Chúng tôi trên mạng xã hội
    Tìm chúng tôi trên:
  •  
  •  

moi quang cao

Thống kê
  • Đang truy cập339
  • Thành viên online1
  • Máy chủ tìm kiếm66
  • Khách viếng thăm272
  • Hôm nay70,569
  • Tháng hiện tại2,136,499
  • Tổng lượt truy cập39,564,121

Gây mê trong phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể - bệnh viện 103

Mặc dù những quan tâm đặc biệt đến bệnh nhân giai đoạn trước và sau mổ tim với tuần hoàn ngoài cơ thể có thể mang lại những sự khác biệt rõ rệt cho kết quả cuối cùng của cuộc phẫu thuật, nhưng giai đoạn phẫu thuật mới là giai đoạn có những tác động có ý nghĩa lên quá trình hồi phục của bệnh nhân. Việc thực hiện các kỹ thuật mổ một cách thành thạo, hoàn thiện và nhanh chóng chỉ là một phần của giai đoạn này.

Sự tinh tế của kỹ thuật gây mê và các phương tiện theo dõi, tuần hoàn ngoài cơ thể, vấn đề bảo vệ cơ tim cho phép phẫu thuật viên thực hiện mổ thành công trên các bệnh nhân rất nặng với các tổn thương tim rất phức tạp. Giai đoạn sớm sau mổ phụ thuộc không chỉ vào chất lượng của tiến trình mổ, mà còn cả chất lượng chăm sóc của bác sỹ gây mê trong quá trình phẫu thuật.

Sự ra đời của các thuốc gây mê mới và an toàn, việc sử dụng các thuốc chống tiêu sợi huyết để giảm bớt chảy máu, siêu âm tim qua thực quản, và những hiểu biết về các thuốc trợ tim đã cải thiện rất nhiều tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể (phẫu thuật tim mở).

I. Tiến trình gây mê

A. Thuốc tiền mê:

  • Cần được sử dụng 30-60 phút trước khi chuyển bệnh nhân lên phòng mổ. Thuốc tiền mê có tác dụng làm giảm bớt sự lo lắng của bệnh nhân, cho phép tiến hành đặt các phương tiện theo dõi mà không gây ra những ảnh hưởng bất lợi đến tình trạng huyết động của bệnh nhân.
  • Thuốc thường được sử dụng: Atarax 0,5mg/kg đường uống, 1 giờ trước khi lên phòng mổ.
  • Hoặc Morphine 0,1mg/kg tiêm bắp và Scopolamine 0,3-0,4mg/kg tiêm bắp.

B. Các phương tiện theo dõi trong mổ:

1. Các bệnh nhân phẫu thuật tim có chương trình cần được theo dõi chặt chẽ.

Những rối loạn về huyết động và thiếu máu cơ tim xảy ra trong khi khởi mê, trong giai đoạn trước tuần hoàn ngoài cơ thể, trong quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể và trong giai đoạn hồi phục lại hoạt động của tim có thể gây ra những ảnh hưởng có hại trên chức năng cơ tim và giai đoạn hồi phục.

Nên nhớ rằng cả tăng huyết áp và nhịp tim nhanh đều làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim và tần số tim tăng dẫn đến thiếu máu cơ tim nhiều hơn.

2. Phương tiện theo dõi kinh điển trong phòng mổ

Bao gồm điện tim với 5 chuyển đạo, huyết áp động mạch không xâm lấn, đường động mạch quay (đôi khi là động mạch đùi), độ bão hòa ôxy máu ngoại vi (SpO2), CO2 cuối thì thở ra, catheter động mạch phổi Swan-Ganz để theo dõi các áp lực làm đầy, lưu lượng tim và đánh giá thiếu máu cơ tim, sonde Foley đặt vào bàng quang theo dõi lưu lượng nước tiểu, sonde để theo dõi nhiệt độ cơ thể (thực quản và trực tràng).

Vào cuối cuộc mổ, bệnh nhân sẽ được đặt thêm đường đo áp lực nhĩ trái nếu có chỉ định, các dây điện cực tạm thời và các ống dẫn lưu ngực cũng như dẫn lưu trung thất được nối với hệ thống hút liên tục.

3. Siêu âm tim qua thực quản trong mổ.

Đầu dò siêu âm thường được đặt sau khi bệnh nhân đã được gây mê và trước khi sử dụng heparine toàn thân. Siêu âm tim qua thực quản cho phép đánh giá chức năng hoạt động vùng hoặc toàn thể của tâm thất trái và thất phải và thường khá nhậy để phát hiện thiếu máu.

Nó cũng cho phép xác định bệnh lý van tim và cung cấp những hình ảnh của bệnh lý xơ vữa động mạch chủ. Những hình ảnh bên ngoài động mạch chủ cho phép nhìn rõ hơn động mạch chủ lên và quai động mạch chủ khi có các dấu hiệu chỉ định gợi ý bệnh lý xơ vữa.

Sau tuần hoàn ngoài cơ thể, siêu âm tim qua thực quản có thể được sử dụng để đánh giá chức năng của tâm thất, sự có mặt của khí trong các khoang tim và hiệu quả của việc sửa chữa tổn thương tim.

C. Khởi mê

1. Việc chọn lựa thuốc gây mê

Phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý tim, tuổi và các yếu tố tăng nặng.  Tùy thuộc vào chức năng tâm thất và bệnh lý van tim, lựa chọn các thuốc gây mê cần tránh ức chế cơ tim, giãn mạch, nhịp tim nhanh hoặc chậm, truyền quá nhiều dịch, và/ hoặc thiếu thể tích tuần hoàn.

2. Các thuốc khởi mê bao gồm: Thiopental, Propofol, Etomidate và Benzodiazepine. Tùy theo từng loại bệnh lý tim và tình trạng bệnh nhân cụ thể mà có sự lựa chọn thuốc an toàn. Các thuốc này phải được dùng kết hợp với các thuốc giảm đau họ morphinic và các thuốc giãn cơ để dễ dàng cho việc đặt nội khí quản.

D. Duy trì mê:

Duy trì mê thường dùng phối hợp các thuốc giảm đau họ morphinic liều thấp, thuốc an thần (midazolam hoặc propofol), thuốc gây mê bốc hơi họ halogen và các thuốc giãn cơ (Bảng 2). Có thể sử dụng máy theo dõi độ mê bằng BIS và giảm thiểu được lượng thuốc mê cần phải dùng để có được độ mê phù hợp.

E. Những lưu ý trước tuần hoàn ngoài cơ thể:

1. Các thuốc chống tiêu sợi huyết

Đã được chứng minh rất rõ ràng có hiệu quả trong việc giảm bớt mất máu trong phẫu thuật tim và có thể được sử dụng trong phác đồ gây mê cho mọi loại phẫu thuật tim. Phần lớn các phác đồ đều bao gồm sử dụng một liều đầu tiên vào thời điểm rạch da hoặc trước khi tiêm heparine toàn thân, một liều trong dung dịch mồi của tuần hoàn ngoài cơ thể và truyền liên tục hằng định trong mổ.

Tranexamic acid, Epsilon-aminocaproic acid không đắt và có hiệu quả khi sử dụng cho phần lớn các phác đồ mổ tim. Aprotinin đắt và có thể dành cho các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (mổ lại, suy gan, bệnh lý rối loạn đông máu đã biết). Hiện nay Aprotinin ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ không mong muốn.

2. Kiểm tra ACT (Activated clotting time:

Thời gian đông máu hoạt hóa): cần phải được đánh giá ngay khi bắt đầu phẫu thuật và trước khi tiêm heparine toàn thân. Trước khi đặt các ống thông (cannula) vào động mạch chủ và các tĩnh mạch chủ trên, chủ dưới để thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể, bác sỹ gây mê sẽ tiêm heparine liều 3-4mg/kg đường tĩnh mạch (nên qua catheter tĩnh mạch trung tâm để đảm bảo heparine vào tuần hoàn bệnh nhân nhanh và chính xác).

ACT cần phải được duy trì trên 480 giây để giảm thiểu tối đa hoạt hóa đông máu hệ thống và hình thành các sợi fibrin đơn dòng trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể trong quá trình sử dụng. Ngưỡng ACT thấp hơn có thể chấp nhận được nếu sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể đã được tráng heparine, tuy nhiên điều này vẫn còn nhiều tranh cãi.

Khi sử dụng aprotinin, bản thân nó làm tăng ngưỡng ACT, ACT kaolin duy trì >480 giây được chấp nhận, trong khi đó ACT celite cần phải vượt quá 750 giây để tránh dưới ngưỡng heparine. Cần lưu ý rằng các bệnh nhân dùng heparine trước mổ có khuynh hướng đề kháng heparine trong phòng mổ do thiếu hụt antithrombin III. Nếu cho thêm heparine mà vẫn không làm tăng được ACT, cần phải cho thêm antithrombin III, hoặc thêm huyết tương tươi đông lạnh hay sản phẩm pool nếu có trên thị trường (Thrombate III).

3. Cần phải tránh thiếu máu cơ tim trước khi khởi phát tuần hoàn ngoài cơ thể.

Chẩn đoán thiếu máu dựa vào sự thay đổi của điện tâm đồ, tăng áp lực làm đầy hoặc phải lưu ý cẩn thận khi thấy bất thường vận động thành tim trên siêu âm tim qua thực quản. Những thao tác của phẫu thuật viên trên tim hoặc mất máu khi phẫu tích mổ lại, ngay cả mất máu qua đường rạch ở chân trong phẫu thuật lấy tĩnh mạch hiển làm cầu nối mạch vành, rung nhĩ trong khi đặt ống thông (cannula) vào tâm nhĩ là một vài những yếu tố phối hợp cần được tính đến khi phối hợp với ảnh hưởng của các thuốc gây mê.

Bù dịch thận trọng và lựa chọn hợp lý các thuốc kích thích α để đối kháng lại tác dụng giãn mạch, thuốc chẹn β hoặc phối hợp thêm các thuốc gây mê để chống lại tăng huyết áp hoặc nhịp tim nhanh và nitroglycerin điều trị thiếu máu để duy trì huyết động ổn định.

F. Những lưu ý trong tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT):

1. Phổi không hoạt động trong quá trình THNCT.

2. Duy trì huyết áp trung bình 55-65mmHg

Bằng việc sử dụng các thuốc có tác dụng giãn mạch (thuốc giảm đau hoặc các thuốc mê) hoặc co mạch (phenylephrine). Nếu lưu lượng cung cấp bởi THNCT là phù hợp, việc tưới máu cho các cơ quan cũng được đảm bảo phù hợp. Lưu lượng tưới máu não thường xuyên đạt ranh giới rộng nhất và được xác định đầu tiên bởi huyết áp động mạch chứ không phải tốc độ dòng bơm.

Ngoài ra, lưu lượng tưới máu não được duy trì bởi tính tự điều hòa cho đến khi huyết áp động mạch xuống dưới ngưỡng 40mmHg. Tuy vậy đáp ứng này thường là không thỏa đáng trên các bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp. Việc sử dụng dung dịch làm liệt tim thường phối hợp với giảm sức cản mạch máu hệ thống thoáng qua.

3. Các biện pháp tối ưu hóa chức năng thận

Cần được xem xét trên các bệnh nhân có suy thận trước mổ (Creatinine >1,5mg/dl), đặc biệt ở các bệnh nhân đái tháo đường, cao huyết áp.

Chúng bao gồm dùng mannitol (25gram), dopamine (3µg/kg/phút), furosemide và có thể cả diltiazem (3µg/kg/phút) trong THNCT. Nên duy trì huyết áp trung bình cao (khoảng 80mmHg) trong THNCT và thời gian THNCT ngắn nhất có thể. Tuy vậy, phần lớn nguyên nhân gây mất chức năng thận sau mổ là do tình trạng cung lượng tim thấp, do đó đảm bảo huyết động phù hợp vào giai đoạn cuối THNCT là điều quan trọng.

G. Kết thúc THNCT:

Phổi được thông khí trở lại, kích thích tần số bằng máy tạo nhịp tạm thời (pace-maker) nếu cần thiết và ngừng THNCT theo những tiêu chuẩn sẽ được trình bày ở dưới.

Mặc dù đã bảo vệ cơ tim rất tốt nhưng vẫn có nhiều bệnh nhân có chức năng tâm thất tồi, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim mới đòi hỏi phải dùng thuốc trợ tim trong nhiều giờ để cải thiện chức năng tim. Các bác sỹ gây mê cần phải phối hợp hài hòa với phẫu thuật viên trong việc đánh giá chức năng tim và sử dụng các thuốc trợ tim. Nhìn hoạt động của quả tim, đánh giá lưu lượng tim và áp lực làm đầy qua catheter Swan-Ganz, siêu âm tim qua thực quản được sử dụng để đánh giá chức năng tâm thất.

II. Tim phổi nhân tạo

A. Cấu trúc:

Tim phổi nhân tạo bao gồm một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể có nhiệm vụ cung cấp dòng máu đi toàn cơ thể trong thời gian tim và phổi không hoạt động.

Mặc dù không phải là yếu tố cần thiết khi phẫu thuật được tiến hành trên bề mặt của tim như trong phẫu thuật mạch vành, nhưng nó bắt buộc phải có khi những thao tác can thiệp trên tim làm ảnh hưởng đến huyết động hệ thống và trong trường hợp phẫu thuật trong tim.

B. Vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhân tạo:

1. Máu tĩnh mạch

Được dẫn theo trọng lực từ nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ về bình chứa, đi qua bộ phận trao đổi ôxy và làm ấm được gắn với máy trao đổi nhiệt (ấm/ lạnh) và được đưa trở lại hệ thống động mạch thông qua một phin lọc bằng việc sử dụng bơm lăn hoặc bơm ly tâm.

Cannula động mạch thường được đặt vào động mạch chủ lên, nhưng đôi khi cũng đặt ở các động mạch ngoại vi khác (hay dùng là động mạch đùi và hiếm hơn là động mạch nách) khi vị trí đặt cannula trên động mạch chủ bị vôi hóa nhiều hoặc bị xơ vữa hay có nhiều nguy cơ đột quỵ do mảnh xơ vữa gây tắc mạch.

Việc hút máu tĩnh mạch chủ động hỗ trợ bằng việc sử dụng một bơm ly tâm được sử dụng ngày càng rộng rãi trong những phác đồ phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Nó giúp tăng lấy máu về từ tĩnh mạch khi sử dụng catheter tĩnh mạch nhỏ.

2. Các đường hút phụ

Cũng giúp đưa máu trở về bình chứa, là nơi mà nhân viên phụ trách tuần hoàn ngoài cơ thể có thể cho thêm thuốc vào đó. Có một bộ phận điều hòa O2 và CO2 thông qua màng trao đổi O2. Có thể sử dụng thêm các cannula phụ đặt vào trong tim để hút máu từ phẫu trường đưa về bình chứa thông qua tác dụng của trọng lực hoặc hút chủ động nhờ hoạt động của một bơm lăn.

C. Khởi phát tuần hoàn ngoài cơ thể:

Sử dụng theo đường toàn thân heparin 3-4mg/kg và theo dõi hiệu quả của heparin thông qua giá trị ACT để giảm thiểu tối đa quá trình đông máu trong hệ thống tuần hoàn nhân tạo.

Khi các bơm bắt đầu hoạt động, lưu lượng dòng không có mạch nẩy sẽ được khởi phát với việc hòa loãng đồng thể tích (hematocrit sẽ giảm 30%-50% phụ thuộc vào thể tích máu).

Huyết áp thường được duy trì trong lúc tuần hoàn ngoài cơ thể khoảng 55-65mmHg bằng việc sử dụng các thuốc giãn mạch (giảm đau dòng họ morphin, thuốc mê hơi, propofol) hoặc các thuốc co mạch (phenylephrine, norepinephrine) như đã nói ở trên. Bệnh nhân có thể được làm ấm hoặc hạ thân nhiệt, phụ thuộc vào yêu cầu của phẫu thuật viên và tiến trình cuộc mổ.

D. Kết thúc tuần hoàn ngoài cơ thể:

1. Bệnh nhân cần được làm ấm để đưa về nhiệt độ bình thường.

Thông khí nhân tạo trở lại, đặt điện cực kích thích tim tạm thời nếu cần thiết, tim được làm đầy bằng cách hạn chế bớt đường hút máu tĩnh mạch về cũng như lưu lượng máy tuần hoàn ngoài cơ thể được giảm dần và ngừng hẳn. Tình trạng sức cản mạch máu hệ thống thấp là thường gặp và có thể sử dụng các chất kích thích α và muối chlorua canxi để cải thiện huyết áp hệ thống. Dùng các thuốc trợ tim khi chức năng tim tồi.

2. Khi bệnh nhân ổn định

Protamine sẽ được sử dụng để trung hòa tác dụng của heparin và các ống thông (cannula) được rút khỏi tim. Quá trình cầm máu và đóng ngực được thực hiện bởi phẫu thuật viên.

E. Ảnh hưởng không tốt của tuần hoàn ngoài cơ thể:

Tuần hoàn ngoài cơ thể hoạt hóa các yếu tố đông máu, bao gồm cả kallikrein, yếu tố đông máu và hệ thống bổ thể. Một trong những ảnh hưởng đầu tiên là đáp ứng viêm hệ thống nguyên nhân do giải phóng các cytokine tiền viêm.

Nó góp phần vào việc bám dính các bạch cầu trung tính vào nội mạc mạch máu làm tổn thương tái tưới máu cơ tim, tổn thương phổi, và thoát mạch toàn thể. Ngoài ra còn có tổn thương rối loạn đông máu (do hòa loãng các yếu tố đông máu và tiểu cầu, mất chức năng tiểu cầu) và giảm tưới máu thận và lách (nguyên nhân suy thận và các biến chứng hệ tiêu hóa).

F. Ngừng tuần hoàn hạ nhiệt độ:

Được sử dụng trong trường hợp không thể cặp được động mạch chủ để thực hiện miệng nối trên động mạch chủ. Bệnh nhân được hạ nhiệt độ toàn thân xuống đến 18-20ºC và điện não đồ là đường thẳng. Đầu bệnh nhân được bọc trong đá và thường dùng các thuốc (steroid, bacbiturate) để phối hợp làm giảm thiểu tổn thương não.

Đường động mạch được cặp lại và máu được dẫn lưu vào hệ tuần hoàn nhân tạo, được lưu ý cẩn thận để không bị khí lọt vào. Giới hạn an toàn trên của ngừng tuần hoàn ở nhiệt độ này là 45-60 phút.

Bằng việc sử dụng máu từ bơm ngược dòng đi vào trong não thông qua cannula đặt ở tĩnh mạch chủ trên có thể kéo dài thêm giới hạn an toàn trên bởi việc cung cấp thêm ôxy và nuôi não. Ngoài ra, những lợi ích ban đầu của việc tưới máu ngược dòng là duy trì hạ nhiệt độ của não và đuổi được khí và các mảnh xơ vữa bị bung nếu có ra khỏi mạch não.

III. Bảo vệ cơ tim

A. Vài nét cơ bản:

Kết quả lý tưởng của một cuộc phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng bảo vệ cơ tim khỏi những tổn thương có thể xảy ra ngay cả với một cuộc mổ sửa chữa hoàn thiện. Một vài phẫu thuật có thể tiến hành trên tim đập và không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể, như phẫu thuật “xâm lấn tối thiểu” qua đường ở xương ức hoặc đường mở ngực bên.

Những phẫu thuật khác cần có tuần hoàn ngoài cơ thể với tim đập rỗng (cắt phình thất trái, đóng lỗ thông liên nhĩ). Ngoài ra, gần như tất cả các phẫu thuật trong tim và phần lớn các phẫu thuật cầu nối mạch vành đòi hỏi phẫu trường phải yên tĩnh, không có máu, cho phép thực hiện chính xác các thao tác phẫu thuật và dự phòng tắc mạch do khí. Điều này cần sử dụng một vài dạng “bảo vệ cơ tim” khác nhau.

1. Phần lớn các phẫu thuật viên sử dụng dung dịch liệt tim để làm ngừng tim.

Nếu cặp động mạch chủ mà không sử dụng dung dịch liệt tim sẽ gây ra chuyển hóa yếm khí và làm tổn thương năng lượng dự trữ của cơ tim. Vì vậy, khi không giảm chuyển hóa cơ tim, hoặc bằng hạ nhiệt độ hoặc ngừng tim hóa học, nếu cặp động mạch chủ trên 15-20 phút sẽ gây ra mất chức năng cơ tim trầm trọng.

2. Có hai kỹ thuật lựa chọn được sử dụng thường quy.

Ngừng tim thiếu máu ngắt quãng cần phải cặp động mạch chủ ngắt quãng cho những khoảng thời gian ngắn để thực hiện các miệng nối xa. Với kỹ thuật tim rung hạ nhiệt độ, động mạch chủ không cặp và miệng nối xa được thực hiện trên tim lạnh và rung ở áp lực tưới máu cao. Kỹ thuật này được sử dụng khi việc cặp động mạch chủ an toàn không khả thi vì động mạch chủ bị canxi đoạn dài hoặc xơ vữa mạch.

B. Những nguyên lý của dung dịch liệt tim:

  • Tim ngừng ngay lập tức ở thì tâm trương đạt được bằng việc dùng dung dịch có kali.
  • Ngoài ra còn có những chất phụ có thể đưa thêm vào như các hệ đệm khác, các chất để giữ được một áp lực thẩm thấu ưu trương nhẹ, và những chất có khả năng duy trì ngưỡng canxi thấp. Nhu cầu ôxy cơ tim giảm khoảng 90% bằng cách ngừng tim đơn giản.
  • Do có các nghiên cứu chứng minh chức năng của các enzyme và các tế bào tốt hơn ở nhiệt độ thường nên nhiều phẫu thuật viên thường sử dụng “dung dịch liệt tim ấm” để bảo vệ cơ tim. Tuy vậy do có khuynh hướng hồi phục lại sớm hoạt động điện của tim ở nhiệt độ thường, dung dịch liệt tim loại này cần được sử dụng liên tục hoặc khoảng thời gian nghỉ ngắn để bảo vệ cơ tim. Khi dùng theo cách liên tục, phẫu trường mổ thường bị ảnh hưởng.
  • Dung dịch liệt tim máu ấm lần cuối cùng thường được truyền vào bệnh nhân trước khi thả cặp động mạch chủ vì nó đã được chứng minh là cải thiện chuyển hóa tế bào cơ tim.
  • Dung dịch liệt tim có thể được dùng theo đường xuôi dòng qua gốc động mạch chủ hoặc ngược dòng qua xoang vành. Hiệu quả của việc sử dụng theo cách thứ nhất có thể bị ảnh hưởng một chút trong trường hợp có hẹp nặng động mạch vành có thể không được sử dụng khi có hở van động mạch chủ (ngoại trừ truyền trực tiếp vào lỗ vành), và nó có thể không hiệu quả khi nhắc lại trong phẫu thuật van hai lá và van động mạch chủ.
  • Truyền dung dịch liệt tim ngược dòng cũng dễ thực hiện, dù dùng ngắt quãng hay liên tục và dòng bơm không bị ngừng trong lúc mổ. Nó cung cấp chất lượng bảo vệ cơ tim tốt, dù liên quan chủ yếu đến bảo vệ thất phải.
  • Có rất nhiều chất có thể thêm vào trong dung dịch làm liệt tim như glutamate, aspartate, các chất chống gốc ôxy hóa tự do, adenosine, và các chất khác để cải thiện chất lượng bảo vệ cơ tim và tất cả các chất đó đều có các giá trị khác nhau.
  • Việc sử dụng máu cùng với dung dịch bảo vệ cơ tim (với các tỷ lệ khác nhau từ 2:1 đến 8:1 để giảm thiểu hòa loãng máu) cũng đã được sử dụng. Ngoài ra cũng có nhiều loại dung dịch bảo vệ cơ tim khác nhau được đưa vào sử dụng bởi các nhóm phẫu thuật tim hở khác nhau.

Nguồn: Bệnh viện 103

Thành viên
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây