Các phương pháp Xquang lồng ngực - bệnh viện 103

1. Các phương pháp Xquang lồng ngực quy ước

Các  kỹ thuật Xquang lồng ngực có vai trò quan trọng trong việc điều trị, chẩn đoán và đánh giá các bệnh hô hấp. Sử dụng hợp lý các phương pháp Xquang đòi hỏi phải hiểu biết cơ bản các khía cạnh kĩ thuật hình ảnh, các dấu hiệu bất thường có thể nhìn thấy trên các kĩ thuật khác nhau và độ chính xác chẩn đoán của các kĩ thuật này.

Từ những năm 90 của thế kỉ XX đến nay đã ra đời nhiều kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh mới (chụp cắt lớp vi tính đa dãy, chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp tán xạ .v.v.) nhưng chụp Xquang ngực quy ước vẫn là  kĩ thuật được sử dụng phổ biến nhất bởi đóng vai trò cơ bản trong chẩn đoán cũng như kĩ thuật thực hiện đầu tiên khi nghi ngờ bệnh hô hấp .

1.1. Chiếu điện

Hiện nay chiếu điện ít được sử dụng trong chẩn đoán bệnh hô hấp.

Chỉ định của chiếu điện trong trường hợp sau:

• Để quan sát sự vận động  cơ hoành, có hay không vận động nghịch thường của cơ hoành; dấu hiệu khí cạm thì thở ra .
• Xác định sự bất thường về bờ và vị trí của thực quản; vận động của thực quản trong : Trạng thái thực quản không dãn được (achalasia), bệnh hệ thống .
• Đánh giá bản chất đám mờ trong viêm phổi hút, xơ hoá kẽ dạng lưới lan toả
• Trong bóng mờ đơn độc ở phổi: xác định chính xác vị trí và dẫn đường cho sinh thiết; xác định vị trí của u đơn độc nếu phim thẳng, nghiêng chưa phát hiện chính  xác .
• Phát hiện tràn khí ngực ít ; phát hiện hang nhỏ: ho nhẹ làm cho hang rõ hơn hang “nháy mắt”
• Phát hiện thông động-tĩnh mạch trong phổi: làm nghiệm pháp Valsalvai hít vào sâu, thở  ra mạnh trong khi bịt mũi, làm tăng áp lực trong lồng ngực, làm giảm lượng máu trong các cấu trúc thành mỏng như động mạch, tĩnh mạch, khi đó hình ảnh động-tĩnh mạch sẽ nhỏ lại .

1.2. Xquang thường qui (Conventional radiography)

1.2.1. Chụp lồng ngực chuẩn (Standard chest Radiography)

Bao gồm chụp phim thẳng và nghiêng cung cấp hình ảnh trong không gian hai chiều của lồng ngực .

Chỉ định chụp phim phổi thẳng:

•  Chẩn đoán ung thư và các nốt đông đặc của phổi .
•  Đánh giá các bệnh nhân điều trị tích cực .
•  Trong các bệnh phổi cấp: khó thở cấp; các triệu chứng hô hấp cấp; đợt bùng phát của hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  .

Thường tổn thương phổi bên nào thì chụp phim nghiêng bên đó. Hiện nay một số tác giả cho rằng chỉ cần chụp phim nghiêng trái là đủ quan sát cả tổn thương bên phải, không cần chụp phim nghiêng phải. Phim bên trái còn cho biết các thông tin về tim .

Tiêu chuẩn đánh giá một phim chuẩn đạt yêu cầu về kỹ thuật chụp:

• Cân đối, đường liên gai mỏm cột sống là đường phân giác của hai đường nối hai đầu trong xương đòn
• Xương bả vai ra ngoài lồng ngực
• Trông thấy đốt sống cổ VI-VII ở phía trên, phía dưới thấy hai góc sườn hoành, hai bên thấy phần mềm ngoài lồng ngực
• Hít sâu vòm hoành ngang mức xương sườn X cung sau
• Nín thở không rung, bờ xương rõ nét; tia không non, không già trông thấy bốn đốt sống ngực đầu tiên
• Phim nghiêng: bờ xương ức, xương sườn rõ nét .

1.2.2. Các kỹ thuật chụp đặc biệt

1.2.2.1. Chụp tư thế ưỡn 300 (Tư thế Lordotic)

Mục đích để quan sát rõ hơn vùng đỉnh phổi, trung thất trên và vùng ranh giới cổ ngực; xác định vị trí một tổn thương bằng cách so sánh hai vị trí khác nhau; xác định rãnh liên thuỳ nhỏ khi nghi ngờ xẹp thuỳ giữa .

1.2.2.2 Chụp điện cao áp

Chụp điện áp bằng 120Kv. Mục đích nhìn rõ hơn tổn thương sau xương sườn, xương đòn và bóng tim. Ở điện áp cao,  hệ số hấp thu tia X của xương và nhu mô xấp xỉ bằng nhau, do đó khó phát hiện tổn thương vôi hoá .

1.2.2.3 Chụp hít vào thở ra tối đa

Chụp khi hít vào tối đa và thở ra tối đa có giá trị xác định cạm khí (air trapping) và tràn khí màng phổi ít.

Đối với tràn khí màng phổi ít khi chụp phim thở ra tối đa sẽ pht hiện rõ do khi thở ra tối đa, tỷ lệ thể tích không khí giữa màng phổi-phổi tăng lên, do đó nhìn rõ hơn mặt phân cách màng phổi-phổi, đồng thời khi đó cũng phân tách rõ hơn đường viền màng  phổi với bờ sườn .

1.2.2.4.Chụp ở tư thế nằm nghiêng (Lateral decubitus Position)

Bệnh nhân nằm nghiêng, tia đi song song với mặt phẳng ngang. Kỹ thuật này có giá trị trong :

• Xác định tràn dịch màng phổi mức độ rất ít (lượng dịch <100 ml)
• Phân biệt hang có mức khí-nước và hang có u nấm di động bên trong hang 
• Phát hiện cạm khí, nhất là do dị vật phế quản
• Một số trường hợp bệnh lý ở trẻ con cần áp dụng kỹ thuật thở ra tối đa nhưng khó thực hiện do vậy khi chụp nằm nghiêng, cử động lồng ngực ở dưới (bên tổn thương) giảm, phế trường tối hơn bình thường, nên nhìn rõ hơn vùng phổi bị tổn thương khi đó sáng hơn .

1.2.2.5.Chụp phổi sàng lọc

Chụp sàng lọc Xquang phổi chỉ tiến hành đối với đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh phổi: sàng lọc đối với ung thư phổi ở đối tượng nam giới, tuổi trên 40, nghiện thuốc lá, làm việc sinh sống ở môi trường độc hại có yếu tố sinh ung thư phổi .v.v .

1.2.2.6.Chụp Xquang kỹ thuật số (Digital radiography)

Kỹ thuật số đối với Xquang lồng ngực phát triển trên bốn hướng:

• Số hoá hình ảnh được chiếu điện thể hiện trên màn hình, tạo nên sự phân giải thời gian cao, nhưng làm giảm độ tương phản và phân giải không gian .
• Số hoá và xử lý thời gian chụp ở cattsete (khung cattsete có hợp chất photpho) và tấm kính ảnh phủ thuốc bắt tia (độ nhậy rất cao), có khả năng tích luỹ lượng tia X. Sau đó, dưới tác dụng của bức xạ laser, năng lượng của tia X được tái tạo lại, tao nên hình ảnh tương ứng với năng lượng tích luỹ trên tấm kính ảnh, hình ảnh này rõ nét, có thể điều chỉnh to nhỏ , tuỳ theo ý muốn .
• Số hố phim chụp: Xquang sử dụng bức xạ laser, hình ảnh được ghi lại, sau đó được xử lý chọn lọc, rồi được quan sát trên màn hình. Đó là hình ảnh năng lượng kp (tia x , bức xạ laser) .
• Sử dụng các dấu hiệu đo chuyển tín hiệu phân tích (tín hiệu tia X từ bệnh nhân) thành tín hiệu số .

1.2.2.7. Chụp cắt lớp thường qui (Conventional tomography) 

Hiện nay không sử dụng do chụp cắt lớp vi tính được thay thế chụp cắt lớp thường qui .

1.3.Chụp phế quản cản quang (Bronchography)

Hiện nay ít sử dụng do có chụp cắt lớp vi tính thay thế kỹ thuật này.

Các phương pháp chụp phế quản cản quang:

• Chụp phế quản thông thường: soi phế quản để quan sát cây phế quản trước và luồn Catheter vào khí-phế quản gốc, chụp toàn bộ cây phế quản một bên. Chụp hai phim thẳng và nghiêng .
• Chụp phế quản chọn lọc: luồn Catheter tới khu vực phế quản cần chụp. Bệnh nhân ở tư thế phù hợp .

Chỉ định chụp phế quản cản quang: Chẩn đoán xác định giãn phế quản, xác định vị trí, thể giãn.

Hiện nay chụp phế quản cản quang chỉ chỉ định cho giãn phế quản cục bộ nhưng không có khái huyết để chuẩn bị phẫu thuật .

2. Các dấu hiệu trong hình ảnh Xquang lồng ngực

2.1.Dấu hiệu hình bóng (Silhouette sign)

Dấu hiệu này được đưa ra vào năm 1935 bởi Kennon Dunham H., sau đó được phát triển bởi Benjamin Felson. Đây là dấu hiệu cơ bản và quan trọng nhất trong Xquang lồng ngực qui ước. Trong một số trường hợp, nó giúp chúng ta định vị được các bóng mờ trong lồng ngực mà không cần đến phim chụp nghiêng .

Khái niệm dấu hiệu hình bóng: một bóng mờ trong lồng ngực có đậm độ dịch, tiếp xúc về mặt giải phẫu với bờ của các cấu trúc có đậm độ dịch trong lồng ngực (tim, động mạch chủ, vòm hoành) sẽ xóa bờ tiếp xúc với nhau. Ngược lại nếu không tiếp xúc về mặt giải phẫu thì bờ của các cấu trúc đó vẫn hiện rõ trên phim cho dù có chồng lấp lên nhau .

Khi có hiện tượng xóa bờ được gọi là dấu hiệu hình bóng (+). Khi không xóa bờ được gọi là dấu hiệu hình bóng (-). Thường dựa vào cấu trúc có đậm độ dịch đã biết rõ vị trí trong lồng ngực (tim, động mạch chủ, vòm hoành .v.v.) để xác định vị trí tổn thương ở nhu mô phổi có đậm độ dịch tiếp xúc .

2.2. Dấu hiệu cổ lồng ngực (Cervicothoracic sign)

Bình thường đỉnh phổi cao lên từ trước ra sau và bờ trên của trung thất trước kết thúc ngang mức xương đòn. Do vậy khi bờ trên một bóng mờ trung thất biến mất khi gặp xương đòn thì có nghĩa là bóng mờ nằm một phần ở cổ, một phần ở trung thất trước: dấu hiệu cổ lồng ngực (+), thường gặp là bướu giáp xâm lấn trung thất. 

Ngược lại, khi một bóng mờ trung thất thấy rõ ở phía trên xương đòn thì nằm ở trung thất sau: dấu hiệu cổ lồng ngực (-). Thường gặp là u thần kinh (Neurinoma) .

2.3. Dấu hiệu che lấp và hội tụ rốn phổi (Hilum overlay and convergence sign)

Dấu hiệu che lấp rốn phổi (+): khi nhìn thấy mạch máu rốn phổi trong tổn thương, thể hiện tổn thương ở trước hoặc sau rốn phổi .

Dấu hiệu hội tụ rốn phổi (+): khi không nhìn thấy mạch máu rốn phổi trong tổn thương, thể hiện tràn dịch màng tim, tim to hoặc phình động mạch phổi .

2.4. Dấu hiệu ngực bụng hay dấu hiệu tảng băng nổi (Thoraco-abdominal  sign or Iceberg sign)

Nếu bờ dưới của một bóng mờ trung thất đi xa dần cột sống rồi biến mất trong đậm độ dịch của ổ bụng thì bóng mờ này nằm trong ổ bụng và một phần nằm trong lồng ngực: dấu hiệu tảng băng nổi (+) .

Nếu bờ dưới của bóng mờ vẫn thấy rõ và hội tụ về phía cột sống thì bóng mờ này nằm hoàn toàn trong lồng ngực: dấu hiệu tảng băng nổi (-) .

2.5. Dấu hiệu phế quản hơi (Air bronchogram sign)

Khi nhu mô phổi bị đông đặc, các phế nang lấp đầy dịch, trong khi lòng phế quản còn thông thoáng, lúc này sẽ thấy rõ lòng các phế quản trên phim Xquang: dấu hiệu phế quản hơi (+) .

Dấu hiệu này gặp trong các bệnh như: viêm phổi, phù phổi, ung thư tiểu phế quản tận-phế nang; xơ phổi kẽ, chảy máu phế nang, xơ phổi do tia xạ .v.v .

2.6. Dấu hiệu vàng chữ  S (S-Golden’s sign)

Khi khối u ở phế quản thùy trên phải gây xẹp thùy trên sẽ tạo thành dám mờ có bờ hình chữ “S” trên Xquang phổi: dấu hiệu vàng chữ S (+) .

2.7. Dấu hiệu lưỡi liềm khí (Air-crescent sign)

Khi u nấm (fungus ball) phát triển trong một hang thì do u nấm di chuyển trong hang cho nên sẽ thấy 1 liềm khí ở vị trí cao:  dấu hiệu lưỡi liềm khí (+). Gặp trong u nấm Aspergillosis  .

Dấu hiệu Luftsichel (Luftsichel sign) cũng tương tự dấu hiệu lưỡi liềm khí. Dấu hiệu này được các tác giả người Đức đưa ra: khi thùy trên phổi trái bị xẹp, nó sẽ bị kéo vào trong và lên trên, khi đó bờ trên trong của thùy trên sẽ tạo với trung thất một liềm khí với quai động mạch chủ-Dấu hiệu Luftsichel (+)  .

Dấu hiệu này được sử dụng bởi José Remy (Pháp).

Dấu hiệu giúp phân biệt hình ảnh mực khí-khí ở trong nhu mô phổi hay ở màng phổi .

•  Nếu đường kính ngang của mực khí-nước ở phim Xquang thẳng và nghiêng bằng nhau thì mực khí-nước ở trong nhu mô phổi .
•  Nếu đường kính ngang của mực khí-nước ở phim Xquang thẳng và nghiêng không bằng nhau thì mực khí-nước ở màng phổi .

3. Chụp Xquang cắt lớp vi tính lồng ngực

3.1. Đại cương

3.1.1. Nguyên lý kỹ thuật

Dựa vào lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều, Hounsfield thiết kế một máy chụp cắt lớp vi tính gồm có hệ thống phát xạ quang tuyến X và những đầu dò đặt đối diện với bóng Xquang. Hệ thống này quay quanh một đường tròn của một mặt phẳng vuông góc với trục của cơ thể. Chùm tia đi qua một cửa sổ rất hẹp (vài milimét) qua cơ thể bị hấp thu một phần, phần còn lại sẽ được đầu dò ghi lại.

Kết quả ghi được ở rất nhiều vị trí khác nhau của bóng Xquang (cũng có nghĩa là nhiều hình chiếu của nhiều lớp cắt cơ thể) sẽ được chuyển vào bộ nhớ của một máy vi tính để phân tích .

3.1.2. Nguyên lý tạo ảnh và đơn vị tỷ trọng

Sự kết hợp giữa máy vi tính với các phương pháp toán học phức tạp, dựa vào sự hấp thụ tia X ở mặt cắt đã tạo nên hình cấu trúc mặt cắt .

Đơn vị tỷ trọng: cấu trúc hấp thụ tia X càng nhiều thì mật độ hay tỷ trọng quang tuyến X càng cao, vì vậy người ta còn gọi phương pháp chụp cắt lớp vi tính là chụp cắt lớp đo tỷ trọng (toomodensitmetrie). Dựa và hệ số suy giảm tuyến tính (linear attenuation coefficient) của chùm tia X khi đi qua một cấu trúc, người ta có thể tính ra tỷ trọng của cấu trúc đó theo đơn vị Hounsfield

Tỷ trọng của một số chất, tổ chức theo đơn vị Hounsfield:

•  Nước tinh khiết (H­2O) là O đơn vị Hounsfield .
•  Không khí là – 1.000 đơn vị Hounsfild .
•  Xương đặc là + 1.000 đơn vị Hounsfid .
•  Xuất huyết, tụ máu: 55-75HU; chất xám: 35-45HU; chất trắng: 20-40HU;dịch não tủy: 0-10HU; mỡ : 0 đến -100HU .

3.1.3. Phương pháp mở cửa sổ và trục lớp cắt

Cửa sổ được xác định bằng điểm giữa của cửa sổ (Center hoặc Level) và độ mở rộng của cửa sổ (Width) trên giải đơn vị Hounsfield. Tùy theo cấu trúc nghiên cứu sẽ có phương pháp mở của sổ khác nhau .

Những hình ảnh hiện trên màn hình của máy thu hình được trình bày dưới dạng như người quan sát nhìn mặt cắt thăm dò từ dưới chân bệnh nhân nhìn lên: đó là những mặt cắt chụp cắt lớp theo trục ngang, thẳng góc với trục của cột sống. Ở ngực và ở bụng cũng là những lớp cắt theo trục ngang và các mốc giải phẫu là mũi kiếm xương ức và mào chậu.

Các lớp cắt thường dày từ 1 đến 10 mm và lớp nọ tiếp với lớp kia. Chụp cắt lớp vi tính không chỉ cho hình ảnh cắt lớp theo trục ngang mà còn có khả năng cho ta những hình ảnh cắt lớp theo cả trục đứng nữa. Độ phân giải của hình ảnh tái tạo phụ thuộc vào chiều dày và khoảng cách giữa các mặt cắt theo trục ngang. Hiện nay với máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc các ảnh tái tạo sẽ có độ phân giải cao hơn .

3.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong bệnh hô hấp

3.2.1. Các phương pháp mở cửa sổ

Nghiên cứu các cấu trúc trong lồng ngực có 3 phương pháp mở cửa số:

• Cửa sổ phổi: độ rộng của cửa sổ là 800HU (từ-1100HU đến-300HU), trung tâm là -700HU. Chủ yếu đánh giá tổn thương ở nhu mô phổi; đậm độ khí ở màng phổi, trung thất .
• Cửa số trung thất: độ rộng của cửa sổ là 350HU (từ-140HU đến 210HU), trung tâm là 35HU. Chủ yếu đánh giá tổn thương ở trung thất, màng phổi (tràn dịch màng phổi), thành ngực .
• Cửa sổ xương: độ rộng của cửa sổ là 1200HU (từ-200HU đến+1000HU), trung tâm là 400HU. Chủ yếu đánh giá tổn thương liên quan đến  xương ở thành ngực .

3.2.2. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

– Chẩn đoán, đánh giá các bệnh lý trung thất: chụp cắt lớp vi tính có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, xác định chính xác vị trí, tính chất cấu trúc các tổn thương ở trung thất .

– Định hướng chẩn đoán bệnh và xác định giai đoạn ung thư phổi. Chẩn đoán u thành ngực, u màng phổi .

– Chẩn đoán xác định giãn phế quản, chẩn đoán mức độ và thể của giãn phế quản .

– Chẩn đoán và đánh giá mức độ khí thũng phổi .

– Định hướng chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng nhu mô phổi, màng phổi (Các loại viêm phổi, lao phổi, mủ màng phổi .v.v.) .

– Định hướng chẩn đoán bệnh phổi kẽ (Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao) .

– Chẩn đoán các bệnh mạch máu: phình động mạch chủ, động mạch phổi; nghẽn động mạch phổi .

3.2.3. Một số dấu hiệu Xquang trên chụp cắt lớp vi tính ngực

3.2.3.1. Dấu hiệu quầng mờ (CT halo sign)

Trên hình ảnh cắt lớp vi tính thấy hình ảnh dạng kính mờ xung quanh các nốt hoặc khối ở nhu mô phổi. Dấu hiệu thường gặp trong nấm aspergillus xâm nhập, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, viêm tiểu phế quản tận bịt tắc tổ chức hóa (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia-BOOP) .v.v .

3.2.3.2. Dấu hiệu ngón tay đeo găng (Gloved finger sign)

Trên Xquang là hình ảnh mờ hình ống giống như hình các ngón tay (hình chữ V, Y .v.v.). Nguyên nhân do tắc nghẽn dẫn đến các phế quản giãn và chứa đầy nhày (trong bệnh giãn phế quản, u lành và ác tính của phế quản .v.v.) .

3.2.3.3. Dấu hiệu hình nhẫn (Signet ring sign)

Bình thường đường kính của phế quản bằng đường kính của động mạch đi kèm, khi đường kính của phế quản lớn hơn sẽ tạo nên dấu hiệu hình nhẫn. Dấu hiệu này gặp trong bệnh giãn phế quản .

3.2.4. Các dấu hiệu tổn thương phổi trên cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao

3.2.4.1. Những đường mờ và lưới mờ

a) Dấu hiệu bề mặt (Interface sign)

Là sự xuất hiện những bất thường bề mặt giữa nhu mô phổi và phế quản, mạch máu hoặc bề mặt màng phổi tạng. Dấu hiệu này thường gặp trong bệnh phổi kẽ .

b) Dày tổ chức kẽ quanh phế quản mạch máu

Các động mạch phổi và phế quản trung tâm được bao bọc và lấp đầy bằng tổ chức liên kết. Ở ngoại vi phổi tổ chức kẽ quanh phế quản mạch máu bao quanh các động mạch trung tâm tiểu thùy và các tiểu phế quản hô hấp .

– Dày tổ chức kẽ sát màng phổi:

Dày tổ chức kẽ dưới màng phổi thường kết hợp với dày vách giữa các thùy ở ngoại vi phổi, hay gặp trong xơ phổi kẽ vô căn .

– Dày tổ chức kẽ trong thùy (các đường trong thùy):

Biểu hiện là các lưới mờ nhỏ, là hậu quả của giãn (giãn phế quản co kéo), dày tổ chức kẽ quanh tiểu phế quản .

d) Phổi tổ ong (Honeycomb lung)

Tổn thương xơ tổ chức kẽ rộng có thể đưa đến hậu quả vỡ các phế nang và dãn các tiểu phế quản tạo nên “phổi tổ ong”. Hình ảnh trên HRCT thấy các túi chứa khí có đường kính trung bình 1cm (đường kính từ vài mm đến vài cm), bờ rõ, thành dày 1-3mm .

Đặc điểm hình ảnh phổi tổ ong:

• Ưu thế thùy trên , phía sau, sát màng phổi: xơ phổ kẽ vô căn, bệnh collagen, viêm phổi tăng cảm, viêm phổi kẽ không đặc hiệu, asbestosis, xơ phổi do thuốc, sarcoidosis .
• Phân bố thùy trên, trung tâm: sarcoidosis, viêm phổi tăng cảm, viêm phổi do phóng xạ, AIDS giai đoạn cuối, xơ phổi kẽ vô căn, bệnh collagen, xơ phổi do thuốc .

e) Đường mờ không đều (Lưới không đều- Irregular reticulation)

Các đường mờ không đều dày 1-3 mm biểu hiện các dải mờ của tổ chức xơ ở ngoại vi của thùy phổi hoặc cầu nối vùng ngoại vi và trung tâm của thùy phổi Thường gặp ở bệnh nhân viêm phổi kẽ hoặc xơ phổi kẽ .

g) Đường sát màng phổi

Các đường mờ cong dày vài mm, dài <1cm từ bề mặt màng hổi và song song với màng phổi do xẹp hoặc xơ, viêm phế nang. Hay gặp ở asbestisis, bệnh phổi kẽ .

3.2.4.2. Các nốt và bóng mờ

– Kích cỡ nốt: nốt nhỏ đường kính <1cm, nốt lớn >1cm, khối (mass) khi đường kính > 3cm .

– Hình ảnh xuất hiện của nốt: ở tổ chức kẽ hay ở khoang chứa khí, có mức khí- nước .v.v.v .

– Phân bố của nốt:

• Phân bố quanh bạch huyết: các nốt quang phế quản mạch máu vùng rốn phổi, vách liên thùy, sát màng phổi, tổ chức kẽ trung tâm tiểu thùy. Hay gặp trong sarcoidosis, di căn ung thư bạch mạch .
• Phân bố ngẫu nhiên: các nốt tập chung ở bề mặt màng phổi, mạch máu nhỏ, vách liên thùy. Thường gặp ở các bệnh nhiễm trùng lan tràn đường máu (lao kê, nấm), di căn ung thư .
• Phân bố trung tâm tiểu thùy: mờ đậm, thuần nhất hoặc dạng kính mờ, đường kính vài mm đến 1 cm. Gặp trong các bệnh nhiễm trùng tạo u hạt (lao lan tràn đường phế quản, nhiễm trùng Mycobacteria không lao, nấm .v.v.); phế quản-phế viêm, xơ phổi kén, giãn phế quản, viêm cạnh tiểu phế quản, hen phế quản và u nấm aspergilus phổi-phế quản dị ứng, viêm phổi tăng cảm, viêm phổi tổ chức hóa, viêm tiểu phế quản tận bịt tắc, bệnh phổi nghề nghiệp (silicosis), di căn ung thư nội phế quản, bệnh mạch máu và quanh mạch máu, chảy máu phổi, di căn vôi hóa, tăng áp động mạch phổi .

3.2.4.3. Bóng mờ nhu mô

a) Dạng kính mờ (Ground-Glass opacity):

Là hình mờ của nhu mô phổi nhưng không che khuất các mạch máu trong hình mờ đó. Dấu hiệu này phản ánh dày tối thiểu các vách, xơ phế nang, dày thành phế nang, xuất hiện các tế bào hoặc dịch trong phế nang. Gặp ở giai đoạn sớm của viêm hoặc thâm nhiễm tổ chức kẽ .

Nguyên nhân chủ yếu của dạng kính mờ:

•  Viêm phổi kẽ cấp, ARDS: gặp phổ biến, kết hợp với đông đặc lan tỏa hay khu trú .
•  Phù phổi: lan tỏa hay trung tâm tiểu thùy, kết hợp dày vách .
•  Chảy máu phổi: lan tỏa hay khu trú, kết hợp với dày vách .
•  Viêm phổi do virus, Mycoplasma pneumonia, PC: lan tỏa hay khu trú, các nốt trung tâm, có thể có đông đặc và dày vách .
•  Viêm phổi tăng bạh cầu ái toan cấp tính: gặp lan tỏa .

b) Hình đá lát (crazy-paving)

Là sự kết hợp hình kính mờ và dày tổ chức kẽ trong tiểu thuỳ, dày vách liên tiểu thuỳ. Hình ảnh này được mô tả lần đầu ở người mắc bệnh tích protein phế nang, tuy nhiên hình ảnh này có thể gặp trong một số trạng thái bệnh lí khác (viêm phổi kẽ cấp, phù phổi, chảy máu phổi, viêm phổi cấp do virus, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, viêm phổi do tia xạ) .

c) Đông đặc phổi

Là hình mờ của nhu mô phổi nhưng che khuất các mạch máu trong hình mờ đó, thường kèm theo hình phế quản hơi hoặc phế nang hơi trong hình đông đặc .

Phân biệt các nguyên nhân chủ yếu của đông đặc:

•  Viêm phổi cấp: khu trú, lan tỏa, nốt, theo thùy .v.v. tùy theo căn nguyên vi sinh .
•  Viêm phổi kẽ cấp, ARDS: khu trú hay lan tỏa .
•  Phù phổi: lan tỏa .
•  Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp tính: lan tỏa hay khu trú .

d) Vôi hóa phổi

Can xi hóa ở phổi nhiều ổ khu trú thường gặp do lao, histoplasmosis, sarcoidosis, silicosis .

Can xi hóa phổi lan tỏa thường gặp trong vôi hóa di căn, sỏi nhỏ phế nang .v.v.

Tăng đậm độ của phổi (High attenuation opacity): viêm phổi do talc, khối xơ .

3.2.4.4. Khảm tưới máu (Mosaic perfusion) và khảm giảm đậm độ (Mosaic attenuation)

a) Khảm tưới máu phổi

Khảm tưới máu là một vùng nhu mô phổi mờ hoặc nốt mờ với tỷ trọng khác nhau đan xen khi chụp HRCT lúc hít vào, căn nguyên có thể do mạch máu hoặc đường dẫn khí .

Khảm tưới máu thường xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnh đường thở (có khí cạm hoặc giảm thông khí ở nhu mô phổi), bệnh mạch máu phổi (nhồi máu phổi, cao áp động mạch phổi) .

b) Khảm giảm đậm độ

Là sự xuất hiện đậm độ phổi không đều, có thể là dạng kính mờ, hoặc khảm tưới máu do tắc nghẽn đường thở và co thắt mạch máu hay khảm tưới máu do tắc nghẽn mạch máu. Hay gặp trong bệnh đường thở nhỏ, khí thũng phổi .

3.2.4.5. Các kén, khí thũng phổi và giãn phế quản

a) Các kén ở phổi (Lung cysts)

Kén khí là tổn thương dạng tròn có giới hạn, bờ nhẵn, tăng sáng mất nhu mô phổi, thành mỏng (thường <2-3mm) .

Phân biệt kén khí với một số bệnh lý sau :

• Bóng khí (Bullae): thường phân bố sát màng phổi, đơn lẻ; có thể kết hợp với khí thũng trung tâm tiểu thùy .
• Phổi tổ ong: tập trung nhiều ở sát màng phổi, thường nhiều ổ sáng, thành riêng rẽ, có kết hợp xơ phổi .
• Giãn phế quản thể kén (Cystic bronchiectasis): tập chung ở quanh rốn phổi hay thành ổ, hay có mức khí-nước .

b) Giãn phế quản:

Hình ảnh giãn phế quản khi tỷ số đường kính trong của phế quản/ đường kính động mạch đi kèm > 1 .

Các thể giãn phế quản:

• Giãn phế quản hình trụ: hình ảnh trên HRCT là thành phế quản dày, duỗi thẳng về phía ngoại vi phổi và mất độ thuôn, các phế quản bị giãn này có thể nhìn thấy được ở ngoại vi phổi. Các phế quản giãn khi có dịch và các chất nhầy trong sẽ có hình ảnh ống mờ .
• Thể hình túi: hình kén, hình chùm nho với mức khí-dịch .
• Thể hỗn hợp (hình tràng nhạc): hình đường ray, hình nhẫn phối hợp với hình kén, hình chùm nho .

c) Khí phế thũng:

Hình ảnh khí phế thũng trên HRCT là một hoặc nhiều vùng phổi quá sáng không thấy thành phế nang .

• Khí thũng toàn tiểu thuỳ: tình trạnh căng dãn các khoang chưa khí tương đối đồng đều ở tất cả các vị trí của tiểu thuỳ phổi. Hay gặp ở thuỳ dưới. Trên HRCT nhu mô phổi quá sáng đồng đều kèm theo giảm phân bố mạch phổi .
• Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ: tình trạng căng dãn các khoang chứa khí chủ yếu ở tiểu phế quản hô hấp, nằm ở trung tâm tiểu thuỳ phổi, hay thấy ở phần cao của phổi .
• Khí phế thũng cạnh vách: tình trạng căng dãn các khoang chứa khí chủ yếu ở ống phế nang và túi phế nang, hay thấy sát màng phổi, sát vách liên tiểu thuỳ, thường kết hợp với khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ .
• Khí thũng bong bóng: là loại dãn phế nang được đặc trưng bởi sự xuất hiện của các bóng khí .

5. Chụp cắt lớp kết hợp với tán xạ positron 

5.1. Khái niệm PET-CT

Hệ máy quét phóng xạ đầu tiên trên thương trường xuất hiện vào cuối những năm 1970, nhưng tới giữa những năm 1980, PET (Positron Emission Tomography) – Kỹ thuật chụp cắt lớp  tán xạ Positron lần đầu tiên được sử dụng như một công cụ chẩn đoán. Từ 1997, PET được áp dụng rộng rãi vào lâm sàng .

PET-CT là sự kết hợp giữa 2 hệ thống PET và CT. Kỹ thuật này lần đầu được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán vào năm 1998. Sự ra đời của PET-CT đánh dấu một bước phát triển quan trọng của y học hiện đại, kỹ thuật này mang lại cùng lúc các thông tin về chức năng, liên quan đến hoạt động chuyển hóa đồng thời các thông tin về cấu trúc giải phẫu của các cơ quan cần thăm khám, giúp phát hiện sớm, chính xác các tổn thương bệnh lý, tiền đề cho việc điều trị đạt hiệu quả tốt nhất .

Hiện nay các nghiên cứu và cải tiến các hệ thống để có khả năng kết hợp kĩ thuật hình ảnh đa phương thức khác đặc biệt là PET/MRI cũng đang phát triển 

5.2. Nguyên lý của PET-CT

Positron mang điện tích dương phát ra từ hạt nhân nguyên tử đi được một quãng đường rất ngắn trước khi kết hợp với một electron là điện tử mang điện tích âm trong mô và sẽ ở trong trạng thái kích thích gọi là Positronium. Positronium tồn tại rất ngắn và ngay lập tức chuyển thành 02 photon phát tia gamma có năng lượng 511 keV phát ra theo 2 chiều ngược nhau trên cùng một trục, hai tia này được ghi nhận đồng thời bởi hệ thống ống đếm (detector) xung quanh bệnh nhân.

Năng lượng này sau đó sẽ được hấp thụ và chuyển thành các photon phát quang, các photon này sẽ tạo ra một chùm điện tử, chùm điện tử này sẽ được khuyếch đại bởi hệ thống ống nhân quang (PhotoMultiplier Tubes-PMTs) trước khi được số hóa (digitalized) bởi hệ thống điện tử. Hệ thống máy vi tính sẽ phân tích, tái tạo, hiệu chỉnh và trộn với hình ảnh cắt lớp vi tính bằng các thuật toán phức tạp cuối cùng cho ra hình ảnh PET-CT .

Đặc điểm chung của PET là sử dụng các chất đồng vị phóng xạ thích hợp có hoặc không gắn với các chất mang, các chất này sẽ tập trung đặc hiệu tại các cơ quan cần khảo sát, hình ảnh ghi được dựa vào việc đo độ tập trung hoạt độ phóng xạ tại các cơ quan đó qua hệ thống đầu dò đặt bên ngoài cơ thể.

Các dược chất phóng xạ phát Positron được sử dụng chủ yếu trong PET là 18 FDG, 13 N, 11 C, 15 O .v.v. Cơ chế tập trung các dược chất phóng xạ vào tế bào ung thư trong ghi hình PET:

• Khối u ác tính th­ư­ờng phát triển rất nhanh so với tổ chức bình thư­ờng, do đó việc sử dụng các tiền thân (precursor) của DNA (thymidine) trong khối u thường cao hơn nhiều so với tổ chức bình th­­ường. Dùng C-11 gắn với thymidine để ghi hình, thì những nơi có tổ chức ác tính sẽ tập trung nhiều C-11
• Khối u th­ường có tốc độ tổng hợp protein cao hơn so với tổ chức lành xung quanh, do đó việc vận chuyển, sử dụng và kết hợp nhiều dạng axít amin (như methionine, tyrosine) trong tổ chức ung thư sẽ tăng lên so với tổ chức bình thường.
• Các khối u th­ường có hiện tư­ợng phân huỷ glucose kị khí và ­ưa khí hơn so với các tổ chức bình th­ường, do đó các khối u có nhu cầu sử dụng glucose cao hơn tổ chức bình thường. Nếu gắn glucose với 18F (18F-FDG) hoặc C-11  thì các dược chất phóng xạ này sẽ tập trung tại các khối u ác tính nhiều hơn tổ chức lành .

5.3. Chỉ định của PET-CT trong bệnh hô hấp

– Phát hiện sớm tổn thương, chẩn đoán phân biệt u lành và u ác: dựa vào khả năng phát hiện các biến đổi về sinh hóa, chuyển hóa, PET-CT có thể phát hiện được các tổn thương ngay cả khi chưa có thay đổi giải phẫu, đồng thời phân biệt được các tổn thương lành tính với ung thư do sự chuyển hóa của các tế bào ung thư thường gấp 20 lần so với các tế bào lành.

– Chẩn đoán chính xác giai đoạn ung thư phế quản: PET-CT thường ít có giá trị trong xếp mức độ T do giới hạn trong đánh giá tổn thương theo không gian. PET-CT phát hiện hạch trung thất với độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn CT: trung bình 89% (67-100%) và độ đặc hiệu trung bình 92% (79-100%). 

– Chẩn đoán chính xác các tổn thương u còn lại hay tái phát sau điều trị: một sự ưu việt nữa của PET-CT so với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thông thường như: Xquang, cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ là khả năng đánh giá các tổn thương sau can thiệp, PET-CT giúp phân biệt chính xác các tổn thương u còn sót hay tái phát với các tổn thương sẹo sau mổ hay xơ sau xạ trị .

– Đánh giá sớm, chính xác hiệu quả điều trị: PET-CT còn hỗ trợ cho công tác điều trị dựa vào khả năng đánh giá sớm, chính xác hiệu quả của quá trình điều trị qua đó giúp thay đổi thái độ, phương thức can thiệp. Điều này không chỉ nâng cao chất lượng điều trị, giúp hạn chế chi phí cũng như các tác dụng không mong muốn của hóa chất cho cơ thể người bệnh .

– Định hướng cho xạ trị: PET-CT còn giúp cung cấp một bản đồ hoàn chỉnh về chuyển hóa và giải phẫu của khối u, giúp xác định chính xác liều lượng, vị trí xạ trị, qua đó nâng cao chất lượng xạ trị đồng thời hạn chế tối đa các tác dụng phụ như xơ, teo các mô lành lân cận .

5.4. Các kĩ thuật mới trong sử dụng PET-CT

– Sử dụng nhiều các dược chất và đồng vị khác nhau trong PET-CT để nghiên cứu hình ảnh ở mức độ phân tử (molecular imaging) và hình ảnh chức năng 

– Kỹ thuật xạ hình phân tử (Molecular Scintigraphy) PET-CT bằng các acid amin, protein, enzym, các thuốc mới, các kháng nguyên, kháng thể với các đồng vị phóng xạ ngắn ngày của H, C, O, N được Cyclotron sản xuất tại chỗ. Các kĩ thuật này giúp chẩn đoán, điều trị và nhất là nghiên cứu bệnh học và dược động học trong ung thư .

– Ghi hình phân tử cung cấp những hình ảnh của tế bào bình thường hay bất thường ở mức độ phân tử hay gen. Ghi hình phân tử bao gồm các hình ảnh của các quá trình sinh học tế bào, chuyển hoá, protein và gen .

Nguồn: Bệnh viện 103