Gây mê tĩnh mạch - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

10:54 +07 Chủ nhật, 13/06/2021

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Gây mê tĩnh mạch là một loại gây mê toàn thân, bằng cách dùng thuốc mê. thuốc ngủ, thuốc an thần tiêm qua đường tĩnh mạch hoặc bắp thịt, dẫn đến tình trạng mê có phục hồi trên lâm sàng. Bệnh nhân thở với khí trời hay oxy nhưng không lẫn hơi thuốc mê.

Trong gây mê tĩnh mạch nếu chỉ sử dụng một loại dung dịch thuốc mê thì gọi là gây mê tĩnh mạch đơn thuần; nếu phối hợp thêm thuốc giảm đau hay các dung dịch thuốc mê tĩnh mạch khác gọi là gây mê tĩnh mạch phối hợp.
Gây mê tĩnh mạch có thể để bệnh nhân tự thở hay chủ động đặt nội khí quản để đảm bảo an toàn đường thở cho bệnh nhân (không phải để dùng thuốc mê hơi).

1.2. Khái niệm về MIR

Prio Robert và đồng nghiệp đưa ra khái niện dược học lâm sàng MIR (minimum infusion rate), là chỉ số có hiệu lực của thuốc mê tĩnh mạch, biểu thị tốc độ tiêm truyền tối thiểu của thuốc mê tĩnh mạch có khả năng làm mất đáp ứng vận động với tác nhân kích thích khi rạch da ở 50% số bệnh nhân.
MIR được so sánh tương tự như khái niệm MAC (Minimum Alveolar Concentration) khi dùng thuốc mê đường hô hấp. MIR rất cần thiết để so sánh hiệu lực riêng của các thuốc mê tĩnh mạch.

1.3. Các phương thức gây mê tĩnh mạch chính

Phương thức đơn thuần với Thiopental: ngay từ 1935 Lundy đã giới thiệu phương thức này khi thiopental được Volwiler và Tabern tổng hợp (năm 1932).
Phương thức NLA (neurolepanalgesia); NNLA (Narco-NLA): năm 1960 De Castro và Mundeleer hệ thống thành các typ NLA1 NLA2 và NLA3. Phương thức này giữ bệnh nhân ở trạng thái dửng dưng, thờ ơ với ngoại cảnh nhưng vẫn còn ý thức nên vẫn cộng tác được và giảm đau tốt đã được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng; nhưng nhược điểm là có thể suy hô hấp, bệnh nhân còn tỉnh biết, nhớ trong mê và khó duy trì hằng định độ mê.
Phương thức ANS (Anesthesia no stres, anesthesia analgesia): Là phương thức mê giảm đau trung ương, với đặc tính rất ổn định huyết động và độ mê, nên ban đầu được áp dụng trong các cuộc mổ tim hở, sau được chỉ định trên tất cả các phẫu thuật nặng, kéo dài, cần giảm đau và bảo vệ tốt hệ thần kinh thực vật… Nhưng nhược điểm nổi bật là cần hô hấp hỗ trợ nhiều giờ sau mổ, có thể còn nhớ trong mổ và hay bị hạ thân nhiệt.
Phương thức AAP (Anesthesia analgesia potentialise): còn gọi là gây mê tăng tiềm lực giảm đau bằng cách phối hợp thuốc giảm đau như fentanyl với thuốc an thần kinh benzodiazepin (seduxen, midazolam…); kỹ thuật này phát triển để phòng hiện tượng còn nhớ và biết trong mổ, kỹ thuật gây mê này phù hợp với các cuộc mổ vừa.
Phương thức đơn thuần với Ketamin (gây mê phân ly): thuận lợi nổi bật là dùng được cả bằng đường bắp thịt, khi huyết áp thấp, có tác dụng ngủ nông và giảm đau bề mặt tốt, giảm đau do tác dụng tổng hợp ở ba nơi: vùng thứ năm của sừng sau tủy sống, thân não và hệ thống đồi vỏ não…dùng đơn thuần thường ít áp dụng do các nhược điểm không ổn định huyết động, tăng tiết, kích thích cơ và ảo giác.
Phương thức đơn thuần với Propofol: khi dùng đơn thuần phải sử dụng ở nồng độ rất cao mới duy trì mê đầy đủ, kết quả là làm hồi tỉnh kéo dài cho nên có nhiều tác dụng phụ; propofol dùng một mình không cắt bỏ hết phản ứng stress và cảm giác đau…
Phương thức TIVA (Total intravenous anesthesia): Thực ra là tổng hợp cả các phương thức trên, nhưng đã nghiên cứu kỹ hơn về dược động học với liều đích được hiểu như MAC trong sử dụng thuốc mê hơi, trong đó thuốc có dược động học ổn định, tác dụng ngắn, tính được MIR như propofol, fentanyl, alfentanyl…là các thuốc chủ lực của phương pháp gây mê này. Ngày nay được phổ biến và sử dụng nhiều trong lâm sàng.

2. Cách đánh giá độ mê

Phân loại theo Guedel về các thời kỳ của gây mê mô tả với thuốc mê ether không áp dụng được để đánh giá độ mê trong gây mê tĩnh mạch. Khởi mê bằng thuốc mê đường tĩnh mạch, bệnh nhân ngay lập tức bước vào thời kỳ phẫu thuật, vả lại ngày nay gây mê thường dùng phối hợp nhiều loại thuốc như: thuốc mê, thuốc an thần, giảm đau…

Cho nên việc xác định độ mê cần phải dựa trên những phản ứng của bệnh nhân đối với kích thích của phẫu thuật, trong thực hành lâm sàng người ta chia ra làm 3 mức độ mê:

Mức 1 (Độ mê chưa đủ, trước mổ): mê nhẹ không đủ để phẫu thuật.
Mức 2 ( Độ mê phẫu thuật): mê đủ để mổ, bệnh nhân chịu đựng được.
Mức 3 (Độ mê quá sâu, quá liều thuốc mê): mê quá sâu, gây nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân.

2.1. Triệu chứng gây mê nông

Phản ứng đau với hệ giao cảm: Giãn đồng tử, huyết áp động mạch tăng khi kích thích đau, nhịp tim tăng, co mạch ngoại vi.
Phản ứng đau với hệ phó giao cảm: Tụt huyết áp động mạch, nhịp tim chậm.
Phản xạ tăng tiết: Đổ mồ hôi, chảy nước mắt, tăng tiết nước bọt.
Có các vận động ở mặt: Mở mắt, mắt nhấp nháy…
Các triệu chứng chống lại đối với khi đặt Canul Mayo hoặc khi đặt ống nội khí quản.
Những thay đổi về hô hấp: thở nhanh hoặc ngừng thở. Ngừng thở này dễ dàng phân biệt với dùng thuốc quá liều ở chỗ có kèm theo tăng trương lực cơ.

2.2. Triệu chứng của gây mê ở thời kỳ độ mê phẫu thuật

Tim mạch và hô hấp ổn định, không có rối loạn.
Không có đáp ứng khi kích thích phẫu thuật, đủ dãn cơ, đồng tử co nhỏ và cố định ở trung tâm, da ấm và hồng.
Quan sát cường độ đáp ứng với kích thích phẫu thuật cho phép đánh giá nhu cầu của thuốc mê tĩnh mạch.

2.3. Triệu chứng độ mê quá sâu (ngộ độc thuốc)

Suy toàn bộ tất cả các chức năng sống, đó là hậu quả của dùng thuốc quá liều với đặc trưng của các triệu chứng sau:

Tụt huyết áp động mạch và thay đổi nhịp tim, xuất hiện rối loạn nhịp tim trước khi ngừng tim.
Suy hô hấp nặng rồi ngừng thở.
Xanh tím và xuất hiện các vân tím ở đầu mút chân tay.
Nhẽo cơ…

3. Chỉ định và chống chỉ định

3.1. Chỉ định:

Phương pháp gây mê tĩnh mạch áp dụng cho một số trường hợp như:

Phẫu thuật thời gian ngắn và trung bình
Phẫu thuật không đòi hỏi dãn cơ
Phẫu thuật ngoài ổ bụng, ngực
Phẫu thuật ngoại trú.
Trên các bệnh nhân có tình trạng hô hấp, tuần hoàn tương đối ổn định.

3.2. Chống chỉ định:

Phẫu thuật thời gian mổ dài
Phẫu thuật ổ bụng, ngực, sọ não
Phẫu thuật đòi hỏi phải dãn cơ
Bệnh nhân có tình trạng hô hấp, tuần hoàn không ổn định
Những bệnh nhân bị suy gan, suy thận.
Không nên sử dụng cho các phẫu thuật lớn và kéo dài vì vừa tốn thuốc vừa nguy hiểm cho bệnh nhân.

Thuốc mê tĩnh mạch không được dùng trong những trường hợp sau:

Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc đang dùng.
Không có phương tiện để cấp cứu hô hấp tuần hoàn.
Không có đường truyền tĩnh mạch chắc chắn.
Người sử dụng thiếu kinh nghiệm.

4. Một số thuốc

Những yêu cầu chính của một thuốc mê tĩnh mạch lý tưởng cần có các tính chất sau:

Khởi mê nhanh, dịu dàng không có các tác dụng phụ kèm theo như tăng trương lực, cử động cơ, kích thích.
Giảm tối thiểu các tác dụng phụ đối với hệ hô hấp, tuần hoàn.
Có tác dụng giảm đau, càng nhiều càng tốt.
Phục hồi nhanh khi chấm dứt sử dụng và khi tỉnh mê ít có tác dụng khó chịu như kích thích, ảo giác, nôn, mửa.
Không có tác dụng phóng thích histamin.
Làm giảm áp lực nội sọ, giảm tiêu thụ oxy của tế bào não.
Không gây kích thích các mô xung quanh hoặc trong tĩnh mạch.
Hòa tan và ổn định trong dung môi nước, có thể dùng thời gian dài sau khi pha.

Tuy vậy, cho đến nay chưa có một thuốc mê tĩnh mạch nào hội tụ đầy đủ tất cả các yêu câu và tính chất trên, vì vậy trong thực tế thường phối hợp các thuốc để giảm những tác dụng không mong muốn. Những thuốc thường dùng để gây mê tĩnh mạch hiện nay là: thiopental (pentothal, nesdonal), ketamin (kétalar, kétaject), propofol (diprivan, fressofol), benzodiazepines (diazepam, midazolam), thalamonal, etomidat …

4.1. Gây mê tĩnh mạch với thiopental

4.1.1. Dược lý

Thiopental là chất bột màu vàng có mùi tỏi pha với nước cất thành dung dịch nồng độ 2,5% có pH = 10,5. ổn định trong phòng lạnh khoảng 48 giờ, không dùng nếu thuốc bị vẩn đục. Dung dịch thường dùng nhất nồng là độ 2,5% (có thể từ 0,5- 2,5%).
Thuốc được chuyển hoá phần lớn tại gan, phần khác tại thận, bắp thịt, não. Chất chuyển hóa được thải qua nước tiếu. sự chuyển hóa khoảng 10-15% tổng liều mỗi giờ. Sự tái phân phối giữ vai trò quan trọng đôi với thời gian tác dụng. Tích tụ nhiều trong mỡ, cơ bắp.
Khi tiêm vào máu, khoảng 60-70% pentothal gắn vào protein, chỉ còn 30% ở trạng thai tự do có hoạt tính. Khi có tình trạng nhiễm toan lượng pentothal gắn vào protein giảm nên dễ làm tăng độ mê.
Hiện tượng dung nạp cấp tính: cơ chế chưa rõ, ban đầu tiêm một lương thuốc mê nhỏ, người bệnh sẽ tỉnh dậy khi nồng độ pentothal ở mức thấp. Có sự liên hệ giữa liêu lượng pentothal khi khởi mê và nồng độ pentothal trong máu khi người bệnh tỉnh mê.

4.1.2. Tác dụng của barbituric nói chung

Đối với hệ thần kinh trung ương: tùy theo liều lượng: an thần, ngủ, mê và ức chế hô hấp. Khi tiêm vào tĩnh mạch gây ngủ rất nhanh khoảng 30 giây. Không giảm đau, giảm chuyển hoá, giảm nhu cầu oxy của tế bào não. Giảm lượng máu tưới não. Giảm áp suất nội não. Giảm áp suất nội nhãn.
Đôi với hệ thần kinh thực vật làm cường đối giao cảm: cho nên cần dùng atropine trong thuốc tiền mê để làm giảm tác dụng cường đối giao cảm này
Đôi với hệ hô hấp: suy nhược trung tâm hô hấp, tùy thuộc liều lượng và vận tốc tiêm thuốc, có thể gây suy hô hấp hoặc ngừng thở. Cần dùng lượng ít và tiêm chậm.
Tăng phản xạ co thắt hầu, thanh quản, khí quản khi kích thích ở tình trạng mê nông.
Đôi với hệ tuần hoàn: Sức co bóp của cơ tim giảm, giảm cung lượng tim gây tụt huyết áp, tùy thuộc liều lượng và vận tốc tiêm thuốc. Giảm sức co bóp thành mạch máu gây dãn mạch giữ máu ở các cơ quan.
Đối với cơ quan khác: giảm lưu lượng máu đến gan, thận. Không làm thay đổi sức co tử cung, thuốc qua nhau thai dễ dàng

4.1.3. Sử dụng trong lâm sàng

Khởi mê trong gây mê toàn thân. Người bệnh được sửa soạn như những trường hợp gây mê thông thường khác: nhịn ăn uống, đầy đủ dụng cụ: Oxy, giúp thở, máy hút, đèn ống nội khí quản.
Tiền mê bằng atropine, thuốc cảm đau. Lìêu dùng từ 5-7mg/kg. người bệnh sẽ mê sau 30-60 giây và kéo dài 5-7 phút. Nếu muốn duy từ độ mê cần tiêm nhắc lại 20 – 25% liều đầu khi ngươi bệnh có dấu hiệu tỉnh.

Duy trì giấc mê:

Thiopental không phải là thuốc chọn lọc để duy trì mê, bởi vì nó không có tính giảm đau, đào thải chậm, có nguy cơ tích lũy thuốc, mặc dù tiêm nhắc lại hay truyền tĩnh mạch liên tục. Trừ những trường hợp gây mê ngắn, những phẫu thuật đơn giản, Thiopental thường được kết hợp với N2O và dưỡng khí, với cách dùng này có thể giảm được phân nửa lượng thiopental, ngăn ngừa thiếu dưỡng khí và duy trì được giấc mê êm dịu.

Liều lượng Thiopental tùy thuộc tình trạng thể chất người bệnh, thuốc tiền mê, tính chất và thời gian của cuộc mổ (l gam trong 1-2 giờ)

Người bệnh mê nông khi phản ứng với những kích thích đau và mê quá sâu khi thở quá nhẹ: huyết áp tụt, phân loại theo Guedel không áp dụng được để đánh giá độ mê.

Tác dụng an thần và bảo vệ não: Được sử dụng như thuốc bảo vệ não trong gây mê mổ sọ não

4.1.4.Tai biến và biến chứng

Tiêm thuốc ra ngoài mạch máu: thấy đau chỗ tiêm khi bệnh nhân tỉnh. Điêu trị: tiêm 5-10 ml procain hay lidocaine 0,5-1% vào vùng bị ảnh hưởng
Tiêm vào động mạch: người bệnh đau đột ngột, cảm giác cháy bỏng do co thắt động mạch gây thiếu máu nuôi phần chi ở xa. Điều trị: Giữ kim tại chỗ và tiêm vào procaine 0,5% 10 – 20 ml, papaverine 40-80 mg trong 10 – 20 ml nước muối sinh lý. Gây mê với halothane để làm dãn mạch hay làm tê hạch sao, tê đám rối cánh tay.
Ho sặc và co thắt thanh khí quản: có thể do bệnh nhân suyễn, viêm phế quản hay kích thích do đau đớn, dụng cụ chắn lưỡi.

Xử trí tùy nguyên nhân, cho thở dưỡng khí, có thể dùng dãn cơ.

Suy hô hấp: có thể do quá liều, do tiêm nhanh, tụt lưỡi, co thắt thanh quản. Xử trí: Điều khiển hô hấp với dưỡng khí.
Trụy tim mạch: do thuốc làm dãn mạch, ức chế cơ tim. Xử trí: truyền dịch, thở dưỡng khí, dùng thuốc vận mạch.
Chóng mặt, mất đinh hướng khi tỉnh mê: không nên để người bệnh tự đi lại, lái xe khi vừa tỉnh mê.
Phản ứng di ứng: nổi mẩn đỏ ngoài da do phóng thích histamine. Có thể gây phản ứng quá mẫn.

4.2. Gây mê tĩnh mạch với Ketamin

Ketamin là dẫn xuất của phencyclidin, có tác dụng chọn lọc trên một số vùng ở não bộ để thay thế cho những thuốc mê có tác dụng mê toàn diện. Ketamin tạo nên một giấc mê bằng một trạng thái phân ly về chức năng và điện sinh lý học giữa đồi thị và hệ thống bìa (limbic system).

4.2.1. Dược lý

Ketamin là thuốc giảm đau rất mạnh ớ bề mặt da và cơ bắp vì vậy rất thích hợp cho các phẫu thuật bỏng, không làm giảm đau nội tạng. Điều không thuận lợi là ketamin có thể gây ảo giác và những cơn ác mộng kéo dài sau mổ, tăng tiết đờm dãi, phản xạ hầu, thanh quản không bị mất nên không ngăn ngừa được hít chất nôn.
Hô hấp không bị ức chế trừ khi dùng liều cao, tuần hoàn được kích thích: tăng huyết áp và mạch, tăng trương lực cơ vân.
Tăng áp suất nội sọ, tăng áp suất nội nhãn thoáng qua, nhãn cầu có thể co giật và di động vì vậy cần chú ý trong các phẫu thuật về sọ não và phẫu thuật ở mắt.
Ketamin làm gia tăng sự tiêu thụ ôxy của cơ tim vì vậy không nên dùng trong trường hợp suy mạch vành nặng hoặc suy tim mất bù…

4.2.2. Sử dụng trong lâm sàng

Ketamin là thuốc mê rất tiện dùng trong những trường hợp bệnh nhân có huyết áp thấp, thiếu khối lượng tuần hoàn.
Phải tiền mê với atropin, thuốc an thần giảm đau để giảm xuất tiết, ảo giác và giảm liều thuốc mê.

4.2.2.1. Khởi mê

Tiêm tĩnh mạch: 1-3 mg/kg, sau khoảng 1 phút có thể mổ được.
Tiêm bắp thịt 5-7mg/kg, rất tốt để khởi mê ở trẻ em, sau 2-3 phút có thể rạch da với liều này có thể kéo dài thời gian mê từ 10-15 phút.

4.2.2.2. Duy trì mê

Duy trì mê với những liều nhỏ bằng 20-25% liều đầu tiêm tĩnh mạch lại khi bệnh nhân có dấu hiệu tỉnh.
Ketamin giảm đau mạnh nhưng ít hiệu quả với nguồn đau từ nội tạng, vì vậy không thích hợp cho những phẫu thuật trong ổ bụng ngực trừ khi kết hợp với thuốc mê tĩnh mạch khác, thuốc giảm đau trung ương hoặc thuốc mê hô hấp và thuốc dãn cơ.
Chi định thích hợp cho trẻ em, người trẻ, huyết áp thấp, bệnh bỏng, người bị suyễn, phẫu thuật ngắn, khởi mê nhanh.
Chống chỉ định: huyết áp cao, bệnh tâm thần, tai biến mạch máu não, dị ứng thuốc, tăng áp lực nội sọ.

4.2.2.3. Giai đoạn tỉnh mê

Để tránh ảo giác, ác mộng cần cho diazepam 5-10 mg, thiopental 50-100 mg khi gần chấm dứt phẫu thuật.
Sau khi gây mê với ketamin, bệnh nhân cần được săn sóc đặc biệt, tránh mọi kích thích như sờ mó, vỗ về, tránh ánh sáng, tránh tiếng động.

5. Kỹ thuật

5.1. Chuẩn bị bệnh nhân

Thực hiện đầy đủ các yêu cầu của chuẩn bị bệnh nhân mổ có kế hoạch
Nhịn ăn uống: dạ dày không còn chứa thức ăn.
Chuẩn bị trước một đường truyền tĩnh mạch chắc chắn để tiêm thuốc, truyền dịch trong khi mổ: dùng tĩnh mạch lớn, kim luồn.
Cho thở oxy 100% qua mát hở hoặc qua ống thông mũi 3 – 5 lít/phút.

5.2. Chuẩn bị dụng cụ và thuốc

Chuẩn bị phương tiện làm hô hấp nhân tạo: bóng bóp, mát, ống nội khí quản, mask thanh quản, oxy, máy hút, ống hút, đèn soi thanh quản. Nếu có thể có máy gây mê để sẵn thì càng tốt.
Pha dung dịch thiopental 2,5%, nếu bệnh nhân yếu thì pha dung dịch loãng hơn: 1,25%; 1% hoặc 0,5%; thuốc mê propofol hút sẵn ra bơm tiêm, nếu có thể có bơm tiêm điện dùng truyền liên tục propofol sẽ thuận tiện hơn.
Cần chuẩn bị sẵn các thuốc cấp cứu cơ bản.

5.3. Tiến hành kỹ thuật

Nên để bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi nghiêng sang bên, hoặc kê một gối nhỏ dưới vai để tránh tụt lưỡi.

Tiền mê: chỉ nên cho atropin, thuốc ức chế bài tiết dịch vị, hạn chế sử dụng hoặc chỉ cho liều lượng nhỏ các thuốc an thần, giảm đau nhóm opioid để tránh ức chế hô hấp.

Khởi mê và duy trì mê:

Một vấn đề cần chú ý là trong gây mê tĩnh mạch là: thuốc mê tĩnh mạch tiêm vào mạch máu không thể lấy ra được, trong khi thuốc mê qua đường hô hấp dễ đào thải hơn ra hơn qua đường thở. Cho nên đầu tiên dùng liều nhỏ, nồng độ thấp, tiêm thật chậm vào tĩnh mạch và theo dõi, quan sát sự đáp ứng của bệnh nhân để dùng liều lượng thuốc thích hợp, không để quá liều.

Khởi mê bằng thiopental liều lượng 2-4mg/kg, tiêm chậm cho đến khi bệnh nhân mất tri giác; tiêm thêm 2-4ml nếu còn đau. Về sau mỗi lần bệnh nhân tỉnh tiêm thêm 2-4ml. Trong khi tiêm phải theo dõi thật sát nhịp thở, nếu có thay đổi như thở chậm lại hoặc nhanh hơn phải ngừng tiêm, cho bệnh nhân thở lại tốt rồi mới tiếp tục tiêm cho đến khi có thể mổ được.

Nếu dùng propofol, khởi mê bằng 2mg/kg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơm tiêm điện liều lượng 5-10mg/kg/giờ, cần đánh giá tri giác và huyết động để điều chỉnh liều lượng thuốc cho phù hợp.

Nguồn: Bệnh viện 103