Rối loạn cân bằng nước - bệnh viện 103

1. Sinh lý

Nước có vai trò rất quan trọng trong việc tham gia cấu tạo tế bào và cơ quan tổ chức, cũng như duy trì các hoạt động bình thường của cơ thể. Cơ thể của chúng ta có thể mất 10% nước đã lâm vào tình trạng bệnh lý, mất 20 – 25% nước có thể chết. Nước trong cơ thể còn là dung môi cho các hệ thống sinh học.

1.1. Phân bố nước trong cơ thể

Ở người lớn bình thường lượng nước trong cơ thể ở nữ ít hơn nam và giảm dần theo tuổi.Tổng lượng nước chiếm khoảng 60% trọng lượng cơ thể ở nam, 50% trọng lượng cơ thể ở nữ, 75 – 80% ở trẻ < 1 tuổi, trong đó dịch nội bào chiếm 40%, dịch ngoại bào chiếm 20% trọng lượng cơ thể.

Trong 20% dịch ngoại bào thì dịch nằm trong khoảng kẽ (chiếm 15% trọng lượng cơ thể) và nằm trong nội mạch (chiếm 5% trọng lượng cơ thể).

Thể tích máu được ước tính 75 ml/kg vàhuyết tương là 50 ml/kg.Máu bao gồm các tế bào (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) và huyết tương.  Huyết tương (plasma) là thành phần quan trọng của máu, chiếm 55-60% tổng lượng máu. Thành phần huyết tương bao gồm: Nước chiếm 90-92%, ngoài ra còn có protein, lipid, glucid, muối khoáng, các hợp chất hữu cơ chứa nitơ, các  enzym, hormon, vitamin.Mỗi lít huyết tương chứa khoảng 75g protein.  Protein toàn phần tham gia tạo thành một phần của áp suất thẩm thấu máu.

Ví dụ: Ở nam giới nặng 70kg (P):

Khi cơ thể không đủ nước và thận vẫn hoạt động bình thường thì lượng nước tiểu sẽ giảm đi và cơ thể có cảm giác khát. Khi đó sẽ cần uống nước nhiều hơn để bù vào lượng nước thiếu hụt. Ngược lại khi lượng nước vào vượt quá nhu cầu, lượng nước tiểu bài tiết ra sẽ tăng tương ứng để đào thải lượng nước vượt quá.

1.2. Cân bằng nước bình thường

Lượng nước trong cơ thể hàng ngày được cung cấp qua đường ăn, uống và nguồn nước nội sinh trong các quá trình chuyển hóa chất (kết quả của sự oxy hóa các thức ăn cơ bản).

– Nước vào hằng ngày khoảng 2000-2500ml, trong đóuống 1000-1200ml, 800-1000ml từ thức ăn, 200-300ml từ quá trình chuyển hóa chất.

– Nước mất hằng ngày cân bằng lượng nước nhập. Bao gồm1200-1400ml nước tiểu, 400-500ml qua đường hô hấp, 300-500ml bay hơi qua da và 100 ml qua phân.

– Lượng nước mất không nhìn thấy (insensible loss) tăng khi sốt (khoảng 100-300ml/10C/ngày hay 2-2,5 ml/kg/ngày cho mỗi độ trên 37oC),bay hơi mồ hôi sinh lý khoảng 500ml/ngày, và môi trường khô có ẩm độ thấp. Lượng nước mất đo được sẽ tăng khi dùng thuốc lợi tiểu như tăng đường huyết và thuốc lợi tiểu, chuẩn bị ruột và bệnh tuyến thượng thận.

1.3. Cơ chế của điều hoà cân bằng nước

1.3.1. Điều hòa cân bằng thẩm thấu

Chủ yếu do cơ chế tiết hóc môn chống bài niệu ADH (Antidiuretic Hormone) và cơ chế khát. Kích thích tiết ADH là sự tăng áp lực thẩm thấu và sự giảm thể tích môi trường ngoại bào. Trung tâm khát ở vùng dưới đồi, tại đây có thụ thể áp lực thẩm thấu, sự giảm thể tích môi trường ngoại bào cũng kích thích gián tiếp trung tâm khát.

1.3.2. Điều hòa thể tích môi trường ngoại bào

Thể tích môi trường ngoại bào chủ yếu do ion Natri quyết định, do đó cơ chế điều hòa thể tích môi trường ngoại bào chủ yếu do điều hòa Natri ngoại bào, sự điều hòa Natri ngoại bào chủ yếu qua trung gian Aldostérone và thận.

1.4. Các loại áp lực của dịch

Dịch ngoài tế bào di chuyển giữa mạch máu và khoang gian bào để duy trì cân bằng dịch trong khoang ngoài tế bào. Có 4 loại áp lực có thể đo được quyết định đến dòng dịch chuyển giữa lòng mạch và khoang gian bào. Áp lực keo và áp lực thuỷ tĩnh của máu và mô ảnh hưởng đến sự di chuyển của dịch qua màng mao mạch. Trao đổi dịch chỉ xảy ra ở thành của mao mạch, mà không xảy ra tại thành của tĩnh mạch hay động mạch. Do đó dịch từ máu vào khoang gian bào tại đầu mao mạch tiếp nối với động mạch và từ khoang gian bào vào máu tại đầu mao mạch tiếp nối với tĩnh mạch.

Dịch chỉ chảy khi có sự chênh lệch về áp lực giữa hai đầu của hệ thống này, sự chênh lệch này gọi là gradient áp lực. Huyết tương trong mao mạch quyết định đến áp lực keo và áp lực thuỷ tĩnh. Vì áp lực thuỷ tĩnh của huyết tương ở đầu động mạch cao hơn áp lực thuỷ tĩnh của khoang gian bào nên dịch sẽ thoát khỏi mao mạch vào khoang gian bào. Trong khi đó áp lực keo của huyết tương ở đầu tĩnh mạch của mao mạch cao hơn áp lực keo của khoang gian bào nên nước đi từ khoang gian bào vào mao mạch. Khi không tồn tại áp lực keo, nước sẽ thoát ra gian bào gây ra phù.

1.5. Độ thẩm thấu – Áp lực thẩm thấu của huyết thanh

Độ thẩm thấuhuyết thanh được xác định dựa trên số lượng các phân tử hoà tan, chủ yếu là natri, ure và glucose trên 1lít nước. Natri là chất quyết định chính đến độ thẩm thấu huyết thanh. Bình thường áp lực thẩm thấu của huyết thanh (ALTTHT) dao động 280 – 290mOsmol/kg. Nếu nồng độ huyết thanh <280mOsmol/kg gọi là giảm áp lực thẩm thấu, và >290mOsmol/kg là tăng áp lực thẩm thấu.

Áp lực thẩm thấu huyết thanh được tính theo công thức =

2 x [Na+] + [Nồng độ ure máu (mmol/L)] + [Nồng độ đường máu (mmol/L)]

Khoảng trống áp lực thẩm thấu huyết thanh  =

ALTTHT đo được – ALTTHT tính toán(Bình thường <10mOsmol/kg)

Khoảng trống ALTTHT sẽ tăng nếu huyết thanh chứa một lượng lớn chất có độ thẩm thấu cao không đo được (như ethanol, sorbitol, mannitol, methanol), có thể gặp trong nhiễm toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion.

Độ thẩm thấu giữa khoang nội bào và ngoại bào thường bằng nhau (khoảng 285 mOsmol/l). Vận chuyển của nước qua lại màng tế bào nhờ vào chênh lệch áp lực thẩm thấu (osmol), trong khi vận chuyển nước qua lại màng mao mạch thì phụ thuộc vào chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh và áp lực keo. Các rối loạn cân bằng nước ở nội và ngoại bào là hậu quả của sự mất cân bằng của bilan Natri và /hoặc bilan nước.

2. Rối loạn cân bằng nước

2.1. Các dạng rối loạn cân bằng nước

Trên thực tế lâm sàng các dạng rối loạn thường đi kèm theo rối loạn điện giải. Dựa vào 2 kiểu rối loạn cân bằng nước cơ bản là mất nước và thừa nước kết hợp với biến động về nồng độ Na+ ngoài tế bào người ta chia ra các dạng rối loạn nước điện giải sau:

–  Mất nước nhược trương: Là mất nước kết hợp với thiếu Na+ trong đó mất Na+ nhiều hơn mất nước làm cho máu trở nên nhược trương, áp lực thẩm thấu của huyết thanh thấp, điều này sẽ gây ra giảm nước ở khoang ngoại bào và làm tăng nước ở khoang nội bào do nước di chuyển vào.

–  Mất nước đẳng trương: Là do mất nước và ion Na+ tương đương với nhau. Trong dạng rối loạn này thể tích dịch ngoại bào tuy có giảm nhưng độ thẩm thấu của huyết thanh bình thường, máu đẳng trương. Vì vậy thể tích dịch nội bào không thay đổi.

–  Mất nước ưu trương: Là mất nước nhiều hơn mất Na+, thể tích dịch ngoại bào giảm, máu ưu trương, độ thẩm thấu của huyết tương tăng do đó nước sẽ chuyển dịch từ nội bào sang khu vực ngoại bào gây mất nước nội bào. Như vậy dạng rối loạn này gây mất nước cả nội và ngoại bào.

–  Thừa nước nhược trương: Thừa nước quá mức gây tăng thể tích dịch ngoại bào và nội bào, độ thẩm thấu của huyết thanh và dịch nội bào giảm.

–  Thừa nước đẳng trương: Thừa nước và thừa Na+ tương ứng. Máu đẳng trương, độ thẩm thấu của huyết thanh bình thường, thể tích ngoại bào tăng nhưng thể tích nội bào không thay đổi .

–  Thừa nước ưu trương : Dịch và ion Na+ quá thừa, độ thẩm thấu của huyết thanh và thể tích ngoại bào tăng, gây ra sự chuyển dịch nước từ nội bào ra ngoài, làm giảm thể tích nội bào và tăng tính thẩm thấu dịch nội bào.

2.2. Phân loại các mức độ  rối loạn cân bằng nước

Ở các bệnh nhân ngoại khoa, dạng rối loạn thăng bằng nước điện giải thường gặp là trạng thái thiếu nước và điện giải, mà trong đó mất nước ưu trương là hay gặp hơn cả, thường phát sinh trước hoặc sau phẫu thuật do ăn uống thiếu, bổ xung không đầy đủ lượng nước cần thiết, nôn mửa, ỉa chảy, bay hơi mồ hôi quá nhiều do sốt, tăng tần số thở v.v…

– Mất nước mức độ nhẹ: Khi lượng nước thiếu không quá 1-2 lít (2-3% trọng lượng cơ thể). Hội chứng lâm sàng khi đó có thể là khát, khô miệng, giảm lượng nước tiểu, nhịp tim nhanh.

-Mất nước mức độ trung bình: Khi lượng nước thiếu hụt từ 3-5 lít (5-8 % trọng lượng cơ thể). Bệnh nhân thấy khát hơn, lưỡi khô, nhịp tim nhanh, HA tụt, mạch yếu, mệt mỏi, thiểu niệu, rối loạn tuần hoàn ngoại vi.

-Mất nước mức độ nặng: Lượng nước thiếu 8 lít hoặc hơn (8% trọng lượng cơ thể). Lúc này hình ảnh lâm sàng là sốc giảm khối lượng máu lưu hành, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, mất ý thức mê sảng, ảo giác, kích thích vận động tâm thần, toan chuyển hóa, vô niệu, sốt, HA tụt, mạch nhanh.

2.4. Nguyên nhân, triệu chứng và điều trị các rối loạn nước

2.4.1. Nguyên nhân, triệu chứng và điều trị các rối loạn mất nước

2.4.1.1. Mất nước nhược trương

– Nguyên nhân: Thiếu Na đưa vào, sau nôn, đi lỏng, ra mồ hôi. Tăng mất Na+ do suy hoặc cắt tuyến thượng thận, liệu pháp lợi tiểu kéo dài, dò tiêu hóa.

– Triệu chứng: Mệt mỏi, mất ý thức, giảm trương lực cơ, nôn, trụy mạch, sốt, giật cơ, mạch nhanh, ức chế thần kinh.

Điều trị: Điều trị nguyên nhân. Tiến hành truyền NaCl 0,9%, 10%

2.4.1.2. Mất nước đẳng trương

– Nguyên nhân: Mất dịch đẳng trương qua nôn, đi lỏng, lỗ dò, lợi tiểu, dẫn lưu dịch, viêm phúc mạc, bỏng, ngộ độc thuốc ngủ và khí CO, say nắng

– Triệu chứng: Khát, mệt, mất ý thức, trụy mạch, nôn mửa, giảm trương lực, giật cơ, mạch nhanh

– Điều trị: Điều trị nguyên nhân. Truyền Ringerlactat

2.4.1.2. Mất nước ưu trương

– Nguyên nhân: Thiếu nước đưa vào, hoặc tăng mất nước do mất mồ hôi, liệu pháp bài niệu thẩm thấu, tăng thông khí, bệnh thận mãn, pha đa niệu của hội chứng suy thận cấp, đái tháo nhạt

– Triệu chứng: Khát, sốt, lãnh đạm, thao cuồng, mê sảng, hôn mê

– Điều trị: Điều trị nguyên nhân. Truyền Ringerlactat

2.4.2. Nguyên nhân, triệu chứng và điều trị các rối loạn thừa nước

2.4.2.1. Thừa nước nhược trương

– Nguyên nhân: Truyền quá nhiều dung dịch Glucosa, rửa dạ dày nhiều bằng nước lã, tăng ADH

– Triệu chứng: Mệt, buồn nôn, rối loạn nhịp thở, lơ mơ mất ý thức

– Điều trị: Điều trị nguyên nhân. Hạn chế dịch. Lợi tiểu.

2.4.2.2. Thừa nước đẳng trương

– Nguyên nhân: Sử dụng quá nhiều dịch đẳng trương trong trường hợp thiểu hoặc vô niệu, suy tim, hội chứng thận hư, tăng urê máu mạn. Viêm thận ống thận cấp, xơ gan, mất nhiều Protein trong các bệnh ruột.

– Triệu chứng: Phù, rối loạn nhịp thở.

– Điều trị nguyên nhân. Hạn chế muối và dịch. Lợi tiểu Osmofundin 20%.

2.4.2.3. Thừa nước ưu trương

– Nguyên nhân:Dùng quá nhiều muối, điều chỉnh quá mạnh tuyến thượng thận, hội chứng Conn, hội chứng Cushing, dùng Steroide, hội chứng giữ muối của não, uống nhiều nước biển sau đắm tàu.

– Triệu chứng: Nôn, đi lỏng, HA không ổn định, phù phổi, thao cuồng, áp lực TMTƯ thay đổi.

– Điều trị nguyên nhân. Hạn chế muối và dịch, lợi tiểu osmofundin 20%

* Số lượng dịch cần bù có thể tính theo công thức được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng:

– Dựa vào Hematocrit (Hct) (công thức của More):

Hct BN – Hct bình thường
Khối lượng dịch mất (lít) = ———————————— x 0,2 x TLCT (kg)
Hct bình thường

0,2 x TLCT = Thể tích dịch ngoại bào.

– Dựa vào điện giải: Công thức theo Gary G. Singer:

Na+BN – 140
Lượng nước phải bù (lít) n = ————————–x Nước TBCT (lít)
140
+ Lượng nước toàn bộ cơ thể(Nước TBCT) = Trọng lượng cơ thể x 0,6 (nam)

+ Lượng nước toàn bộ cơ thể(Nước TBCT) = Trọng lượng cơ thể x 0,5 (nữ).

Nếu kết quả dương là lượng dịch thừa, nếu kết quả âm là lượng dịch thiếu.

Nguồn: Bệnh viện 103