Bệnh lý thị thần kinh chấn thương - bệnh viện 103

Những chấn thương sọ mặt có thể gây tổn hại thị thần kinh phần trong sọ và phần hố mắt được coi là nguyên phát.

Đó là những vết thương kín hoặc hở kể cả những phẫu thuật ở vùng lân cần gây tổn thương trực tiếp vào phần  giải phẫu thị thần kinh, còn những xuất huyết nền sọ hoặc hố mắt có thể gây lồi mắt thì theo cơ chế làm cản trở nuôi dưỡng và dẫn truyền được coi là tổn thương thần kinh thứ nhất.

Loại trừ những chấn thương trực tiếp vào vùng chẩm gây tổn thương trung khu thị giác. Còn lại là những chấn thương bị dập đầu phía thái dương, hốc, gò má 1 bên làm tổn thương thị thần kinh cùng bên.

Theo một số tác giả, tổn thương thị thần kinh hay gặp trong những chấn thương nặng, trung bình chứ không phải những chấn thương sợ nặng nề gây hôn me kéo dài.

1. Các đặc điểm

– Thường chỉ bị tổn thương 1 mắt do tổn thương trực tiếp, hiếm khi 2 mắt.

– Có thể mất ngay thị lực hoặc giảm thị lực muộn hơn.

– Về phương diện bệnh lý học và pháp y, giảm thị sau chấn thương theo 2 cơ chế:

• Tổn thương sớm thường do chấn thương ở ngã tư nền sợ có thể kéo theo vỡ ống thị giác, làm tổn thương sợi thần kinh hoặc nhồi máu thị thần kinh.
• Do chèn ép thị thần kinh trong ống thị giác.

– Do gẫy xương tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu lớp vỏ bọc thị thần kinh.

– Do đứt thị thần kinh: Đó là rách các sợi thị giác. Rách 1 phần hoặc toàn bộ (đứt). Do gẫy xương hoặc sự đột ngột va chạm của xương ở chỗ nỗi giữa phần thị thần kinh ở phía trước và sau ông thị giác gây mù ngay lập tức. Ngoài ra còn có thể do ngừng dẫn truyền đột ngột do co thắt mạch màng cứng.

• Trường hợp có dị vật có thể làm rách thị thần kinh. Đặc biệt vật sắc nhọn xuyên vào hốc mắt có thể làm đứt mạch nuôi thị thần kinh gây bệnh cảnh thiếu máu theo lâm sàng.
• Còn tổn thương muôn hơn hoặc nặng dần lên thường do cơ chế chèn ép thị thần kinh.

2. Tổn hại chức năng thị giác.

Thị lực giảm nhiều có khi không còn nhận thức ánh sáng, tuy vậy phản xạ ánh sáng vẫn còn nếu không có tổn thương cơ co đồng tử hoặc dây III phối hợp. Đó là dấu hiệu đầu tiên của những người không bị hôn mê và phải theo dõi nó trong quá trình tiến triển.

Hình ảnh đáy mắt bình thường, chỉ thay đốiau khoảng 3 tuần. Đĩa thị giác có thể bạc màu toàn bộ hoặc chỉ bạc màu phía thái dương. Có giả thuyếtcho rắngự xuất hiện bạc màu tùy thuộc vào khoảng  cách giữa điểm bị tổn thương của thị thần kinh với đĩa thị vì sự thoái hóa cùng 1 lúc về cả 2 phía của dây thần kinh thị giác.

Phù đĩa thị giác 1 bên sau chấn thương thì ít gặp hơn. Nếu có là do sự nghẽn ở ống thị giác hoặc do xuất huyết trong lớp vỏ bọc thị thần kinh, họa hoằn có thẻ thấy bệnh cảnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.

Thay đổi diện chẩm kích thích (PEV):

Khi kích thích ở mắt lành thì đường truyền trực tiếp và bắt chéo còn bình thường. Nếu kích thích bên tổn thương thì ngược lại.

Giai đoạn sớm, PEV có thể còn tồn tại nhưng giảm biên độ và có thể tiến triển đến tiêu hủy.

– Nếu PEV tiêu hủy ngay sau chấn thương: tiên lượng sẽ rất xấu.

– Nếu PEV giảm biên độ, đó là 1 trong những lý do có thể chỉ định phẫu thuật giảm chèn ép thị thần kinh.

Khám nghiệm siêu âm b: chỉ cho phép chẩn đoán tổn thương thị thần kinh đoạn trong hố mắt, còn không thể thăm dò phần sau.

Dấu hiệu XQ:

• Chụp cắt lớp có thể thấy được sự dãn to khẩu kính thị thần kinh phần hố mắt – do xuất huyết lớp vỏ bọc hoặc tràn dịch não tủy hoặc nghẽn dưới màng nhện.
• Hình ảnh đường ray tàu hỏa do sợi trục ít cản quang ở giữa – tụ máu xung quanh gây cản quang đậm 2 bên.
• Có thể thấy gẫy xương di lệch hoặc không, vỡ ống thị giác, vỡ xương sọ và tổn thương cấu trúc não.

3. Tiến triển:

• Tự nhiên. Theo Y văn thị lực dù có phục hồi cũng không hoàn toàn hoặc có tổn thương thị trường.
• Mất thị lực ngay lập tức chiếm 18% – cá biệt có trường hợp được cải thiện. Mù muộn hơn thì không bao giờ hồi phục được.

4. Điều trị:

• Có thể dùng thuốc giãn mạch và liệu pháp Cortison kéo dài để giảm phù, giảm sẹo xơ và cỉa thiện tuần hoàn.
• 1 số tác giả dùng liệu pháp Bolus (Prednisolon 1g/1ngày x 3 ngày), nếu không có hiệu quả thì không cần điều trị tiếp.

Chỉ định phẫu thuật:

Nếu có tổn thương sợ phối hợp, chẳng hạn mảnh xương vỡ chèn ép vào đường thị giác. Nếu gẫy xương không đi lệch có thểtheo dõi. Nếu đi lệch, có thể phẫu thuật. Có thể phẫu thuật rạch vỏ bọc thị thần kinh nếu nó bị dãn to.

Nguồn: Bệnh viện 103