏng), chấn thương.

Điều trị

Điều trị phải theo nguyên nhân gây hạ natri máu. Giảm nồng độ natri máu xảy ra khi có tăng độ thẩm thấu huyết tương (>290mOsm/kg) hoặc độ thẩm thấu huyết tương bình thường (280-290mOs/kg) thường ít có ý nghĩa trong lâm sàng do các dịch chuyển nước và phù nề tế bào thần kinh không xảy ra hoặc được cơ thể tự điều chỉnh. Khi xẩy ra giảm nồng độ natri máu với giảm độ thẩm thấu huyết tương thực sự thì tốc độ điều chỉnh rối loạn natri máu phụ thuộc vào tính chất cấp tính của tình trạng giảm natri máu và mức độ triệu chứng lâm sàng biểu hiện. Điều chỉnh quá nhanh tình trạng giảm nồng độ natri máu có thể thúc đẩy quá trình tiêu huỷ myelin ở trung tâm cầu não.

– Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích ngoài tế bào (Ứ muối và nước toàn thể).

Điều trị cần hạn chế nước (< 300ml/ngày), hạn chế muối (chế độ ăn mỗi ngày chỉ cho 3-6g natri clorua), dùng lợi tiểu để thải nước và natri: furosemid 40-60mg/ngày (có thể dùng liều cao hơn, tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân), chú ý bù kali khi dùng lợi tiểu.

– Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường

Điều trị: Chủ yếu là hạn chế nước (500ml nước/ ngày), nếu do hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) thì có thể cho thêm lợi tiểu quai. Do dùng thiazid: ngừng thuốc.Do suy giáp, suy thượng thận: điều trị hormone.Nếu hạ natri máu nặng (Na < 120mmol/l, có triệu trứng thần kinh trung ương): truyền natri clorua ưu trương (3%, 10%). Có thể cho furosemid (40 – 60ml tiêm tĩnh mạch) khi truyền natri clorua.

– Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào

Trường hợp hạ natri máu xảy ra mạn tính (>2 ngày) và không có triệu chứng: Không cần điều chỉnh ngay, nếu tình trạng giảm nồng độ natri máu nhẹ có thể cung cấp natri clorua theo đường tiêu hoá. Điều trị nguyên nhân, hạn chế nước. Nếu hạ natri máu nặng hơn hoặc có rối loạn tiêu hoá: truyền natri clorua ưu trương đường tĩnh mạch và điều chỉnh không vượt quá 0,5 mmol/L mỗi giờ (không quá 12mmol/L mỗi ngày).
Trường hợp hạ natri máu cấp tính (< 2 ngày) có kèm theo triệu chứng thần kinh trung ương: Điều trị nguyên nhân, hạn chế nước. Dùng dung dịch muối ưu trương (3%, 10%) để điều chỉnh giảm nồng độ natri máu với tốc độ điều chỉnh 1-2 mmol/L cho mỗi giờ trong 2-3 giờ đầu.

Tính toán tốc độ điều chỉnh và thành phần dịch truyền theo phương trình Adrogue-Madias (thay đổi nồng độ natri máu khi truyền 1 lít dịch):

Trong đó: N là số mmol natri máu thay đổi khi truyền 1 lít dịch.

Sau khi điều chỉnh cải thiện các triệu chứng thì duy trì nồng độ natri huyết thanh với tốc độ không vượt quá 0,5 mmol/L mỗi giờ (không quá 12mmol/L mỗi ngày). Điều này nhằm tránh điều chỉnh nồng độ natri quá nhanh trong khi các công thức tính toán khác lại không đề cập tới tốc độ đưa natri vào cơ thể. Do vậy cần phải tiến hành định lượng thường xuyên nồng độ natri máu 1-2h/1 lần để đảm bảo tốc độ điều chỉnh cho bệnh nhân là an toàn.

Có thể tính toán theo cách tính lượng natri clorua cần bù

Trong đó: Na cần bù: lượng natri cần bù trong một thời gian nhất định.
Nước TBCT = [0,6 xcân nặng (kg)] hoặc [0,5 x cân nặng (kg)].
Na cần đạt: nồng độ natri máu cần đạt được sau khi bù natri.
Na bệnh nhân: natri máu của bệnh nhân trước khi bù natri.

Loại dung dịch natri clorua được lựa chọn: Truyền dung dịch natri clorua 0.9% để bù cả nước và natri.Khi có hạ natri máu nặng: dùng thêm dung dịch natri clorua ưu trương (dung dịch 3% hoặc 10%).

Chú ý: 1g NaCl = 17mmol Na+; 1mmol Na+ = 0,06g NaCl; 1000ml natri clorua đẳng trương = 153 mmol Na+

Nguồn: Bệnh viện 103