1. Lịch sử.

Năm 1833 Reybard là người đầu tiên đã cắt một khối ung thư ở đại tràng xích ma cho một bệnh nhân 28 tuổi và đã phục hồi sự lưu thông của ruột bằng miệng nối tận – tận. Bệnh nhân đã sống 10 tháng sau mổ.

Năm 1895 Graser đã áp dụng phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải trong ung thư manh tràng: năm 1905 Friedrich đã hoàn thiện kỹ thuật của phương pháp này. Ông cho rằng: phẫu thuận cắt nửa đại tràng phải là loại bỏ đầy đủ nhất hạch bạch huyết vùng hồi manh tràng.

Với mục đích làm giảm nguy cơ bục chỉ miệng nối và tỷ lệ tử vong sau mổ nên nhiều phẫu thuật viên đã tiến hành cắt đại tràng nhiều thì.

– Năm 1879 Schede và Gussenbauer đã cắt đại tràng xích ma không nối ngay mà đưa hai đầu ra ngoài.

– Năm 1886 Heinecke đề nghị làm lỗ rò tạm thời ở trên khối u và cắt khối u sau vài tuần.

– Năm 1903 Schloffer đề nghị phẫu thuật 3 thì:

• Thì 1: Làm hậu môn nhân tạo.
• Thì 2: Cắt khối u và nối đại tràng.
• Thì 3: Đóng hậu môn nhân tạo.

Để điều trị tạm thời trong ung thư đại tràng, Hacker (1887), Trendelen- burg

(1890) đã nối tắt giữa đoạn ruột trên và dưới khối u.

2. Nguyên tắc điều trị ngoại khoa.

Để đạt kết quả điều trị tốt, cần phải thực hiện đúng các nguyên tắc sau:

• Thắt tạm thời các mạch máu cho đến khi làm xong các thủ thuật trên khối u để đề phòng sự xâm nhập của tế bào ung thư lan tràn theo mạch máu và đường bạch huyết.
• Không nên sờ nắn mạnh vào khối u, nên thắt 2 đầu đoạn ruột có khối u và đưa vào đó 5 mopypauul để hạn sự lan tràn của khối u trong lòng ruột.
• (M.C. Gren và cộng sự (1968) thấy tế bào ung thư trong lòng ruột dưới khối u là 65% và trên khối u là 42%).
• Hồi sức toàn thân tốt trước khi mổ: bồi phụ nước và điện giải, truyền máu, đạm khi cần thiết, điều trị các bệnh kèm theo.
• Chuẩn bị đại tràng thật sạch: trước mổ một tuần cho bệnh nhân uống kháng sinh đường ruột, ăn lỏng ít bã và thụt tháo hàng ngày.

Để làm sạch ruột, Hewitt và C.S (1973) đã đưa một ống thông nhỏ vào tới tá tràng, giỏ giọt một dung dịch điện giải với tốc độ 3 – 4lít/1 giờ với khối lượng 10 – 121. Để đề phòng rối loạn điện giải, dung dịch điện giải gồm có NaC1 3g/1, KC1: 0,75g/1, hydrocacbonat Na 0,7g/1 và có cho thêm kháng sinh để làm giảm sự phát triển của vi khuẩn.

Một phương pháp đơn giản hơn được nhiều phẫu thuật viên áp dụng là cho bệnh nhân uống Manitol 10% với khối lượng 1000ml. (Nhưng nhược điểm của phương pháp này là làm tăng tỷ lệ biến chứng mủ).

Ngày nay người ta thay Manitol bằng Fortrans, thành phần một gói Fortrans gồm:

• Polyetlufleneglycol  4000g              64g
• Sulfate de sodium                           5,7g
• Bicarbonate de sodium                             1,68g
• Chloma de sodium                          1.46g
• Chlorure de portassium                            0,75g

Trên thực tế Polyethylene không hấp thu ở ruột có tác dụng thẩm thấu và tăng nhu động ruột, chất điện giải trong thành phần không gây trao đổi điện giải giữa ruột và huyết thanh.

Cách dùng mỗi gói pha vào 1 lít nước chia uống trong vòng 1 giờ. Mỗi bệnh nhân dùng từ 2 đến 3 gói. Gói cuối cùng uống trước khi phẫu thuật 4 giờ đồng hồ. Fortrans hơn hẳn Manitol ở chỗ không gây phù nề niêm mạc ruột, mùi vị trái cây dễ uống. Tuy nhiên lưu ý không nên dùng ở người có thể trạng suy yếu nạng, suy tim, tắc ruột ở trẻ em.

Phương pháp làm sạch đại tràng trong mổ: người đề xướng phương pháp này là Sweet va Patterson (1929), được hai tác giả Radilipffe và Dudley áp dụng nhiều (1985) Người ta đưa Sonde Foley qua mỏm cụt ruột thừa hoặc qua một lỗ được mở ở hồi tràng, dùng 1 ống Sonde kích thước 2 r = 3cm qua lỗ mở thông đại tràng phía trên chỗ tắc để dẫn lưu kín cho ống thoát phân. Dung dịch rửa có thể dùng nước muối sinh lý ấm hoặc dung dịch Betadium 1%.

3. Các phẫu thuật điều trị để ung thư đại tràng.

3.1. Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải:

• Là phẫu thuật lấy bỏ 20-30cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang.
• Phẫu thuật này được áp dụng khi khối u ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và u ở 1/3  phải đại tràng ngang. Nó là phẫu thuật lựa chọn đối với tất cả khối u ở đại tràng phải.

3.2. Phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái:

• Là phẫu thuật lấy bỏ từ nửa  trái đại  tràng  ngang đến cuối đại tràng xích ma
• Đây là phẫu thuật triệt để nhất đối với khối ung thư ở bất kỳ vị trí nào của đại tràng trái. Tuy vậy nó là phẫu thuật nặng và khó hơn so với phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải, vì vậy trong những trường hợp ung thư nhỏ hoặc di căn hạch ít, người ta có thể cắt bán phần đại tràng.

3.3. Các phẫu thuật cắt một phần đại tràng:

– Cắt bỏ đại tràng trái cao:

Là cắt bỏ 1/2 hay 1/3 trái của đại tràng ngang và phần đại tràng xuống.  Phẫu  thuật  có  chỉ  định  đối  với  ung  thư  ở  góc  trái  đại  tràng hoặc ở đại tràng xuống.

– Cắt bỏ đại tràng trái thấp:

Là cắt bỏ toàn bộ đại tràng xích ma và có thể 1 phần đại tràng xuống. Phẫu thuật này thường được áp dụng đối với ung thư ở đại tràng xích ma.

– Cắt đại tràng ngang:

Là lấy bỏ toàn bộ đại tràng ngang từ góc phải đến góc trái của đại tràng.

– Cắt toàn bộ đại tràng:

Được  chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như bệnh đa polyp gia đình và bệnh nhân không đa polyp di truyền do điều kiện theo dõi sàng lọc khó khăn; hoặc ung thư ở 1/3 giữa đại tràng ngang có di căn hạch rộng ở mạc treo.

Có ba phương pháp

• Cắt hồi đại tràng bảo tồn đoạn xa của trực tràng và hậu môn
• Cắt đại- trực tràng với mở thông hồi tràng kiểu Brooke.
• Cắt đại tràng + cắt niêm mạc trực tràng và nói hồi tràng- ống hậu môn với thủ thuật tạo túi giữ và dẫn ra một lỗ dưới da (túi Kock).

4. Các tai biến trong phẫu thuật 

4.1. Các tai biến trong khi mổ:

– Trong cắt đại tràng phải:

Có hai tai biến cần chú ý là tổn thương niệu quản phải và tá tràng.

• Tổn thương niệu quản: thường hay gặp hơn do sự liên quan giải phẫu nhiễm vào niệu quản. Để đề phòng tổn thương niệu quản, trước khi giải phóng đại tràng khỏi thành bụng  sau thì phải bộc lộ tìm niệu quản trước.
• Tổn thương tá tràng: thường bị khi bóc tách giải phóng đại tràng góc gan và mạc treo của nó.

– Trong cắt nửa đại tràng trái:

• Trong  phẫu  thuật  này,  hai  tai biến cần đề phòng là tổn thương niệu quản trái và lách.
• Để đề phòng tổn thưởng niệu qunả khi bóc tách đại tràng thành bụng sau cần phải bộc lộ rõ niệu quản.
• Tổn thương lách thường bị khi có viêm dính quanh lách. Khi giải phóng đại tràng góc lách phải nhẹ nhàng, đặc biệt khi có hiện tượng dính của lách.

4.2. Đề phòng bục chỉ miệng nối:

Miệng nối ở đại tràng khó liền hơn nhiều so với miệng nối ơ dạ dày và ruột non. Tỷ lệ viêm phúc mạc sau cắt nửa đại tràng phải là 5,8 – 14,6% và sau cắt nửa đại  tràng  trái  là 4,6 – 11,6%. Theo  Nguyễn  Văn  Vân (1979) và M.P. Pavlovsky (1984).

Nguyên  nhân bục chỉ miệng nối thường do:

– Thiếu máu nuôi dưỡng ở miệng nối:

• Đặc điểm của đại tràng là mạch máu nuôi dưỡng không tốt vì những mạch máu nuôi dưỡng đại tràng đều là những nhánh tận chạy thẳng góc vào đại tràng và tiếp nối rất ít với nhau ở trong đại tràng.
• Để đảm bảo miệng nuối được nuôi dưỡng tốt thì trước khi nối phải kiểm tra xem động mạch ở đầu đại tràng có bị dập không, mỏm cắt có hồng hào không và diện cắt đại tràng có chảy máu không; chỉ tiến hành nối sau khi kiểm tra thấy miệng nối đủ máu nuôi dưỡng.

– Miệng nối bị căng:

• Miệng nối bị căng sẽ kéo hai đầu miệng nuối ra xa và do đó làm bục chỉ khâu  nối. Trong  cắt  đại  tràng  trái  chống  căng ở miệng nối là một việc làm khó khăn.
• Để miệng nối không bị căng phải giải  phóng hai đầu đại tràng thật tốt, sau khi nối xong phải cố định hai đầu đại tràng vào phúc mạc thành bụng.

– Nhiễm khuẩn ở miệng nối:

• Để chống nhiễm khuẩn ở miệng nối cần phải làm tốt những công việc ở thời kỳ trước mổ (làm sạch ruột, chế độ ăn uống và kháng sinh).
• Để đề phòng bục chỉ miệng nối cần chú ý nguyên nhân kể trên, ngoài ra còn cần phải chú ý các vấn đề sau:

– Tình trạng toàn thân bệnh nhân trước và sau mổ.

– Dẫn lưu trong lòng đại tràng làm giảm áp.

Đối với cắt nửa đại tràng phải thường dẫn lưu theo phương pháp của Quénu.  Đối với cắt nửa đại tràng trái có thể dẫn lưu qua manh tràng, hoặc dẫn lưu qua lỗ hậu môn.

5. Các phẫu thuật điều trị tạm thời.

Khi không có khả năng cắt bỏ khối u thì có thể tiến hành các phẫu thuật mang tính chất tạm thời như: làm hậu môn nhân tạo ở trên khối u hoặc nối tắt (by-pass) giữa đoạn ruột trên và dưới khối u để đề phòng tắc ruột.

Nguồn: Bệnh viện 103