Các bệnh viêm kết mạc dị ứng - bệnh viện 103

1. Viêm kết mạc- mũi dị ứng

Là một dạng dị ứng khá phổ biến tác nhân chủ yếu là các dị ứng nguyên có trong không khí như phấn hoa, bụi nhà, nấm mốc hay lông súc vật…

Triệu chứng lâm sàng:

• Cấp tính với triệu chứng ngứa, chảy nước mắt, đỏ mắt kèm theo ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi trong, nặng hơn có hen phế quản.
• Về thực thể, mi mắt phù nề nhẹ hoặc vừa, trường hợp nặng hơn có thể có phù nề tổ chức quanh hốc mắt.
• Kết mạc nhợt màu do phù và thẩm lậu, nhiều nhú gai viêm trên kết mạc sụn mi trên.

Điều trị:

Trước đây corticoids được sử dụng là chủ yếu nhằm ức chế phản ứng viêm không đặc hiệu tạI măt.

Hiện nay có rất nhiều chế phẩm chống dị ứng theo cơ chế làm ổn định tương bào (nedocromil, lodoxamine) và kháng histamin (levocabastine, azelastine) cho kết quả điều trị rất tốt, có thể dùng kéo dàI mà không có những tác dụng phụ nguy hiểm như corticoids.

2. Viêm kết- giác mạc mùa xuân(còn gọi là viêm mùa xuân- VMX)

Bệnh lý này nằm trong khung bệnh dị ứng nhưng có một bản thể lâm sàng riêng biệt. Bệnh ưu tiên ở nam giới với chênh lệch nam/nữ là khoảng 4/1. Bệnh thường khởi phát ở trẻ em vào khoảng 4-5 tuổi, diễn biến theo  mùa (thường vượng lên vào mùa xuân-hè), liên quan đến thời gian trong ngày và việc tiếp xúc với ánh nắng mặt trời , ít khi gặp viêm mùa xuân ở những người trên 25 tuổi. Bệnh thường kéo dài đến tuổi dậy thì rồi sẽ tự giảm dần.

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Chủ quan: ngứa là dấu hiệu điển hình của viêm mùa xuân. Ngứa thường xuất hiện thành từng cơn vào những giờ nhất định (có thể vào buổi sáng khi mới ngủ dậy phải tiếp xúc ngay với ánh nắng hoặc buổi chiều tối), nhiều khi bệnh nhân phải tự lật mi lên để gãi. Kèm theo là các triệu chứng khác như cộm, chói chảy nước mắt hoặc rát bỏng, nặng có thể gây co quắp mi. Tiết tố dây trong, dai và đàn hồi.

Tổn thương đặc hiệu trong viêm mùa xuân:

Nhú viêm hình đa giác: trên diện kết mạc sụn (chủ yếu mi trên, đôi khi cũng thấy có một vài nhú to trên kết mạc sụn mi dưới) có những nhú đa giác, mặt nhú phẳng xếp sát nhau với các rãnh ngăn cách sâu, mạch máu đan thành lưới trong lòng nhú. Trường hợp tiến triển nặng, các nhú phì đại khổng lồ với tiết tố nhày mủ lấp đầy các khe giữa nhú.

Về mô bệnh học, bản chất của nhú trong viêm mùa xuân là sự tăng sản của tổ chức xơ với trục mạch ở giữa đội biểu mô kết mạc cao lên, lớp biểu mô bị thoái hóa teo đét và mất dần cấu trúc bình thường. Trong hình thái nhãn cầu, tăng sản xơ (thực chất là nhú) xuất hiện ở vùng rìa giác mạc tạo thành gờ bao quanh giác mạc.

Có nhiều ý kiến cho rằng nhú không bao giờ xuất hiện ở sụn mi dưới, song thực tế cho thấy rằng trong nhiều trường hợp toàn phát, có thể xuất hiện những nhú to điển hình trên diện kết mạc sụn mi dưới. Có thể vì diện sụn mi dưới rất nhỏ so với sụn mi trên nên khả năng hình thành nhú ít hơn mà thôi.

Loét giác mạc:

Hiện nay chưa rõ về cơ chế tạo thành ổ loét trong viêm mùa xuân. ổ loét có màu trắng xám, đáy phẳng, sạch, bờ gọn, đặc biệt là rất ít gây kích thích, nếu không có bội nhiễm kèm theo, do vậy nên được gọi là “loét trơ”.

Màng máu cực trên giác mạc có hình thái giống lưỡi liềm màu xám, bờ sắc nét, các mạch máu đi song song hướng tâm, không nối thành quai như màng máu mắt hột.

Viêm giác mạc chấm nông là tổn thương thường gặp trong những đợt bệnh tiến triển cấp. Các chấm bắt màu Fluorescein dày đặc và đồng đều trên khắp diện giác mạc, gây kích thích chói sáng và co quắp mi. Triệu chứng này qua khỏi khi đợt viêm rút.

2.2. Các hình thái lâm sàng:

Có 3 thể lâm sàng chính trong viêm mùa xuân tùy theo vị trí của tổn thương đặc hiệu

Viêm mùa xuân thể sụn mi: là hình thái mãn tính với những triệu chứng: Cương tụ mạch kết mạc kèm theo nhú tăng sản chủ yếu trên diện kết mạc sụn mi trên. Kết mạc có màu hồng nhợt và không còn nhìn thấy hệ mạch kết mạc bình thường. Hình thái nhú khác nhau tùy theo giai đoạn phát triển của bệnh

Giai đoạn khởi phát: nhìn mắt thường, nhú ở giai đoạn này chỉ là những nụ nhỏ màu trắng khá giống với hột trong bệnh mắt hột, do vậy dẫn đến việc chẩn đoán nhầm và chỉ định day kẹp hột làm cho nhú bị kích thích xùi to, bệnh trầm trọng hơn. Khám bằng sinh hiển vi với độ phóng đại lớn, căn cứ vào hệ mạch trong lòng nhú (trong bệnh mắt hột, mạch bao quanh bên ngoài hột) kết hợp với các dấu hiệu chủ quan và xét nghiệm (có bạch cầu ưa acid trong tiết tố kết mạc) có thể chẩn đoán xác định được. Nếu không kích thích cơ học lên nhú (như day kẹp hột) và bệnh nhân được điều trị triệu chứng tốt, giai đoạn này có thể kéo dài nhiều năm mà không chuyển sang giai đoạn sau.

Giai đoạn toàn phát: nhú phát triển có hình dạng đa giác giống như đá lát đường. Ban đầu nhú có dạng trụ cao, giữa các nhú là các rãnh sâu có lắng đọng tiết tố.  Lâu dần do cọ sát nhú dẹt dần và có dạng nấm.

Giai đoạn thoái triển: nhú xơ hoá, dẹt dần. Trên kết mạc xuất hiện những dải xơ đan chéo nhau tạo sẹo kết mạc nhưng không gây biến dạng sụn và quặm, kết mạc nhạt màu và nhẵn.

Viêm mùa xuân hình thái nhãn cầu: tổn thương chủ yếu trên kết mạc vùng rìa. Bệnh nhân có bộ mặt khá điển hình với ánh mắt tối sẫm do cương tụ vùng rìa kết hợp với lắng đọng sắc tố nâu vàng trên kết mạc. Vùng rìa tăng sản xơ màu hồng nhợt như thạch tạo thành gờ đắp cao quanh giác mạc, đôi khi tạo thành những lưỡi xơ bò vào giác mạc giống như viền đăng-ten, kích thích nhiều trong những đợt bệnh tiến triển nặng kèm theo viêm giác mạc chấm nông hoặc loét giác mạc. Có các nốt Horner – Trantas trên vùng rìa giác mạc.

Viêm mùa xuân hình thái hỗn hợp: gồm tổn thương điển hình phối hợp cả ở vùng rìa và trên kết mạc sụn mi trên, nghĩa là bệnh nhân có thể có cả nhú dạng lát đá trên kết mạc sụn lẫn  vòng tăng sản xơ và cương tụ quanh rìa.

2.3. Điều trị:

Nếu đối với các viêm kết mạc dị ứng, việc tìm và loại trừ dị ứng nguyên là rất quan trọng thì với VMX việc này khá khó khăn vì có rất nhiều loại kháng nguyên có mặt trên một bệnh nhân. Di chuyển chỗ ở của đứa trẻ là việc không thực tế đối với nhiều gia đình nên điều trị thuốc làm giảm triệu chứng chờ khỏi tự nhiên khi trẻ lớn vẫn là giải pháp phổ biến.

Phương pháp giải mẫn cảm nhằm làm cho trẻ thích nghi dần với tác nhân gây dị ứng tỏ ra có hiệu quả đối với dị ứng ở da và đường hô hấp song dường như ít hiệu quả với mắt. Tuy vậy trong một số trường hợp VMX hình thái nhãn cầu, giải mẫn cảm cũng cho những kết quả tốt.

• Steroids: trước đây, thuốc điều trị chủ yếu là steroids tra tại mắt (dexametason 0,1%, prednisolone phosphate 1%). Tuy đây là biện pháp làm giảm triệu chứng rất nhanh chóng khi bệnh diễn biến cấp tính nhưng nếu sử dụng kéo dài lại có nhiều tác hại đối với nhãn cầu như tăng nhãn áp, đục thể thủy tinhẶ Do vậy, ngày nay corticoids chỉ nên sử dụng thời gian ngắn (4-6lần/ngày) trong những đợt bệnh vượng lên cấp tính và phải giảm dần trước khi cắt hẳn và chuyển sang dùng thuốc khác khi bệnh thuyên giảm.
• Các thuốc kháng histamin như naphazolin cũng ít có tác dụng với VMX. Hơn nữa do tác dụng co  mạch của thuốc có thể làm tăng nguy cơ các bệnh nhiễm khuẩn tại mắt.
• Các thuốc làm ổn định dưỡng bào (mastocytes) hạn chế giải phóng histamin thuộc nhóm cromoglycate 4% (cromolyn, cromal, opticron), nhóm lodoxamide 0,1% (alomide) hay nedocromil sodium được sử dụng 3-4 lần/ ngày trong thời gian kéo dài hàng tháng mà không có tác hại gì đáng kể
• Liệu pháp beta (Betatherapy): được áp dụng từ những năm đầu của thế kỷ XX song do có nhiều ý kiến trái ngược nhau về tác dụng của nó.

3. Viêm kết mạc dị ứng do tiếp xúc (viêm kết mạc dị ứng cấp)

Tác nhân gây dị ứng thường là các mỹ phẩm lạ, thuốc tra mắt, hoá chất. Triệu chứng rất cấp tính: hai mi sưng nề,  mọng đỏ, nhiều khi không mở được mắt. Kết mạc phù nề mọng nước, có khi phòi ra ngoài khe mi. Tiết tố ít và nhày nước. Giác mạc thường không bị tổn thương.

Điều trị

Việc đầu tiên là phải loại trừ tác nhân gây dị ứng bằng lau rửa sạch nơi tiếp xúc.

Thuốc điều trị thường chỉ là steroids tra tại mắt (dạng nước) và mỡ bôi ngoài da với liều lượng cao: dexametason 0,1% hoặc prednisolon phosphate 1% 6-8 lần/ ngày trong vài ngày đầu, sau đó khi bệnh giảm có thể tra rút xuống 3-4 lần/ ngày và dừng khi các triệu chứng khỏi hẳn.

Nguồn: Bệnh viện 103