Chấn thương ngực kín - bệnh viện 103

Định nghĩa

Chấn thương ngực kín là những chấn thương gây tổn thương ở thành ngực hoặc các cơ quan trong lồng ngực nhưng không làm mất sự liên tục của tổ chức da bao quanh lồng ngực.

Phân loại

Theo nguyên nhân

• Chấn thương ngực kín do va đập trực tiếp.
• Chấn thương ngực kín do đè ép: Ngực bị ép giữa hai lực.

Hai loại này thường do bị đánh, tại nạn giao thông, tại nạn lao động hoặc tại nạn sinh hoạt.

Chấn thương ngực do sóng nổ.

Theo mức độ tổn thương

• Chấn thương ngực kín không có tổn thương các cơ quan trong lồng ngực.
• Chấn thương ngực kín có tổn thương các cơ quan trong lồng ngực.

Cả hai loại đều có thể kèm theo gẫy xương.

Giải phẫu bệnh

Thành ngực

• Gẫy sườn: Có thể gẫy do lực trực tiếp hoặc gián tiếp.
• Mảng sườn di động: Khi có ít nhất 3 sườn liền nhau bị gẫy ở cả hai đầu và các ổ xương gẫy ở mỗi đầu nằm trên cùng một đường thẳng.
• Tổn thương các mạch máu của thành ngực.

Khoang màng phổi

• Tràn máu khoang màng phổi.
• Tràn khí khoang màng phổi.

Nhu mô phổi

• Rách vỡ nhu mô phổi.
• Phổi bị ép.
• Xẹp phổi.
• Tổn thương khí, phế quản.

Tổn thương các cơ quan khác trong lồng ngực

• Tim và màng tim.
• Các mạch máu lớn ở cuống tim hay trong trung thất.
• Cơ hoành: Các tạng trong ổ bụng (dạ dày, ruột, mạc nối lớn, lách…) có thể thoát vị qua chỗ tổn thương cơ hoành lên lồng ngực.

Triệu chứng chẩn đoán

Hỏi bệnh

•  Thời gian, hoàn cảnh, cơ chế xảy ra tai nạn, tuổi và tiền sử các bệnh khác.
•  Những dấu hiệu ban đầu: Ngất, khó thở, ho ra máu, đau chói ở ngực bên bị thương.

Khám lâm sàng

– Toàn thân: Phải nhanh chóng khám xác định các triệu chứng quan trọng để đánh giá ngay mức độ sốc, suy tuần hoàn và suy hô hấp cấp.

– Khám lồng ngực: Chú ý phát hiện các tổn thương hay gặp sau:

• Gãy xương sườn: Có điểm biến dạng,ấn đau chói và dấu hiệu “lạo sạo xương” tại ổ gãy.
• Tràn khí dưới da: Vùng thành ngực, cổ, mặt bị phồng lên, biến dạng, sờ thấy dấu hiệu “lép bép” dưới da.
• Tràn khí khoang màng phổi: Lồng ngực căng vồng, gõ vang, rì rào phế nang giảm hoặc mất, rung thanh giảm.
• Tràn máu khoang màng phổi: Lồng ngực căng vồng, gõ đục, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm.
• Gõ tìm diện đục tim để đánh giá tình trạng chèn ép và mức độ di chuyển của trung thất.

–  Một số tổn thương ít gặp cần chú ý:

• Tràn máu màng ngoài tim: Huyết áp động mạch thấp, Huyết áp tĩnh mạch tăng cao, Tiếng tim mờ  (tam chứng Beck).
• Tràn khí trung thất: Khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, có dấu hiệu tràn khí dưới da ở vùng mặt, cổ và hõm trên xương ức.
• Tràn khí màng phổi van: Ngoài các triệu chứng tràn khí khoang màng phổi đã nói trên còn có thể khám thấy: Nghe bên tổn thương thấy tiếng rít do khí đi qua vết tổn thương trong phổi khi thở vào, vùng đục của tim và trung thất bị lệch sang bên lành, toàn trạng bệnh nhân thường rất nặng.
• Mảng sườn di động: Khi hít vào thì chỗ tổn thương lõm xuống, ngược lại ,khi thở ra thì chỗ tổn thương lại lồi lên, tạo nên một cử động ngược chiều với lồng ngực (hiện tượng này thấy rõ nhất khi bệnh nhân ho, hoặc thở sâu).
• Thoát vị cơ hoành: Có thể thấy các triệu chứng chèn ép trung thất như:      Khó thở, đau tức bên vùng ngực tổn thương, loạn nhịp tim, tím tái, sốc…Có thể có triệu chứng tắc ruột do quai ruột bị nghẹt ở vết rách cơ hoành khi chúng chui vào lồng ngực.

–  Khám các tổn thương phối hợp: Cần phải chú ý tìm và không bỏ sót các chấn thương sọ não, bụng, cột sống, tứ chi …

Các khám xét cận lâm sàng

•  X.quang: Có thể phát hiện được các tổn thương xương (xương sườn, xương đòn, cột sống…), tràn máu, tràn khí khoang màng phổi…
•  Xét nghiệm máu: Đánh giá mức độ mất máu trong tràn máu khoang màng phổi.

Chọc hút thăm dò khoang màng phổi:

Có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán tràn máu và tràn khí khoang màng phổi.

Điều trị

Các biện pháp điều trị chung

– Trước hết phải cấp cứu chống Sốc, Suy hô hấp và Suy tuần hoàn:

• Đảm bảo thông suốt đường hô hấp: Đặt tư thế dễ thở, hút sạch miệng, hầu họng và khí phế quản (nếu cần có thể dùng đèn soi thanh quản, đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản để hút và giữ lưu thông đường thở).
• Đảm bảo lượng Oxy và khí trao đổi trong phổi: Cho thở Oxy, nếu cần thì cho thông khí phổi nhân tạo.
• Phục hồi khối lượng máu lưu hành: Truyền dịch, truyền máu,trợ tim…

– Giảm đau: Thường dùng các thuốc giảm đau toàn thân hoặc phong bế thần kinh liên sườn.

– Xử lý các tổn thương: Cố định xương sườn gãy, hút hết máu và khí khoang màng phổi để phổi nở ra hoàn toàn.

–  Kháng sinh, nâng đỡ toàn trạng…

Điều trị một số tổn thương cụ thể

– Gãy xương sườn: Thông thường nếu chỉ gẫy đơn thuần một vài xương sườn thì chỉ cần cố định bằng băng dính.

– Mảng sườn di động: Khi phát hiện ra thì phải lập tức cố định ngay mảng sườn di động bằng các biện pháp tạm thời tại chỗ như: Dùng bàn tay áp chặt lện mảng sườn, cho bệnh nhân nằm nghiêng để đè lên mảng sườn di động, đặt đệm bông lên vị trí có mảng sườn và băng vòng quanh lồng ngực, dùng kìm có mấu kẹp vào mảng sườn và giữ bằng tay…Tiếp đó có thể thực hiện các biện pháp cơ bản điều trị mảng sườn di động như: Kết xương sườn bằng kim loại, kéo liên tục mảng sườn, khâu cố định trên khung, khâu cố định các sườn gẫy vào nhau, thở máy.

– Tràn máu, khí khoang màng phổi: Phải hút sạch máu trong khoang màng phổi và làm phổi nở ra sát thành ngực. Có thể dùng biện pháp chọc hút hoặc dẫn lưu khoang màng phổi:

• Chọc hút khoang màng phổi: Là biện pháp điều trị đơn giản, dễ làm nhưng phải theo dõi chặt chẽ và phải làm nhiều lần mới có thể làm cho phổi nở ra sát thành ngực.
• Dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu: Là biện pháp điều trị triệt để hơn, làm cho phổi nở ra sát thành ngực nhanh hơn, qua ống dẫn lưu có thể theo dõi được tiến triển của chảy máu trong ngực. Nhưng phương pháp này đòi hỏi phải có điều kiện vô khuẩn tốt, có máy hút liên tục và theo dõi chặt chẽ.

–  Điều trị các tổn thương khác:

• Tràn khí dưới da: Thường không cần điều trị gì đặc biệt, phải điều trị nguyên nhân.
• Tràn máu màng tim: Nếu có biểu hiện chèn ép tim nặng và cấp tính thì có thể chỉ định chọc hút màng tim, đồng thời xem xét khả năng mở ngực cấp cứu để xử trí tổn thương tim.
• Tràn khí màng phổi van: Phải cấp cứu tối khẩn cấp. Dùng kim lớn chọc vào khoang liên sườn 2 đường giữa đòn, nối kim với van dẫn lưu khí một chiều (thường làm bằng một ngón găng tay mổ có rạch một chỗ ở đầu ngón) nhằm nhanh chóng làm giảm áp lực khoang màng phổi. Sau đó theo dõi và nghiên cứu chỉ định mổ cấp cứu khâu đóng chỗ rách ở phổi và phế quản.

–  Điều trị các tổn thương phối hợp (sọ não, bụng, tứ chi…)

Nguồn: Bệnh viện 103