Điều trị vết thương do hỏa khí - bệnh viện 103

Nội dung điều trị gồm 3 khâu gắn kết chặt chẽ với nhau bao gồm:  phẫu thuật cấp cứu cắt lọc vết thương triệt để và có hệ thống; sử dụng kháng sinh toàn thân và tại chỗ; bất động tốt và khi đã giải quyết tốt tình trạng nhiễm khuẩn thì hướng đẫn thương binh  tập vận động tích cực để phục hồi chức năng khớp.

1.Sơ cứu tại tuyến đầu

• Tiêm thuốc giảm đau toàn thân: Promedol, Morphin, Felden
• Băng kín vết thương, không để lộ vết thương khớp ra ngoài trời lâu.
• Cầm máu tốt vì chảy máu vào trong khớp là nguyên nhân thuận lợi cho nhiễm khuẩn phát sinh và phát triển. Nếu không có thương tổn các mạch máu lớn thì không cần ga ro mà chỉ cần bằng ép có đệm bông gạc là đủ. Không được nhét gạc vào trong vết thương vì làm như vậy sẽ đưa ô nhiễm từ nông vào sâu và gây thêm thương tổn ở khớp.
• Bất động tốt là biện pháp vừa để giảm đau, cầm máu và cũng là phòng nhiễm khuẩn. Yêu cầu phải bất động đủ chặt cả khớp trên và khớp dưới cuả khớp bị thương.
• Tiêm kháng sinh và S.A.T và sau đó vận chuyển vể tuyến sau để phẫu thuật cấp cứu.

2. Phẫu thuật kỳ đầu vết thương khớp ở giai đoạn ô nhiễm

2.1.Trường hợp vết thương kích thước không rộng lắm, không có tổn thương xương.

• Thì 1: cắt lọc vết thương phần mềm bên ngoài khớp theo trình tự từ nông vào sâu.
• Thì 2: cắt lọc phần bao khớp bị dập nát và mở vào khớp. Ở thì này phải thay dụng cụ mới, cắt lọc rất tiết kiệm phần bao khớp giập nát, lấy bỏ hết các dị vật nằm trong khớp, kiểm tra mặt sụn khớp. Sau đó bơm rửa kỹ nhiều lần ổ khớp khớp bằng huyết thanh mặn ấm.
• Thì 3: khâu kín bao khớp với chỉ Sa – phin, khâu tổ chức phần mềm xung quanh để che kín bao khớp và để hở da.
• Thì 4: Tiêm kháng sinh vào trong khớp, bất động khớp bằng máng bột ở tư thế cơ năng.

2.2.Vết thương khớp rộng lớn có kèm theo thương tổn xương vùng khớp.

Rạch mở rộng vết thương theo dọc trục chi, cắt lọc tổ chức phần mềm, mở thông các ngõ ngách kiểm tra đánh giá tổn thương.

• Nếu tổn thương xương và bao khớp ở mức độ không nặng thì sau khi cắt lọc vết thương, lấy bỏ dị vật bao gồm cả các mảnh xương vỡ đã rời ra khỏi tổ chức, bơm rửa kỹ khớp, đặt ống dẫn lưu ra chỗ thấp nhất, khâu khép miệng vết thương quanh khớp lại. Thường phải đặt 1-2 ống dẫn lưu từ trong khớp ra ngoài ở chỗ thấp nhất và khâu cố định vào da để tránh tụt. Sau cùng là bất động chi bằng máng bột. Các dẫn lưu sẽ được rút sau 48-72 giờ nếu diễn biến ở vết thương theo chiều thuận.
• Nếu tổn thương xương phức tạp và dập nát bao khớp rộng thì sau khi cắt lọc vết thương có thể tiến hành bán cắt đoạn khớp (Hemi resection) hoặc cắt đoạn khớp (Resection) nhằm bảo đảm dẫn lưu khớp tốt hơn.

Bán cắt đoạn khớp nghĩa là chỉ là cắt bỏ đi một phần nhỏ của khớp ví dụ ở khớp khuỷu có thể cắt bỏ lồi cầu, ròng dọc hoặc cắt bỏ chỏm xương quay, mỏm khuỷu tùy theo vị trí của thương tổn. Ở khớp gối có thể cắt bỏ một phần lồi cầu hoặc cả hai lồi cầu ở phía sau… Sau khi bán cắt đoạn thì sự vững chắc cuả khớp chắc chắn sẽ bị ảnh hưởng nhưng bù lại thì việc dẫn lưu khớp tổn thương sẽ tốt hơn.

Với những thương tổn nặng nề ở khớp mà tiên lượng bán cắt đoạn khớp không thể giải quyết triệt để thì phải tính đến cắt đoạn khớp.

Ví dụ ở khớp gối ta cắt bỏ hẳn cả diện khớp đầu dưới xương đùi và mâm chầy. Sau khi cắt đoạn khớp, đối với chi trên, khi vết thương đã liền sẹo, hết sưng nề cần cho tập vận động khớp sớm, còn đối với chi dưới thì cần cố định bằng bó bột và cho đi tỳ sớm để nhanh chóng dính khớp.

Với tất cả các trường hợp sau cắt lọc vết thương khớp đều phải bất động bằng máng bột hoặc bó bột mở cửa sổở tư thế cơ năng.

3. Xử trí vết thương khớp đến muộn ở giai đoạn nhiễm khuẩn

3.1. Khi vết thương khớp mới ở mức viêm tấy chưa có mủ.

Vẫn phải mổ cắt lọc vết thương nhưng chú ý:

• Dùng kháng sinh phổ rộng liều cao trước mổ.
• Mổ cắt lọc vết thương tối thiểu, không khâu kín bao khớp và phải dẫn lưu.
• Bất động và tiếp tục theo dõi đề phòng nhiễm khuẩn lan rộng

3.2. Với vết thương đã có nhiễm khuẩn rõ.

Tùy theo tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ và tình trạng toàn thân để chọn một phương pháp xử trí phù hợp.

• Nếu vết thương khớp nhỏ có viêm khớp thể thanh dịch: nói chung không cần mổ, chỉ cần chọc hút lấy hết dịch trong khớp rồi bơm rửa khớp bằng dung dịch nước muối sinh lý pha kháng sinh. Kết hợp dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ. Bất động máng bột và tiếp tục theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn.
• Khi vết thương có viêm mủ khớp rõ: Phải mở khớp, cắt lọc lọc tổ chức hoại tử, lấy dị vật và bơm rửa kỹ ổ khớp, dẫn lưu. Dùng kháng sinh toàn thân và bất động. Có thể đặt hệ thống nhỏ giọt kháng sinh và rửa liên tục ổ khớp trong nhiều ngày đến khi dịch rửa ra trong.

Nếu trong mổ thấy tình trạng viêm mủ nặng nề, vết thương có nhiều ngóc ngách thì phải xem xét chỉ định cắt đoạn khớp để dẫn lưu mủ triệt để hơn.

Thể viêm mủ toàn bộ bao khớp:

Mở rộng khớp, cắt lọc hết phần bao khớp bị viêm hoại tử hoặc vừa cắt bỏ bao khớp vừa cắt đoạn khớp, bơm rửa kỹ sau mổ bằng dung dịch nước muối sinh lí pha Betadin, nhỏ giọt liên tục tại chỗ dung dịch nước muối sinh lý pha kháng sinh. Bất động máng bột hoặc bằng khung cố định ngoài nếu có thể được.

Thể viêm xương khớp: đây là thể tổn thương rất nặng, BN ở trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng cần xử trí cấp cứu để cứu sống tính mạng bệnh nhân.

• Thường sau khi hồi sức tích cực, tình trạng toàn thân bệnh nhân ổn định thì mổ cắt đoạn khớp và đặt hệ thông nhỏ giọt liên tục dung dịch nước muối sinh lý pha với kháng sinh tại vết thương. Bất động bằng máng bột hoặc khung cố định ngoài.
• Sau khi tình trạng vết thương ổn định thì bó bột tròn kín cố định khớp ở tư thế chức năng hoặc tiếp tục bất động bằng khung cố định ngoài.
• Với những tổn thương nặng nề phức tạp cả phần mềm quanh khớp, sau khi cắt đoạn khớp vẫn còn lộ xương thì nghiên cứu kết hợp điều trị bằng liệu pháp hút chân không tại chỗ (liệu pháp VAC: vacuum assisted closure) rồi sau đó chuyển vạt tại chỗ hoặc vạt tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu để che phủ các khuyết hổng phần mềm lộ xương khớp sớm.

Thể vết thương viêm mủ hoại tử thối toàn bộ khớp. Tình trạng bệnh nhân nhiễm trùng nhiễm độc nặng, đe dọa tử vong. Để cứu sống tính mạng bệnh nhân, nên chỉ định mổ sớm cắt đoạn khớp rộng rãi hoặc cắt cụt chi.

Nguồn: Bệnh viện 103