Chỉ định và chống chỉ định của gây tê ngoài màng cứng - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

1. Chỉ định

1.1. Chỉ định chung

Vô cảm cho phẫu thuật :

• Gây tê ngoài màng cứng có thể được sử dụng như kỹ thuật vô cảm đơn nhất cho các phẫu thuật ở chi dưới, xương chậu và vùng bụng dưới.
• Cũng có thể vô cảm cho các phẫu thuật vùng ngực và vùng bụng trên bằng gây tê ngoài màng cứng đơn thuần nhưng đòi hỏi phải ức chế lên cao và khó tránh khỏi những tác dụng không mong muốn cũng như sự lo lắng, khó chịu đáng kể của bệnh nhân.
• Ưu điểm của gây tê ngoài màng cứng so với gây tê tủy sống là khả năng duy trì gây tê liên tục sau khi đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng. Do đó, gây tê ngoài màng cứng liên tục thích hợp với các phẫu thuật có thời gian kéo dài.

Giảm đau:

• Giảm đau cấp tính: giảm đau cấp tính sau các phẫu thuật ở vùng ngực, vùng bụng, chậu hông và chi dưới; đau do gãy nhiều xương sườn; các tính chất đau cấp ở vùng cổ vai gáy; đau cấp trong zona thần kinh.
• Giảm đau trong chuyển dạ đẻ.
• Giảm đau trong các bệnh lý đau mạn tính lành tính: đau do kích thích rễ thần kinh; đau trong hẹp ống sống; đau do thoái hóa cột sống; đau do gãy xẹp thân đốt sống; đau trong viêm đa rễ thần kinh do đái đường; đau sau herpes zoster; đau trong hội chứng chi ma (phantom limb syndrome); đau thần kinh ngoại biên; đau do rối loạn thần kinh giao cảm; hội chứng cổ vai cánh tay.
• Giảm đau trong các bệnh lý ác tính: đau ung thư, đau do di căn vào xương, đau thần kinh ngoại biên do điều trị hóa chất.

1.2. Một số chỉ định vô cảm chuyên biệt

• Phẫu thuật ở hông và đầu gối: Gây tê ngoài màng cứng làm giảm lượng máu mất khi phẫu thuật cố định trong với gãy xương chậu hông; giảm tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân thay khớp háng và khớp gối toàn phần.
• Phẫu thuật mạch máu chi dưới: Gây tê ngoài màng cứng cải thiện lưu lượng máu ngoại biên ở bệnh nhân phẫu thuật tái tạo động mạch.
• Cắt cụt chi: Gây tê ngoài màng cứng lưu catheter 48-72 giờ làm giảm tỷ lệ đau “chi ma” sau phẫu thuật cắt cụt chi.
• Sản khoa: Gây tê ngoài màng cứng được chỉ định ở những sản phụ chuyển dạ khó hoặc có nguy cơ cao, như ngôi ngược, thai đôi, tiền sản giật và chuyển dạ kéo dài. Hơn nữa, gây tê vùng để mổ lấy thai còn làm giảm tỷ lệ tử vong ở mẹ so với gây mê toàn thể.
• Giảm đau sau mổ vùng ngực và bụng: Sử dụng thuốc tê nồng độ thấp, thuốc họ opioids hoặc phối hợp cả hai truyền qua catherter ngoài màng cứng có hiệu quả giảm đau cao; làm giảm thiểu ảnh hưởng của phẫu thuật lên dự trữ chức năng tim phổi. 
• Gãy xương ức hoặc xương sườn sau chấn thương lồng ngực: Giảm đau đầy đủ ở những bệnh nhân chấn thương ngực cho phép bệnh nhân thở và ho khạc tốt hơn, thực hiện tốt liệu pháp vật lý trị liệu giúp cải thiện chức năng hô hấp.

2. Chống chỉ định

2.1. Chống chỉ định tuyệt đối

• Bệnh nhân từ chối.
• Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị bằng thuốc chống đông máu: Việc tiến kim hoặc luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng có thể gây chảy máu trong khoang ngoài màng cứng. Những bất thường trong việc tạo cục máu đông có thể dẫn tới máu tụ lớn chèn ép tủy sống và các rễ thần kinh.
• Nhiễm khuẩn da vùng chọc kim gây tê: Gây tê ngoài màng cứng tại vùng da nhiễm khuẩn có thể đưa vi khuẩn vào khoang ngoài màng cứng gây nên những biến chứng nghiêm trọng như viêm màng não tủy hoặc áp xe khoang ngoài màng cứng.
• Tăng áp lực nội sọ: Tai biến chọc thủng màng cứng ở những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ có thể dẫn tới tụt kẹt não.
• Hẹp van động mạch chủ hoặc van hai lá mức độ nặng.
• Nhiễm khuẩn huyết.
• Giảm thể tích tuần hoàn chưa được điều trị: Việc ức chế hệ thần kinh giao cảm kết hợp với giảm thể tích tuần hoàn chưa được khôi phục có thể gây suy sụp hệ tuần hoàn.

2.2. Chống chỉ định tương đối

• Bệnh nhân không hợp tác: Bệnh nhân động kinh, tâm thần, trẻ nhỏ, khi bệnh nhân không hợp tác sẽ không có vị trí thuận lợi và không đủ an toàn để tiến kim vào khoang ngoài màng cứng.
• Các rối loạn thần kinh từ trước: Bệnh đa xơ cứng có thể là một chống chỉ định vì bất kỳ triệu chứng thần kinh mới nào cũng có thể được gán cho do gây tê ngoài màng cứng.
• Các tình trạng “cố định” cung lượng tim
• Các bất thường về giải phẫu cột sống: có thể làm cho kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng có luồn catheter không thực hiện được.
• Đang điều trị dự phòng heparin liều thấp.

2.3. Gây tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu

• Chống chỉ định tuyệt đối gây tê ngoài màng cứng khi đang sử dụng liều cao thuốc chống đông warfarin đường uống hoặc dùng heparin tiêu chuẩn (standard heparin = SH, trọng lượng phân tử trung bình 15000 dalton).
• Chống chỉ định tương đối gây tê ngoài màng cứng khi đang sử dụng một phần thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp LMWH (Low molecular weight heparin, có trọng lượng phân tử trung bình 6000 dalton) hoặc liều thấp warfarin (INR < 1,5).
• Liều tối thiểu heparin (5000 UI) không làm tăng nguy cơ máu tụ ngoài màng cứng. Nên đợi sau khi tiêm liều heparin tối thiểu 4 giờ mới được đặt hoặc rút catheter ngoài màng cứng. Sau khi đặt hoặc rút catheter ngoài màng cứng 1 giờ không nên tiêm liều heparin tối thiểu này.
• Heparin trọng lượng phân tử thấp LMWH: cho phép gây tê ngoài màng cứng sau khi tiêm LMWH 12 giờ; điều này cũng áp dụng khi rút catheter ngoài màng cứng.
• Các thuốc NSAID (bao gồm cả aspirin) không làm tăng nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng.
• Sử dụng 5000 UI heparin chống đông trong phẫu thuật sau khi gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng được cho là đảm bảo an toàn. Tuy nhiên, cần quan sát theo dõi cẩn thận sau mổ. Xuất hiện máu trong catheter ngoài màng cứng vẫn còn gây tranh cãi. Có thể trì hoãn phẫu thuật khoảng 12 giờ (nếu trước mổ đông máu bình thường), hoặc trì hoãn tiêm tĩnh mạch heparin sau gây tê ngoài màng cứng 1 giờ.
• Đang sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và các thuốc tan huyết khối: tránh gây tê ngoài màng cứng trong vòng 24 giờ, kiểm tra đông máu trước khi gây tê.
• Số lượng tiểu cầu: chống chỉ định tương đối khi số lượng tiểu cầu dưới 100.000 / mm3.
• Nên nghi ngờ máu tụ trong khoang ngoài màng cứng khi bệnh nhân đau lưng dữ dội sau khi gây tê ngoài màng cứng vài giờ hoặc vài ngày hoặc bất kỳ biểu hiện thiếu hụt chức năng thần kinh kéo dài. Bao gồm mất cảm giác, liệt, yếu cơ, rối loạn cơ thắt bàng quang và cơ vòng hậu môn. Cần có sự nghi ngờ cao để kịp thời chẩn đoán khối máu tụ và phẫu thuật giảm ép thần kinh. Tỷ lệ biến chứng thần kinh vẫn rất cao, ngay cả khi được xác định sớm.

Nguồn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn