Cập nhật xử trí huyết áp ở bệnh nhân chảy máu não cấp - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

13:59 +07 Thứ bảy, 19/06/2021

1. Đặt vấn đề

Đột quỵ não là một bệnh lý rất nguy hiểm do tỷ lệ mắc bệnh ngày một tăng, điều trị lâu dài, tốn kém, nhiều di chứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao. Trong 2 thể đột quỵ thì đột quỵ chảy máu não có tỷ lệ tử vong cao hơn và mức độ di chứng nặng nề hơn đột quỵ nhồi máu não.

Về bản chất, đột quỵ não là một bệnh lý do tổn thương mạch máu chi phối hệ thần kinh trung ương. Do đó mọi vấn đề từ nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị đều có sự đan xen chặt chẽ giữa yếu tố của hệ tim mạch và hệ thần kinh trung ương.

Cơ chế bệnh sinh của đột quỵ não không phải là sự kết hợp đơn lẻ giữa yếu tố tổn thương của hai hệ cơ quan đơn thuần mà còn có sự cộng hưởng làm diễn biến trở nên phức tạp và khó kiểm soát.

Trong thực tế, còn rất nhiều vấn đề về cơ chế bệnh sinh và điều trị đột quỵ chưa được sáng tỏ. Thậm chí có những quan điểm trái ngược nhau. Một trong số đó là vấn đề kiểm soát huyết áp ở giai đoạn cấp đột quỵ não nói chung và đột quỵ chảy máu não nói riêng.

2. Tăng huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp.

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ hàng đầu của đột quỵ chảy máu não. Tỷ lệ tăng huyết áp ở giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não chiếm khoảng 80% số bệnh nhân.

Tăng huyết áp giai đoạn cấp của đột quỵ chảy máu não có 3 loại: tăng huyết áp mạn tính từ trước, tăng huyết áp phản ứng hoặc kết hợp cả 2 loại trên. Đa số huyết áp về mức bình thường sau 1 tuần, chỉ 40% còn duy trì mức huyết áp cao sau 1 tuần. Tăng huyết áp là yếu tố tiên lượng độc lập đối với kết cục của bệnh nhân đột quỵ não.

Cơ chế tăng huyết áp phản ứng:

Tổn thương trực tiếp hoặc đè ép các vùng đặc hiệu trong não có chức năng điều hòa hệ thần kinh thực vật, đặc biệt là trung khu điều hòa huyết áp.
Bảo đảm lưu lượng tưới máu não và áp lực tưới máu não.
Phản xạ Cushing (khi có tăng áp lực nội sọ).
Phản ứng không đặc hiệu với stress nói chung.
Lo âu, hội chứng “áo choàng trắng”.
Đau đớn.
Kích thích do rối loạn tâm thần.
Co giật.
Tăng tiết adrenalin, cortisol
Bí tiểu.
Giảm thông khí.

Nguyên nhân khác.

3. Các quan điểm xử trí tăng huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp.

Quan điểm về xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp còn chưa đạt được sự đồng thuận:

Luồng quan điểm chính thống hiện nay cho rằng nên duy trì huyết áp ở mức cao. Chỉ tiến hành hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu trên 180mmHg, huyết áp trung bình trên 130mmHg.

Cơ sở của quan điểm này:

Giả thuyết cho rằng tăng huyết áp là một phản ứng bảo vệ, giúp bảo đảm áp lực tưới máu não ở vùng “tranh tối – tranh sáng” quanh ổ máu tụ.
Chưa có một nghiên cứu nào đủ bằng chứng thuyết phục về hiệu quả của biện pháp điều trị hạ huyết áp tích cực về mức bình thường ở giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não.
Nghiên cứu quy mô lớn của Thorsten Steiner và Julian Bösel [11] năm 2010 khảo sát toàn bộ nghiên cứu về đột quỵ chảy máu não công bố trên Medline trong 10 năm với tổng số 1847 bệnh nhân đưa ra kết luận: với các công trình nghiên cứu đã công bố, chưa đủ cơ sở đưa ra khuyến cáo cần điều trị hạ huyết áp tích cực ở giai đoạn đột quỵ chảy máu não cấp.

Hiện Tổ chức Đột quỵ Thế giới, Hội đột quỵ Việt Nam, Hội thần kinh học Việt Nam, khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2010, cũng như các nhiều tổ chức uy tín cũng đưa ra khuyến cáo dựa theo quan điểm này.

Luồng quan điểm thứ 2 cho rằng nên hạ huyết áp tích cực ngay ở giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não. Cơ sở của quan điểm này là:

Đã có bằng chứng hạ huyết áp tích cực giúp giảm nguy cơ tăng kích thước ổ máu tụ, là một trong những yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não.
Hạ huyết áp tích cực giúp giảm nguy cơ chảy máu tiếp tục và chảy máu mới.
Mức độ giảm lưu lượng tưới máu não (CBF) do điều trị hạ huyết áp liệu có đến mức gây tổn thương tế bào thần kinh ở khu vực “tranh tối – tranh sáng” và ảnh hưởng đến quá trình hồi phục? Cơ chế tổn thương tế bào thần kinh ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não rất phức tạp do phối hợp nhiều yếu tố khác nhau.
Qureshi AI và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu thực nghiệm trên động vật để kiểm chứng giả thuyết quanh ổ máu tụ có 1 vùng thiếu máu và liệu hạ huyết áp sớm có gây trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu ở khu vực này. Tác giả gây chảy máu não thực nghiệm trên chó. Sau 90 phút dùng Labetalol cho nhóm hạ huyết áp. Kết quả cho thấy không có sự thay đổi đáng kể CBF ở lân cận cũng như ở xa ổ máu tụ!
Bảo tồn cơ chế tự điều hòa ở vùng quanh ổ máu tụ.
Làm giảm chuyển hóa tế bào thần kinh.
Chưa đủ bằng chứng kết luận tăng huyết áp phản ứng phải chăng là cơ chế phản ứng sinh lý mang tính bảo vệ hay là cơ chế sinh lý bệnh gây tăng nặng diễn biến lâm sàng?
Các nghiên cứu giai đoạn 1 (INTERACT, ATACH…) đã khẳng định độ an toàn và tính khả thi của biện pháp hạ huyết áp tích cực ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp.
Ngay ở những đối tượng không bị đột quỵ não, huyết áp cao cũng có thể gây tổn thương với ngay tổ chức não lành. Ví dụ hội chứng não do tăng huyết áp.

Ngoài ra, trong thực tiễn lâm sàng cũng tồn tại nhiều bất cập trong việc duy trì huyết áp ở mức cao. Đa số các bệnh nhân đột quỵ đều thuộc đối tượng cao tuổi, chức năng hệ tim mạch đã suy giảm, thậm chí tỷ lệ có tổn thương bệnh lý khá cao. Nếu duy trì huyết áp mức cao có thể gây tổn thương trực tiếp hệ tim mạch.

Từ tháng 12 năm 2003 tại thủ đô Washington, Viện nghiên cứu Quốc gia về những rối loạn hệ thần kinh và đột quỵ Hoa Kỳ (NINDS) đã nhóm họp nhằm đưa ra khuyến cáo về các hướng ưu tiên nghiên cứu ở bệnh nhân đột quỵ não trong thời gian tới [9]. Trong các nội dung khuyến cáo có đề cập đến vấn đề cần nghiên cứu về xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não.

Nhìn chung, khuyến cáo của AHA cũng như nhiều tổ chức uy tín khác về xử trí huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não đều đề nghị duy trì huyết áp ở mức cao, nhưng mức độ khuyến cáo yếu do chưa đủ bằng chứng nghiên cứu lâm sàng:

Trong bối cảnh đó, những nghiên cứu tiên phong đã được các tổ chức uy tín tiến hành để đánh giá định độ an toàn và tính khả thi của hạ huyết áp tích cực ở giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não:

Thử nghiệm hạ huyết áp tích cực giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial -INTERACT) [14] do Viện nghiên cứu sức khỏe toàn cầu George tiến hành dưới sự bảo trợ của Hội đồng nghiên cứu y học và sức khỏe quốc gia Australia. Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá độ an toàn và tính khả thi của điều trị hạ huyết áp tích cực trong giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não. Nghiên cứu được thiết kế ngẫu nhiên – mù đôi – mở – đa trung tâm trên 44 bệnh viện của Úc, Trung Quốc, Hàn Quốc.

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 404, trong đó 203 bệnh nhân được hạ huyết áp tích cực ngay từ 24 giờ đầu xuống mức mục tiêu HATT 140mmHg; 201 bệnh nhân được duy trì mức HATT mục tiêu 180mmHg như khuyến cáo của Hội Đột quỵ Thế giới. Các bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính lần 1 trong vòng 6 giờ sau khởi phát và sau 24 giờ.

Kết quả nghiên cứu cho thấy: ở nhóm được điều trị hạ huyết áp tích cực thấy tỷ lệ và mức độ tăng kích thước ổ máu tụ thấp hơn, nguy cơ tương đối tăng kích thước ổ máu tụ thấp hơn, tỷ lệ tử vong và lượng giá các chỉ tiêu lâm sàng tương đương với nhóm còn lại. Nhóm nghiên cứu đưa ra kết luận: hạ huyết áp tích cực giai đoạn cấp đột quỵ não là biện pháp an toàn, có tính khả thi và cần tiến hành nghiên cứu ở mức cao hơn.

Thử nghiệm điều trị tích cực chống tăng huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não (Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage- ATACH)[10] công bố năm 2010.

Nghiên cứu dưới sự bảo trợ của Viện nghiên cứu các rối loạn thần kinh và đột quỵ quốc gia Hoa kỳ (NINDS), tiến hành ở 42 trung tâm. Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá độ an toàn và tính khả thi của biện pháp hạ huyết áp tích cực ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp. Các bệnh nhân có huyết áp nhập viện ≥170mmHg được đưa vào nghiên cứu và chia vào 3 nhóm.

Kiểm soát huyết áp bằng Nicardipine đường tĩnh mạch nhằm hạ HATT xuống mức mục tiêu của 3 nhóm: 170-200mmHg; 140-170mmHg; 110-140mmHg. Duy trì mức huyết áp mục tiêu trong vòng 24h. Bệnh nhân được điều trị nội trú tối thiểu 7 ngày. Tái khám sau 30 và 90 ngày. Các chỉ tiêu theo dõi:

Tính khả thi của biện pháp điều trị (hạ và duy trì được huyết áp mục tiêu trong 18-24h).
Các triệu chứng thần kinh xấu đi trong vòng 24 giờ.
Các biến cố phụ nghiêm trọng (serious adverse events) trong vòng 72h. Kết quả nghiên cứu cho phép đưa ra kết luận: đây là biện pháp an toàn, khả thi. Kết quả nghiên cứu là cơ sở cho phép tiến hành các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn hơn.

* Các nghiên cứu uy tín giai đoạn III về hạ huyết áp tích cực ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp.

Với kết quả khả thi đã thu được. Hai nghiên cứu nêu trên đã được tiếp tục phát triển bằng cách tiến hành nghiên cứu giai đoạn III.

Nghiên cứu ATACH II do Adnan Qureshi I và nhóm nghiên cứu tiến hành dưới bảo trợ của NINDS. Đây là thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm giai đoạn III đánh giá hiệu quả hạ huyết áp tích cực ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não. Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm, bệnh nhân nhóm nghiên cứu được hạ huyết áp tích cực xuống mức 140mmHg. Nghiên cứu bắt đầu tiến hành từ năm 2010, dự kiến kết thúc vào năm 2015.

Tương tự, nghiên cứu INTERACT 2 là một nghiên cứu giai đoạn III được khởi động từ tháng 10 năm 2008, thu thập số liệu ở 140 trung tâm điều trị trên toàn thế giới bao gồm cả Châu Úc, Châu Âu, Trung Quốc, Ấn Độ, Châu Phi, Bắc Mỹ và Nam Mỹ. Rất đáng tiếc là Việt Nam lại không nằm trong danh sách các quốc gia được tham gia nghiên cứu quy mô lớn này. Các bệnh nhân nghiên cứu được hạ huyết áp bằng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch xuống mức dưới 140mmHg. Tính tới ngày 14 tháng 8 năm 2012 đã thu thập được 2836 bệnh nhân.

Cả 2 nghiên cứu giai đoạn III này đều được đăng ký trên trang www.clinical.gov. Đây là một trang web của Viện sức khỏe Hoa Kỳ chuyên đăng tải các nghiên cứu lâm sàng lớn trên toàn thế giới.

4. Kết luận.

Như vậy, các nghiên cứu mới chỉ khẳng định được độ an toàn và tính khả thi của biện pháp hạ huyết áp tích cực ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp. Còn hiệu quả điều trị của biện pháp này vẫn chưa có kết luận chính thức.

Bất chấp những nỗ lực không ngừng của các nhà lâm sàng đang ngày đêm nghiên cứu, nhiều điểm trong vấn đề xử trí huyết áp ở giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não vẫn chưa được sáng tỏ: mức huyết áp nào là ngưỡng nên xử trí hạ huyết áp? nên sử dụng thuốc hạ huyết áp nào? Mức huyết áp mục tiêu? Tốc độ hạ huyết áp? Chiến lược lựa chọn và thay thế thuốc huyết áp ở từng giai đoạn cụ thể, khi nào thì chuyển sang thuốc uống?

Giới y học mà đặc biệt là các nhà lâm sàng đột quỵ đang giành sự quan tâm đặc biệt đối với kết quả 2 nghiên cứu giai đoạn III nêu trên. Rất có thể kết quả nghiên cứu sẽ làm thay đổi một số điểm trong khuyến cáo xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp trong tương lai và gợi ra nhiều hướng nghiên cứu mới.

Nguồn: Bệnh viện 103