Gây tê tủy sống - bệnh viện 103
1. Đại cương
1.1. Lịch sử
Năm 1985, Corning đã tình cờ tiêm thuốc cocain vào trong khoang NMC, và cho rằng thuốc được ngấm dần vào thần kinh gây tác dụng tê để mổ hoặc để giảm đau trong phẫu thuật.
Năm 1890, Tuffier đã áp dụng phương pháp gây tê khoang dưới nhện, sau đó nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê vào khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.
Năm 1891, Heirich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò tủy sống và lấy dịch não tủy.
Năm 1937, sau 52 năm kể từ phát minh của Corning về gây tê NMC và 39 năm kể từ khi Bier tiến hành gây tê tủy sống, Soresi lần đầu tiên kết hợp cả hai kỹ thuật tê TS và tê NMC.
Tại Việt nam, năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến phương pháp gây tê NMC, tê tuỷ sống để vô cảm cho các phẫu thuật bụng, chấn thương chỉnh hình.
Năm 1982, Tôn Đức Lang gây tê TS bằng dolargan . Chu Mạnh Khoa gây tê NMC bằng morphin để giảm đau trong chấn thương lồng ngực, sau phẫu thuật tim, lồng ngực.
Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan nhân cho kết quả tốt.
1.2. Đặc điểm giải phẫu tủy sống cột sống có liên quan với tê tủy sống
1.2.1.Cột sống
Cột sống bao gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lung, 5 đốt sống cùng dính vào nhau và tận cùng bằng xương cụt.Cột sống có 4 đoạn cong sinh lý
– Cổ cong ra trước, cong nhất ở C4.
– Ngực cong ra sau, cong nhất ở D6.
– Thắt lưng cong ra trước, cong nhất ở L3.
Chiều cong cột sống nhiều hay ít phụ thuộc vào lứa tuổi, giới, tình trạng sinh bệnh lý (đặc biệt khi có thai, béo bệu hay dị dạng do thấp khớp cấp, mạn…)
Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ dễ vận động nhất nên dễ chọc kim khi gây tê.
1.2.2. Gai sau đốt sống
Các gai sau chạy chếch dần từ trên xuống dưới, chếch nhất là ở mức D8-D10 sau đó rất nhanh các gai này chạy ngang ra ở mức L1-L2 cho tới tận các đốt cùng. Chiều dài của gai sau cũng có thay đổi, các gai sau dài nhất ở mức các đốt sống cổ và từ D10 các gai này ngắn và tù hơn dần.
1.2.3. Các gai bên cột sống
Nằm nghiêng chéo từ trong ra ngoài ở mức các đốt sống cổ và nằm ngang ra ở các đốt sống ngực trở xuống.
1.2.4. Hệ thống các dây chằng
Người gây mê quan tâm chủ yếu với các dây chằng sau cột sống, trong đó có những đặc điểm cần chú ý như sau:
– Da tuy không phải là một dây chằng nhưng trên một số bệnh nhân da dày và dai là một đặc điểm cần chú ý khi gây tê vùng. Khi dùng kim có đường kính to cần gây tê tại chỗ chọc kim, khi dùng kim gây tê đường kính >22G có thể cần phải dùng một kim to chọc qua da để dẫn đường (kỹ thuật Sise).
– Dây chằng trên gai bám vào tất cả các gai sau, việc chọc qua các dây chằng này thường dễ dàng, ít có cảm giác.
– Dây chằng liên gai nối tất cả các gai sau thường chỉ ở các bệnh nhân già, các dây chằng liên gai mới trở nên dày và dai, khi chọc kim gây tê tủy sống thường không gặp khó khăn gì và ta có thể hơi cảm thấy cảm giác ‘mút kim’.
– Dây chằng vàng nằm ngay trong các dây chằng liên gai, luôn là dây chằng vững chắc nhất, đặc biệt là ở các vận động viên thể thao và người lao động chân tay, ở người già thậm chí nó có thể bị vôi hóa làm cho không thể chọc kim gây tê qua được.
– Các lỗ chia bịhẹp theo tuổi làm cho việc tiến hành kỹ thuật ở người già trở nên khó hơn và liều lượng thuốc cũng cần giảm bớt. Theo Bromage có thể phải giảm liều lượng thuốc tê xuống tới 30-40%.
1.2.4. Màng não
Màng cứng
Là sự tiếp nối của màng não từ hộp sọ, nên khoang ngoài màng cứng có thể có lưu thông tới khoang ngoài màng cứng trên hộp sọ. Nhưng ống tủy được coi là một ống hình trụ hay chóp nón bắt đầu từ lỗ chẩm và kết thúc ở mức đốt sống cùng 2 hoặc cùng 3. Trên thực tế màng cứng còn tiếp nối thành dây chằng xơ kéo dài tới tận đốt sống cụt.
Màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các rễ thần kinh tới tận các lỗ chia. Màng cứng ít đàn hồi, tuy vậy màng cứng có thể chia được một số dị dạng tùy thuộc vào tư thế của người bệnh.
Như vậy, ống tủy vừa có thể thông với hộp sọ, vừa có thể thông với khoang cạnh cột sống. Ống tủy nằm trong khoang xương vững chắc nên thể tích của nó không thể vượt quá thể tích tối đa của bao màng cứng và khi ống tủy được lấp đầy thì áp lực ở ngoài màng cứng giữ ổn định ở mọi tư thế của người bệnh.
Màng nhện
Là một màng cực mỏng lợp phủ thành của hộp sọ và ống tủy sống. Màng nhện trượt trên thành bên ngoài của nó là màng cứng vững chắc. Như vậy, có một khoang ảo giữa hai lớp màng, hai màng này còn liên kết bằng các vách tua mỏng.
Người ta giải thích sự trượt của màng nhện trên màng cứng là do màng cứng được cố định chắc chắn ở quanh lỗ chẩm còn màng nhện lại khá dễ di dộng. Điều đó có thể dẫn tới ba kết luận có liên quan tới tê vùng:
Màng nuôi
Là màng trong cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh, dịch não tủy được chứa ở giữa màng nuôi và màng nhện.
Giữa màng nuôi và màng nhện có các vách tua nhỏ liên kết chúng lại với nhau. Màng nhện sẽ bao bọc lấy các rễ thần kinh khi chúng từ tủy sống chạy ra ngoài.
1.2.5. Khoang ngoài màng cứng
Về lý thuyết khoang ngoài màng cứng là một khoang kín, giới hạn ở trên là lỗ chẩm (có một số tác giả không đồng ý với quan điểm này) và giới hạn dưới là túi cùng nằm ở khoảng đốt cùng 2 (S2). Khoang ngoài màng cứng có chứa toàn bộ các rễ thần kinh chạy ra từ tủy sống.
Một đặc điểm nữa của các rễ thần kinh là càng ra xa tủy sống thì tỷ lệ bọc myelin càng giảm.
Các rễ thần kinh sống cũng thường chạy ra kèm với động mạch, tĩnh mạch và mạch bạch huyết, do vậy chèn ép thần kinh, đồng thời có nghĩa chèn ép mạch máu có ảnh hưởng ngược lại làm tăng chèn ép thần kinh và càng gây đau hơn.
1.2.7.Tủy sống
Liên tục từ não xuống qua lỗ chẩm ở tuổi sơ sinh, tủy sống nằm tới L3 sau 1 tuổi tủy sống lên tới L4 cho tới tuổi người lớn. Hệ phó giao cảm hầu như không bị ảnh hưởng khi tê tủy sống trừ ở mức cùng S2, S3, S4 chi phối chi vùng tiểu khung.
Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít gặp biến chứng khi gây tê tủy sống. Trong khi ở vùng cổ có tới 4-8 động mạch chi phối tủy sống, còn ở vùng ngực thắt lưng chỉ có một động mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tủy.
1.2.8. Dịch não tủy
Các đặc tính lý hóa học và sinh lý của dịch não tủy để ảnh hưởng tới sựkhuếch tán của thuốc.
– Số lượng: khoảng 120-140ml tức khoảng 2ml/kg, ở trẻ sơ sinh dịch não tủy là 4ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25ml. Số lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu.
– Dịch não tủy được trao đổi rất nhanh khoảng 0,5ml/phút, tức là khoảng 30ml/ giờ. Dịch não tủy được tạo ra chủ yếu ở các não thất và một phần nhỏ ở tủy sống.
– Tỷ trọng: thay đổi từ 1003-1010
– Thành phần của dịch não tủy: Glucose: 50-80mg%, Clo: 120-130mEq, Natri: 140-150mEq, Bicarbonat: 25-30mEq, Nitơ không phải protein: 23-30mg%, Protein: rất ít
Thành phần của dịch não tủy thay đổi theo một số tình trạng bệnh lý như ure máu cao, tăng đường huyết, xơ gan, tuổi, vàng da, sốt cao. Đặc biệt, tỷ trọng của dịch não tủy có liên quan đến nhiều kỹ thuật gây tê tủy sống với thuốc tê ưu trương (hyperbares) hoặc đẳng trương (isobares). Do vậy, để đảm bảo thuốc tê đúng là ưu trương phải có tủy trọng trên 1022 và sau khi bơm, thuốc tê nhanh chóng trở thành đẳng trương do pha loãng trong dịch não tủy.
Sự sản sinh dịch não tủy: dịch não tủy được tạo ra nhờ siêu lọc ở đám rối màng mạch của não thất bốn. Dịch não tủy theo lỗ Luchska ra bề mặt não và qua lỗ Magendic xuống tủy sống. Dịch não tủy được hấp thụ ở các nhung mao của màng nhện. Trong trường hợp tăng áp lực dịch não tủy, các nhung mao này bị chèn ép nên dịch não tủy lại càng không tiêu đi được.
Tuần hoàn của dịch não tủy: sự tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ bụng và màng phổi… Tuần hoàn của dịch não tủy rất chậm, do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau tê tủy sống bằng morphin. Sự hấp thu thuốc từ dịch não tủy trở lại lòng mạch là nhờ lọc và thẩm thấu, đặc biệt là ở các thể Paccioni. Các chất có khả năng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có độ hòa tan trong mỡ cao, chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn, còn morphin lại có tác dụng kéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lại ít gắn với protein
Đối với các thuốc tê tại chỗ, kiềm hóa tạo điều kiện cho chúng có tác dụng, do nó giải phóng ra các thuốc tê kiềm có hoạt tính, ngược lại toan có thể là nguyên nhân gây thất bại. Vì thuốc tê phải lan ngược dòng di chuyển của dịch não tủy nên hạn chế sự lan tỏa của thuốc, để thuốc lan tỏa tới nền sọ, phải tiêm lượng thuốc chừng 1/10 số lượng của dịch não tủy- tức 12-14ml.
Áp lực của dịch não tủy: áp lực trung bình của dịch não tủy là 148mmH2O, nó phụ thuộc vào các chỉ số sau:
-Tăng áp lực của tĩnh mạch, vào dòng máu ở động mạch cảnh, vào độ thẩm thấu, suy thở với ưu thán.
– Tổn thương do u não hoặc viêm, cao huyết áp, suy tim
– Co bóp cơ khi đẻ.
– Một số thuốc: tiêm các loại morphin vào tĩnh mạch, các halogen, các dung dịch nhược trương, truyền tĩnh mạch làm tăng áp lực dịch não tủy, ngược lại tụt nhiệt độ và nhược thán làm giảm áp lực dịch não tủy.
– Thay đổi sinh lý do tư thế: khi nằm áp lực dịch não tủy đồng đều từ não xuống tủy sống nhưng khi bệnh nhân ngồi, dịch não tủy dồn xuống dưới khoang ngoài màng cứng sẽ hẹp lại và áp lực dịch não tủy tăng dần từ trên xuống dưới. Khi áp lực dịch não tủy cao hơn áp lực ở xoang tĩnh mạch, dịch não tủy sẽ vượt sang xoang tĩnh mạch, còn ngược lại khi áp lực ở xoang tĩnh mạch cao hơn ở các nhung mao của màng nhện bị xẹp lại, hạn chế quá trình siêu lọc của dịch não tủy sang máu. Do vậy khi gây tê tủy sống ở tư thế ngồi, thuốc tê rất khó lan lên cao.
Tác dụng của dịch não tủy: chủ yếu là bảo vệ các tổ chức não tủy, bù lại thể dịch của tổ chức não, giảm bớt các co kéo trên tổ chức não và các rễ thần kinh.
Kích thước của tủy sống thay đổi từ lỗ chẩm giảm dần tới khi phân chia các rễ thần kinh đuôi ngựa. Tủy sống tạo ra 31 đôi rễ thần kinh.
Còn các sợi thần kinh thực vật chạy qua nhánh nối thẳng vào các hạch của chuỗi thần kinh thực vật nằm ở trước bên của cột sống từ D1 đến L2 từ các hạch này có các sợi sau hạch chạy ra đi cùng với các dây thần kinh ngoại vi và các dây thần kinh tạng. Các sợi này là giao cảm.
1.2.9. Mức chi phối đau ở trong và ngoài tủy sống:
Cần phải nắm chức mức chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật chi phối các tạng để đảm bảo gây tê cho các cuộc mổ cụ thể và đảm bảo an toan cho bênh nhân theo đúng nghĩa “tê vùng”.
Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của ts phụ thuộc vào mức đốt sống tủy tương ứng. Từ đó cho ta khái niệm về khoanh tủy chi phối (métamère) và điểm chọc kim (khe đốt sống). Nếu như điểm chọc kim trùng với khoanh tủy chi phối thì dễ đảm bảo thành công của kỹ thuật nhưng thông thường bao giờ cũng có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểm chọc kim, khi đó đòi hỏi các yếu tố kết hợp của thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc, tốc độ tiêm thuốc, có trộn hay không trộn thuốc với dịch não tủy..
– Trong ba loại cảm giác:
- Cảm giác sờ không bao giờ mất hoàn toàn và đôi khi gây khó chịu cho bệnh nhân
- Cảm giác nóng lạnh mất cùng mức độ giảm đau đủ để mổ
- Cảm giác đau do kep đôi khi bệnh nhân lầm với cảm giác sờ, do vậy khi cặp ra cần phải hỏi bệnh nhân có đau không.
– Một số dấu hiệu khác cần biết: nếu bệnh nhân có nhịp chậm tim là mức ức chế đã tới D4-D5, còn nếu bệnh nhân thấy tê và không đếm bằng ngón tay cái được là mức giảm đau đã tới C8-D1.
Có một số sợi của đám rối thận chi phối do cảm giác của tinh hoàn, do vậy đôi khi cơn đau của thận lan tới tinh hoàn.
Bộ phận sinh dục nữ có các nhánh chi phối từ D10, điều này rất quan trọng đặc biệt trong sản khoa: cổ và tâm tử cung được chi phối từ D11 và D12 và một phần của L1 thậm chí có thể cao hơn. Một điểm đặc biệt nữa là đôi khi tử cung còn nhận một số nhánh thần kinh từ buồng trứng nên đôi khi kỹ thuật tê ngoài màng cứng tốt nhưng không làm được hết đau hoàn toàn trong sản khoa.Túi mật được chi phối từ nhánh D5 nên rất gần với các nhánh chi phối cho tim cần rất chú ý.
Cần nhớ là các nhánh chi phối cho tim từ D4. Đám rối dương là nơi tiếp nối của nhiều rễ thần kinh chi phối tạng. Ảnh hưởng chủ yếu của tê tủy sống và ngoài màng cứng là trên hệ giao cảm.
2. Thuốc gây tê
2.1. Phân bố của thuốc tê tại chỗ trong dịch não tủy
Sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy phụ thuộc vào:
– Vị trí tiêm thuốc là nơi thuốc có đậm độ cao nhất đồng thời tác dụng dược lý mạnh nhất.
– Tốc độ tiêm thuốc và sự trộn thuốc: bơm thuốc nhanh qua kim có kích thước nhỏ gây ra hiện tượng xoáy trộn thuốc tại đầu tim tủy sống; bơm quá chậm có thể làm thuốc tê bị hòa tan nhanh trong dịch não tủy mất tác dụng tỷ trọng của thuốc tê. Lực bơm thuốc tê cũng phải đều.
– Tỷ trọng là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự lan tỏa của thuốc tê trong dịch não tủy. Tác dụng của tỷ trọng phụ thuộc vào hai yếu tố sau đây:
- Sự chênh lệch trọng lượng của thuốc tê và dịch não tủy
- Tư thế bệnh nhân trong và ngay sau khi bơm thuốc tê vào tủy sống.
Tỷ trọng của thay đổi theo nhiệt độ dung dịch tê, cứ hạ 5oC tỷ trọng tăng lên 1,001. Bình thường tỷ trọng của dịch não tủy từ 1,001 đến 1,010 tùy theo sách mô tả nên thuốc tê được coi là tỷ trọng cao nếu ở 37oC tỷ trọng của thuốc phải trên 1,010 (hay 1,020), thuốc tê được coi là tỷ trọng thấp là <1,000.
– Thể tích dịch não tủy phản ánh gián tiếp bằng áp lực của dịch não tủy. Áp lực dịch não tủy cao hạn chế sự phân bố thuốc tê lên cao và dễ gặp các biến chứng sau gt như nhức đầu.
Tuy nhiên, sự tăng áp lực dịch não tủy đột ngột do ho, co ép người, thủ thuật Valsalva không ảnh hưởng đến sự lan tỏa của thuốc tê.
– Mặt vát của kim gây tê tủy sống có ảnh hưởng cùng tốc độ bơm thuốc.
– Một số yếu tố khác cũng được bàn luận nhiều với ý kiến trái ngược nhau như: lứa tuổi, cân nặng, chiều cao,…
2.2. Sự hấp thu thuốc
– Tất cả các tổ chức của tủy đều ngấm thuốc tê kể cả tổ chức thần kinh và không thần kinh. Lượng thuốc tê nhiều nhất ở cột bên và sau đó đến rễ, sau giảm dần ở cột trước và chất xám của sừng sau, sừng trước. Ít nhất ở tổ chức mỡ ngoài màng cứng và hạch rễ sau.
– Quanh các mạch máu và khoảng Virchow Robin có đậm độ thuốc tê cao hơn các tổ chức khác.
– Thuốc tê ngấm vào các tổ chức nhờ ba đặc điểm: tổ chức dễ ngấm, tính tan trong mỡ của thuốc và lưu lượng máu tưới tổ chức đó.
2.3. Sự thải trừ thuốc ở tủy sống
Đậm độ thuốc tê ở trong dịch não tủy giảm dần do ba hiện tượng:
– Phân tán của thuốc tê trong dịch não tủy nhanh.
– Hấp thụ bởi các tổ chức chậm hơn.
– Thải loại ra trong khoang dưới nhện chậm
Thuốc tê không được chuyển hóa ở trong dịch não tủy, mà được thải ra khỏi khoang dưới nhện bởi hai đường: ngấm ra khoang ngoài màng cứng và hấp thụ bởi các mạch máu (Giasi và cộng sự năm 1979 đã đo thấy đậm độ lidocain trong huyết thanh sau tê tủy sống gần bằng sau tê ngoài màng cứng)
Tuy nhiên đậm độ thuốc tê trong huyết tương không có nghĩa tương đương tác dụng dược lý của tê tủy sống.
Đậm độ thuốc tê trong dịch não tủy giảm dần sau khi tiêm làm cho thuốc tê từ ưu trương chuyển sang đẳng trương, đó là thời điểm mà thuốc tê không còn tác dụng gắn tích cực lên tổ chức thần kinh mà thay đổi tư thế không còn làm thay đổi mức độ tê tủy sống thời gian này khoảng 20 phút đầu sau tiêm thuốc tê.
Việc cho thêm adrenalin vừa làm thay đổi pH của dịch não tủy, vừa làm giảm hấp thụ thuốc tê vào mạch máu, do vậy kéo dài thời gian giảm đau.
2.4. Tác dụng giảm đau
Các loại dây thần kinh khác nhau trong khoang dưới nhện bị ức chế bởi các đậm độ thuốc tê khác nhau. Đậm độ tối thiểu thuốc tê đủ để giảm đau phụ thuộc vào 6 yếu tố sau đây:
–Thành phần và loại tổ chức của thần kinh: tổ chức thần kinh có bọc myelin làm tăng đậm độ tối thiểu của thuốc tê.
–Mức độ giảm của biên độ điện thế khởi động.
–Thời gian tiếp xúc với thuốc tê: càng tiếp xúc lâu càng giảm đậm độ tối thiểu của thuốc tê.
– pH: dạng kiềm thuốc tê dễ ngấm qua tổ chức thần kinh ion dương (toan).Tuy nhiên lại chính là dạng ion dương mới có tác dụng ức chế dẫn truyền của sợi trục như vậy pH càng giảm, càng giảm đậm độ tối thiểu của thuốc tê, nhưng ở các sợi thần kinh có vỏ bọc đậm độ thuốc tê tối thiểu lại tăng.
– Tần số kích thích thần kinh: tăng tần số xung kích thích trong một đơn vị thời gian làm giảm đậm độ tối thiểu của thuốc tê ở một số loại dây thần kinh.
– Loại sợi dây thần kinh: các sợi thần kinh được chia theo các đặc điểm giải phẫu và sinh lý thành 3 loại A, B, C.
Các sợi A được bọc myelin có đường kính từ 1-22m và được chia thành 4 nhóm nhỏ:
- Aα (alpha) dẫn truyền xung vận động, cảm giác định vị và hoạt động phản xạ.
- Aβ (beta) dẫn truyền cảm giác sờ và áp lực.
- Aγ (gama) dẫn truyền trương lực cơ vân
- Aδ (delta) là sợi nhỏ nhất dẫn truyền nhanh 20m/ giây, dẫn truyền đau và nhiệt độ.
Các sợi β cũng được bọc myelin là các sợi thần kinh tự động (thực vật) trước hạch, có đường kính dưới 3μ.
Các sợi C không được bọc myelinm đường kính từ 0,2-1,5 dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt độ chúng có ở các rễ lưng, các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và các dây thần kinh ngoại vi.
Sau nhiều lần tiêm thuốc tê có hiện tượng mất dần tác dụng giảm đau của thuốc hay gọi là trơ với thuốc (tachyphylaxis). Điều đó được giải thích không phải do độ nhạy cảm của sợi thần kinh với thuốc tê mà do các thay đổi pH của dịch não tủy.
Ngoài ra, do độ thẩm thấu của thuốc tê không giống độ thẩm thấu của dịch não tủy do vậy cũng làm thay đổi độ thẩm thấu của dịch não tủy. Thuốc có độ thẩm thấu cao (ưu trương) có tác dụng giảm đau mạnh hơn và kéo dài hơn thuốc có độ thẩm thấu bình thường. Tuy nhiên, ngay cả các dung dịch nhược trương (hypo osmotic) cũng ức chế dẫn truyền thần kinh (kể cả không phải là thuốc tê tại chỗ) đôi khi mạnh hơn thuốc tê ưu trương.
2.5. Tác dụng tại chỗ của thuốc gây tê tủy sống
Thời gian để cho thuốc gắn vào tổ chức thần kinh xảy ra nhanh và đạt mức tối đa cũng nhanh trong vòng 5-10 phút đầu sau khi tiêm thuốc.
Nếu đem 2ml lidocain 5% pha vào 120-140 ml dịch não tủy sẽ tạo ra dung dịch 1/1000 thì thuốc tê sẽ không có tác dụng. Nhưng trên thực tế thuốc tê chỉ bị pha loãng tại chỗ tiêm mà thôi với đậm độ cao hơn rất nhiều. THUỐC TÊ sẽ tác dụng lên các rễ thần kinh và tủy sống tại chỗ tiêm thuốc và như vậy sẽ ức chế toàn bộ tủy sống ở mức dưới chỗ tiêm thuốc.
Trật tự ức chế của các sợi thần kinh bị ức chế:
– Các sợi có chứa nhiều myelin: cảm giác sờ và nhiệt độ, sau đó là các sợi thần kinh giao cảm có giàu xynap.
Biểu hiện bằng: lúc đầu bệnh nhân thấy chi ấm lên do giãn mạch da do các sợi giao cảm bị ức chế.
Sau đó đến cảm giác sờ và đau khi cặp rồi mới đến cảm giác nhiệt. Cuối cùng là cảm giác bản thể (áp lực).
– Vận động giảm dần
– Sự phục hồi theo chiều ngược lại.
– Thuốc thường dùng để gây tê tủy sống:
- Xylocain 5% không hoặc có trộn adrenalin 1/100.000 2ml
- Bupivacain 0,5% hoặc 0,75% trong glucose 10% 1,5-2ml
- Mepivacain 4% trong glucose 9,5% 1-3/ml.
- Tetracain 1% hoặc 0,5% trong glucose 10% (5-20mg)
- Procain dung dịch > 2,5% 100-200 mg/ bệnh nhân
Các dung dich trên có thể trộn với adrenalin 1/100 00
2.6. Tác dụng của các opiates ở tủy sống
Khi tiêm opiates vào tủy sống tạo ra ức chế tất cả các kích thích nhiệt ở da, kích thích đau và cảm giác tạng của vùng da theo khoang thần kinh chi phối.
Các đặc điểm của opiate trên tủy sống là:
– Cảm giác: ức chế các kích thích có cường độ cao đặc biệt là cảm giác đau và nhiệt, cảm giác sờ và cảm giác bản thể không bị ảnh hưởng.
– Các xung động thần kinh tự động của các mạch máy không bị ảnh hưởng.
– Ức chế các phản xạ đi tiểu qua ổ cảm thụ ở vùng cụt, trong khi đó chủ yếu μ, δ chứ không có K.
– Tác dụng ngoài tủy sống ức chế hô hấp do các neutron ở hành tủy, ngứa do các trung tâm ở thân não.
Trong đó người ta xác định có 3 nhóm receptor opiates đóng vai trò giảm đau ở tủy sống:
– μ/δ tác động trên kích thích nhiệt ở da.
– μ/K tác động trên kích thích của tạng.
– β endorphin tác động trên tủy sống thông qua receptor morphin (μ).
- Receptor δ không có tác dụng trên tủy sống.
- Trong đó trình tự tác dụng của các thuốc theo mối liên quan giữa cấu trúc và hoạt tính như sau:
- Endorphin==> Dadl> Morphin ==> Methadon==> Pethidin
- Và các tác dụng này đều bị trung hòa bởi Naloxone.
- Các thuốc này đều có khả năng gây nghiện phụ thuộc thời gian và liều lượng thuốc sử dụng.
– Cơ chế tác dụng của các opioids là các ức chế chọn lọc thông qua các receptor ở tiền và hậu cynap ở chất keo của sừng sau tủy sống cho nên trừ pethidin các opiods khác không gây ức chế vận động, cảm giác sờ và cảm giác bản thể. Trong khi đó các thuốc tê ức chế màng của các thân thần kinh chủ yếu ở các rễ thần kinh tủy sống và ở cả hệ thần kinh thực vật.
– Đó cũng là cơ sở để áp dụng gây tê tủy sống đơn thuần bằng pethidin để mổ, hoặc gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng bằng morphin để giảm đau sau mổ hoặc gây tê ngoài màng cứng và tủy sống phối hợp giữa thuốc tê và opioids.
– Như vậy, lợi ích của gây tê tủy sống bằng opiods là giảm đau chọn lọc không có ức chế giao cảm không gây tụt huyết áp, không gây trụy mạch và co giật như thuốc tê. Nhưng lại gây ức chế hô hấp sớm hoặc muộn là biến chứng đáng sợ nhất, ngoài ra là ngứa, buồn nôn, đái khó,…
3.7.Tác dụng phụ của opiate khi gây tê tủy sống
– Ức chế hô hấp là biến chứng đáng sợ nhất của gây tê tủy sống và ngoài màng cứng bằng opioids. Tỷ lệ ức chế hô hấp sau tủy sống cao hơn sau gây tê ngoài màng cứng. Việc xử trí ức chế hô hấp đòi hỏi cần có sự theo dõi bệnh nhân lâu dài vì có ức chế hô hấp muộn đặc biệt là với morphin tỷ lệ suy hô hấp được báo cáo từ 0,33 đến 5,5% theo Gustafson và cộng sự và Brownridge.
– Xử trí suy hô hấp: có thể trung hòa tác dụng suy hô hấp bằng tiêm naloxon tĩnh mạch hoặc hô hấp nhân tạo.
– Hội chứng nghiện opioids: đặc biệt sau dùng opioids tê ngoài màng cứng liên tục kéo dài. Việc điều trị gặp nhiều khó khăn:
– Buồn nôn và nôn: Bromage và cộng sự thấy tới 50% bệnh nhân bị buồn nôn và nôn sau gây tê ngoài màng cứng bằng morphin, các tác giả khác tỷ lệ này từ 12-24%, tiêm tĩnh mạch morphin chỉ gặp 10% buồn nôn. Điều trị bằng naloxon.
– Bí đái: Tỷ lệ từ 10-24% chủ yếu ở nam giới. Thường phải đặt thông đái.
– Ngứa: tỷ lệ từ 1-100% trừ β endophin là opioids không thấy gây ngứa. Việc điều trị vẫn còn bàn cãi.
– Cảm giác lâng lâng khó chịu do tác dụng trên hệ thần kinh trung ương và tác dụng an thần.
3. Chỉ định
Vô cảm hoặc giảm đau cho các phẫu thuật chi phối bởi từ D4 trở xuống.
3.1.Trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
Các phẫu thuật từ vùng xương chậu xuống hai chi dưới.
3.2. Phẫu thuật tiết niệu
Hầu hết các phẫu thuật tiết niệu đều có thể tiến hành dưới gây tê tủy sống do gây tê tủy sống hạn chế mất máu và thời gian tê đủ cho mổ. Nhưng các trường hợp mổ tiết niệu cả hai bên có thể phối hợp với kỹ thuật gây mê, tê khác hoặc gây tê tủy sống liên tục. Các cuộc mổ thận hoặc thượng thận mà đường rạch lên cao cần chú ý mức giảm đau cần thiết tới D6, D7 là vùng cần có sự theo dõi cẩn thận về chức năng tuần hoàn và hô hấp.
3.3. Các phẫu thuật sản phụ khoa
Hiện nay các phẫu thuật sản phụ khoa đều có thể tiến hành tốt dưới gây tê tủy sống. Tuy nhiên cần chú ý đến tai biến gây tụt huyết áp khi gây tê cho phụ nữ có thai hoặc mổ đẻ. Với sự phát triển của kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng liên tục (có luồn catheter) các phẫu thuật sản phụ khoa hiện nay thường được tiến hành dưới gây tê ngoài màng cứng liên tục (xem phần gây tê ngoài màng cứng).
3.4. Phẫu thuật ở ổ bụng
– Phẫu thuật ở tầng bụng dưới: ruột thừa, thoát vị, phẫu thuật vùng tiểu khung, hậu môn trực tràng.
– Một số phẫu thuật tầng bụng trên: có thể tiến hành dưới gây tê tủy sống song phải kết hợp với mê toàn thân và phải chú ý biến chứng mạch chậm, hạ huyết áp, suy thở.
3.5.Gây tê để làm giảm đau:
Hiện nay ít được dùng trừ khi có thể luồn được catheter vào tủy sống nhưng kỹ thuật và phương tiện khó hơn, đòi hỏi theo dõi chặt chẽ hơn. Ngày nay thường áp dụng với tê ngoài màng cứng liên tục.
4. Chống chỉ định
– Bệnh nhân từ chối gây tê
– Dị ứng thuốc tê
– Thiếu khối lượng tuần hoàn lớn
– Vùng da chọc kim gây tê nhiễm trùng, nhiễm trùng toàn thân nặng
– Dị dạng cột sống
– Bệnh ưa chảy máu hoặc đang dung thuốc chống đông máu
– Bệnh động kinh, bệnh tâm thần
– Bệnh tim mạch nặng
5. Kỹ thuật
Gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng là các kỹ thuật bậc cao chỉ được tiến hành ở trong các bệnh viện nơi có đủ các trang thiết bị để gây mê và hồi sức như dụng cụ đặt ống nội khí quản, máy hút, máy gây mê, theo dõi, điện tim và chống rung tim. Chiếc bàn để tiến hành gây tê cần phải thay đổi các tư thế đầu cao, chân thấp và nghiêng, để có thể chọn tư thế phù hợp với kỹ thuật gây tê và đôi khi tránh các chỗ chèn ép quá mức do tư thế bệnh nhân.
Các thuốc tối thiểu cần có sẵn là: các thuốc ngủ Barbiturat, các benzodiazpin, các thuốc co mạch nhóm ephedrin và các corticoid và adrenalin và các loại dung dịch bù thể tích đường tĩnh mạch.
5.1. Một số vấn đề cần kiểm tra
5.1.1. Đông máu
Cần loại trừ các rối loạn về đông máu, về nguyên tắc chống chỉ định của gây tê ngoài màng cứng và tủy sống ở các bệnh nhân có rối loạn đông máu mắc phải hoặc do thuốc. Các bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông cũng không nên tiến hành gây tê tủy sống và ngoài màng cứng. Tuy nhiên,hiện nay có tác giả cho rằng nếu dùng heparin 5000 đơn vị tiêm dưới da hoặc 10 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch cũng không có nguy cơ chảy máu.
5.1.2. Các bệnh của hệ thần kinh
Không nên gây tê tủy sống cho các bệnh nhân cứng cột sống hoặc viêm đa rễ thần kinh.
Động kinh không phải là chống chỉ định tuyệt đối nhưng chỉ gây tê tủy sống và ngoài màng cứng sau khi bệnh nhân đã dùng thuốc chống động kinh
5.1.3. Dị ứng
Đặc biệt dị ứng với các thuốc tê là chống chỉ định.
5.1.4. Các rối loạn về tim mạch
– Loạn nhịp có thể cần phải tránh tê vùng.
– Tụt huyết áp nếu không sửa chữa được sau khi đã bù khối lượng tuần hoàn.
– Cao huyết áp nếu chưa được điều trị ổn định.
– Ngược lại nếu như huyết áp tâm trương cao có thể phải bù dịch tĩnh mạch nhiều để tránh tụt huyết áp do giãn mạch.
– Suy tim với lưu lượng tim thấp chưa ổn định nên tránh tê tủy sống và ngoài màng cứng.
5.1.5. Các dị dạng về cột sống
Cần tránh tê tủy sống,trong trường hợp rất cần thiết phải chụp cột sống thẳng nghiêng để xác định đường vào cho phù hợp.
Các viêm nhiễm da vùng gây tê cũng là chống chỉ định tê tủy sống và ngoài màng cứng.
5.2. Chuẩn bị bệnh nhân
5.2.1. Về tinh thần
Gây tê tủy sống là các kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác tốt của người bệnh với bác sỹ gây mê. Hơn nữa đa số các bệnh nhân sẽ tỉnh trong quá trình tiến hành kỹ thuật cũng như trong cuộc mổ.
Do vậy bệnh nhân vẫn nghe, nhìn ,thậm chí cảm giác đau khi chọc kim gây tê, đặc biệt cảm giác dị cảm nếu kim gây tê chạm vào các rễ thần kinh. Do đó việc giải thích rõ chi tiết của kỹ thuật cũng như các việc có thể xảy ra trông cuộc mổ sẽ làm bệnh nhân yên tâm hơn và hợp tác tốt hơn với bác sỹ gây mê.
Tuy nhiên sau đó việc sử dụng các thuốc an thần vẫn rất quan trọng.
5.2.2. Truyền dịch trước khi gây tê
Cần phải làm đường truyền tĩnh mạch một cách hệ thống trước khi tiến hành gây tê. Việc truyền dịch bù nước trước khi gây tê có hai mục đích :
– Bù lại lượng dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước mổ như do phải nhịn ăn uống hoặc mất nước.
– Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau khi gây tê.
Thông thường lượng dịch này từ 10-15ml/kg.Đồng thời với bù dịch sau khi gây tê cần cho thêm các thuốc co mạch (xem thêm ở phần sau).
5.2.3. Các theo dõi cơ bản
Điện tim ,huyết ápđộng mạch, nhịp thở và kiểu thở,bão hòa oxy nhịp mạch (SpO2) mức giảm cảm giác vận động. Cần chuẩn bị sẵn phương tiện và thuốc men hồi sức hô hấp và tuần hoàn.
5.2.4. Tư thế bệnh nhân
Nên đặt bệnh nhân ở tư thế dễ chịu nhất đối với người bệnh.Có hai tư thế cơ bản:
– Tư thế ngồi, lưng cúi,cằm gập trước ngực,hai tay vòng bắt chéo ra trước,hai chân duỗi thẳng trên bàn tránh ứ đọng máu tĩnh mạch nhiều ở hai chi dưới, hạn chế máu tĩnh mạch trở về có thể gây tụt huyết áp. Tuy nhiên tư thế ngồi giúp bác sỹ gây mê dễ chọc kim gây tê hơn.
– Tư thế nằm nghiêng co lưng tôm, tư thế này cột sống của bệnh nhân không phải hoàn toàn song song với mặt bàn mổ hay lưng bệnh nhân không hoàn toàn vuông góc với mặt bàn mổ. Do vậy cần thay đổi tư thế cho phù hợp. Ngoài ra các trường hợp gãy chi dưới bệnh nhân khó nằm co lưng do đau.
5.2.5. Sát trùng vùng định chọc kim gây tê
– Sát trùng rộng từ trong ra ngoài, cần sát trùng một lượt bằng cồn iod trước, cẩn thận nên đánh rửa vùng gây tê bằng nước sạch và xà phòng rồi mới sát trùng bằng cồn iod. Sau khi sát trùng lần lượt hai cũng bằng cồn iod bắt buộc phải sát trùng lượt cuối cùng bằng cồn 70o trắng để rửa sạch cồn iod, để tránh kim gây tê mang theo iod vào tủy sống.
5.3.2. Kỹ thuật chọc gây tê
Gây tê tủy sống là kỹ thuật đòi hỏi vô trùng tuyệt đối, do vậy các dụng cụ như toan trải, toan lỗ, gạc, bơm tiêm 5ml có chia vạch tới 1/10ml, kim tê tủy sống đều phải được hấp vô trùng. Trong điều kiện hiện tại ống thuốc dolargan được ngâm trong cồn iod ít nhất 3 phút, sau đó chuyển sang ngâm cồn 70o trắng rồi lấy ra lau khô trước khi cưa ống tiêm. Nhưng phải nhớ rằng cồn, đặc biệt là iod là chất gây kích thích mạnh tủy sống, chỉ cần hai giọt cồn cũng đủ liệt thần kinh.
Kim dùng gây tê tủy sống có nhiều loại và kích cỡ khác nhau:25G-27G
– Người gây tê phải đội mũ, mặc áo, đeo găng và mắt vô trùng như tiến hành các cuộc mổ.
– Trước đây người ta thường cho bệnh nhân ngồi trên bàn mổ và hai chân thả xuống đặt trên một cái ghế. Nhưng tư thế này làm cho một lượng máu lớn ứ lại ở các tĩnh mạch của hai cẳng chân, làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và tăng nguy cơ bệnh nhân bị tụt huyết áp. Do đó người ta khuyên cho bệnh nhân ngồi cúi trên bàn và để hai chân duỗi thẳng trên mặt bàn để hạn chế ứ máu tĩnh mạch ở chân.
– Trong trường hợp để bệnh nhân nằm nghiêng trên bàn cần cho bệnh nhân nằm co thật cong lưng (co lưng tôm hay tư thế cò súng), các khe liên gai sẽ mở rộng để dễ chọc kim, nhưng tùy theo cách bệnh nhân nằm cột sống sẽ không hoàn toàn song song với mặt bàn mổ mà thường hơi úp sấp. Do vậy để chọc kim vuông góc với mặt da và vào đúng khe liên gai sau, thường phải hơi chếch đuôi kim lên trên mới đúng, điều này đòi hỏi sự quan sát tỉ mỉ của người gây tê để chọn hướng chọc kim cho chính xác.
– Mốc chọc kim tốt nhất là ở giữa L2-L3-L4
- Tủy sống tận cùng ở L1-L2, nên chọc L2-L3-L4 sẽ tránh tai biến chọc vào tủy sống, hơn nữa khoang tủy ở mức này rất rộng (15mm) để đảm bảo thành công (đường cong sinh lý).
- Khe liên đốt L5-S1 ở một số bệnh nhân bị “cùng hóa” do vậy không thể chọc kim qua được.
– Tất cả các trường hợp chọc kim lên cao hơn đều phải do những người có kinh nghiệm đảm nhận, phải nắm vững về giải phẫu như đã miêu tả ở phần trên và theo dõi kỹ trong lúc chọc kim để tránh làm tổn thương tủy sống.
– Khi áp dụng kỹ thuật Sise: chọc kim có dẫn đường nên gây tê tại chỗ vùng chọc kim vào sâu trong khe liên gai khoảng 20mm là kích thước đảm bảo không chọc kim vào tới tủy sống. Dùng một kim tiêm bắp 18G hoặc 20G tiêm vào chỗ định chọc kim gây tê tủy sống, luồn sâu vào giữa khe liên gai sau khoảng 20mm, sau đó luồn kim gây tê tủy sống vào trong nòng kim dẫn đường này, trong khi vừa đẩy kim tê tủy sống vào, tháo nòng của nó ra lắp một bơm tiêm vào và vừa đẩy kim vào và vừa hút cho tới khi thấy dịch não tủy được hút ra trong bơm tiêm thì dừng lại. Sở dĩ phải hút kim tê tủy sống là vì đường kính kim này nhỏ để tự nhiên sẽ khó thấy dịch não tủy ra như khi dùng kim gây tê to.
– Phải nhớ là các sợi của màng cứng chạy dọc từ trên xuống và chiều vát của kim gây tê tủy sống phải luôn được đặt song song với các sợi này để khi chọc kim qua đầu vát của kim không làm đứt các sợi của màng cứng mà chỉ tách các sợi này.
– Khi tiến hành chọc gây tê tủy sống nên để đầu của bệnh nhân ngửa ở tư thế trung gian, sau khi rút kim gây tê ra cho bệnh nhân gập cổ hoặc ngược lại để làm cho lỗ chọc kim giữa màng cứng và màng nhện lệch nhau, hạn chế dịch não tủy thỏa ta khoang ngoài màng cứng.
– Sau khi đã chọc kim vào khoang dưới nhện, có dịch não tủy ra, bắt đầu bơm thuốc tê vào. Động tác bơm thuốc tê phải rất từ từ, tốc độ bơm chậm, áp lực thấp để tránh thuốc tê vào tạo ra xoáy dịch ở ngay đầu trong của kim gây tê, không nên hút dịch não tủy để trộn với thuốc tê vì nó sẽ hạn chế sự khuếch tán của thuốc tê vì thuốc tê sẽ bị hòa loãng rất nhanh.
– Tư thế bệnh nhân trong lúc bơm thuốc tê và 15 phút đầu sau bơm thuốc tê, tỷ trọng của thuốc tê và tốc độ bơm thuốc tê, số lượng thuốc (thể tích) cùng liều lượng thuốc là các yếu tố quyết định mức lan tỏa của thuốc tê trong tủy sống.
Nguồn: Bệnh viện 103
