Chiến lược chẩn đoán sớm cúm gia cầm tại Bệnh viện Bạch Mai

Tình hình cúm gia cầm trên thế giới và Việt Nam

Cúm gia cầm được biết đến từ năm 1997 từ miền nam Trung quốc lan sang Hồng Kông 18 người mắc và tử vong 6 (33%), được xem là loại cúm đáng sợ nhất hiện nay. Chính quyền Hồng kông đã phải tiêu hủy hơn 1,5 triệu gia cầm, cho đến nay cúm gia cầm có một số đợt dịch bùng phát vào những năm 2003 (tại Trung quốc và Hông kông), 2004 [6] (Thái lan và Việt nam), 2005 [3] (Campuchia, Trung Quốc, Inđônexia, Thái lan và Việt Nam) 2006 (đã lan tới Azecbaizan, Aicập, Thổ Nhĩ Kì, Djibuti, Iraq) 2007 (Nigeria, Campuchia, Aicập, Indonesia, Lào, Thổ Nhĩ Kỳ, Việt Nam) [1].

• Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) tính đền ngày 10/9/2008, trên toàn thế giới đã có 387 người mắc và tử vong 245 ( 63,4%), 3 nước có số người mắc cao nhất là: Indonesia 137 tử vong 112, Việt Nam 106 tử vong 52, Thái Lan 25 tử vong 17.
• Từ đầu năm 2008 đến nay rải rác một số bệnh nhân tại: Tuyên Quang, Hải Dương, Ninh bình, và dịch cúm gia cầm tại Phú Thọ, Hà Giang.
• Như vậy, Việt nam là nước nằm trong vùng có nguy cơ bùng phát dịch cúm gia cầm rất cao, khả năng lan truyền sang người là rất lớn (virut được truyền  trực tiếp từ  gia cầm bị bệnh, qua phân của gia cầm, và virut lẫn trong không khí …)

Một số đặc điểm sinh bệnh học của cúm gia cầm

Qua các nghiên cứu cho thấy cấu tạo của virut cúm A cũng rất đơn giản, chỉ gồm các đoạn ARN, rất dễ biến đổi kháng nguyên (kháng nguyên H và N).

Tại phổi virut cúm A (H5N1) gắn vào các receptor ở tế bào biểu mô ở tiểu phế quản, và tế bào týp 2 ở phế nang, chúng nhân lên trong tế bào, phá hủy tế bào (điều này giải thích được cho đến nay vẫn rất khó lây truyền từ người sang người và thử test nhanh với dịch ngoáy mũi họng thường âm tính) và  làm cho các tổn thương tại phổi lan tỏa (diffuse alveolar damage-DAD), rất nặng nề đôi khi không hồi phục, và mặc dù áp dụng các biện pháp thở máy tốt nhất hiện nay vẫn không cải thiện được tình trạng oxy hóa máu.

Các nhà khoa học Nhật Bản đã tiến hành tử thiết phổi của các bệnh nhân nhi tại Viện Nhi trung ương tại các thời điểm tử vong khác nhau cho thấy ở giai đoạn sớm có hiện tượng tổn thương phế nang dưới dạng hình thành các màng Hyalin ở bề mặt các phế nang kèm theo các hình ảnh nhân lên của các kháng nguyên virut cúm A(H5N1) nhưng càng về sau mặc dù mật độ các kháng nguyên giảm dần nhưng tổn thương phá hủy phế nang và tồn thương xơ phổi nặng nề và không hồi phục.

Người ta cũng đã tìm thấy virut có ở trong phân, dịch não tủy, màng phổi...

Các nghiên cứu tại Hồng Kông cho thấy vi rút cúm gia cầm gây ra các phản ứng viêm rất mạnh, gây ra các cơn bão cytokine, và chính sự giải phóng ào ạt các cytokine đã gây ra bệnh cảnh lâm sàng nặng nề không những chỉ ở phổi mà còn gây ra suy sụp đa phủ tạng dẫn đến tử vong cho bệnh nhân.

Cho đến nay mặc dù số bệnh nhân mắc chưa nhiều nhưng người ta lo ngại rằng khi virut cúm gia cầm có độc tính mạnh kết hợp với virut khác có khả năng lây truyền mạnh thì sẽ gây ra một đại dịch mà không một quốc gia nào có thể chống đỡ nổi.

Vì vậy điểm mấu chốt để cứu sống trường hợp nhiễm virut cúm A (H5N1) là phải chẩn đoán và điều trị sớm bằng cách phát hiện sớm, và điều trị sớm, chạy đua với thời gian. Hiện nay, thời gian trung bình từ khi khởi phát đến khi tử vong vào khoảng 9-10 ngày.

Chiến lược chẩn đoán và xử trí sớm

Phát hiện sớm

Làm thế nào để phát hiện sớm các trường hợp nhiễm virut cúm A (H5N1), vì các triệu chứng ban đầu không có gì khác so với cảm cúm thông thường nên người bệnh thường tự điều trị ở nhà cho đến khi khó thở không thể chiụ đựng được nữa thì mới đến các cơ sở y tế.

Vì vậy giáo dục truyền thông ở cộng đồng, nâng cao sự hiểu biết cho cả người dân và cán bộ y tế cơ sở, nếu có tiền sử tiếp xúc với gia cầm ốm hoặc chết khi thấy có triệu chứng giống cúm (sốt, ho khan, đau đầu, đau cơ, ỉa chảy) thì đến bệnh viện tỉnh hoặc bệnh viện khu vực ngay để được khám và theo dõi điều trị.

Chẩn đoán sớm

Cho đến nay chẩn đoán cúm A (H5N1) vẫn dựa vào kỹ thuật PCR, tuy nhiên chỉ có một vài nơi (Viện vệ sinh dịch tễ trung ương, bệnh viện Bạch Mai, đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học OXFORD) thực hiện được và cũng mất một ngày, vì vậy Trung tâm kiểm soát bệnh tật thuộc Trung tâm y tế quốc tế Nhật bản (IMCJ) đã nghiên cứu phát triển kỹ thuật chẩn đoán nhanh cúm A (H5N1), kỹ thuật này cho kết quả trong vòng 15 phút và bước đầu nghiên cứu trên động vật cho kết quả tốt.

Xét nghiệm tiến hành với bệnh phẩm là dịch tiết phế quản phổi sâu với một bộ kít chẩn đoán gồm có 1 test, 1 lọ dung dịch chuẩn bị sẵn để hoàn tan bệnh phẩm, sau khi nhỏ dung dịch đã hòa tan bệnh phẩm lên test sau 15 phút sẽ cho kết quả.

Lấy bệnh phẩm dịch tiết phế quản sâu bằng cách khí dung với nước muối ưu trương 20 ml 3% trong 30 phút hoặc hút đờm nếu người bệnh đã được đặt ống nội khí quản.

Nếu kết quả test chẩn đoán nhanh cúm A (H5N1) dương tính bệnh nhân sẽ được tiến hành làm thêm test chẩn đoán nhanh nhiễm phế cầu phổi qua nước tiểu, test này vừa có giá trị chẩn đoán loại trừ căn nguyên viêm phổi do phế cầu và nếu test dương tính có tác dụng định hướng kháng sinh cho điều trị.
Kỹ thuật này đã được tập huấn cho 15 bệnh viện khu vực đồng bằng bắc bộ

Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh nghi ngờ:

• Có tiếp xúc trực tiếp với gia cầm ốm hoặc chết
• Có triệu chứng giống cúm như: sốt, ho khan, đau đầu, đau cơ, ỉa chảy.
• Test chẩn đoán nhanh với cúm A (H5N1) dương tính.
• Test tìm kháng nguyên phế cầu (S. pneumonia) trong nước tiểu âm tính (loại trừ nguyên nhân viêm phổi do phế cầu).

Nếu bệnh nhân có đủ  4 tiêu chuẩn kể trên thì bệnh nhân được dùng Oseltamivir ngay (150mg x 2 lần/ngày) sau đó chuyển ngay về bệnh viện Bạch mai càng sớm càng tốt.

Nguồn: Bệnh viện Bạch Mai