Bệnh học vùng rìa giác mạc - bệnh viện 103

1. Tổn thương Dellen 

Là tổn thương chủ yếu xuất hiện ở những nơi film nước mắt không dàn tới gây rối loạn dinh dưỡng tại chỗ.

Có 3 nguyên nhân chính gây tổn thương này là:

• Các tổn thương nổi gồ trên mặt giác mạc như mộng có nang đầu mộng, khối u gồ cao trên giác mạc…
• Sử dụng kính tiếp xúc cứng
• Tổn thương tự phát ở người lớn tuổi.

Hình ảnh lâm sàng:

Tổn thương loét hình tròn hoặc oval, đáy nông giống lòng đĩa, bề mặt và phần nhu mô quanh ổ loét khô kể cả khi bệnh nhân mới chớp mắt. Nếu tổn thương khô giác mạc kéo dài, nhu mô dưới đó và xung quanh sẽ bị thoái hóa dẫn đến sẹo và tân mạch tại chỗ.

Điều trị:

Trước tiên phải loại bỏ nguyên  nhân gây bệnh như cắt mộng, cắt bỏ u nếu có, ngừng sử dụng kính tiếp xúc…  Ngoài ra có thể băng ép mắt để giác mạc đỡ tiếp xúc với không khí giúp cho tổn thương ướt trở lại và tra nước mắt nhân tạo.

2. Viêm giác mạc ngoại vi 

Là tổn thương thường gặp do dị ứng với độc tố của tụ cầu, đặc biệt ở những bệnh nhân có viêm bờ mi do tụ cầu mãn tính.

Hình ảnh lâm sàng:

Ở vùng giác mạc cạnh rìa xuất hiện những ổ thẩm lậu nhỏ dưới biểu mô, ranh giới rõ, cách rìa một khoảng giác mạc trong. Các ổ thẩm lậu này dần lan rộng dọc theo rìa, liên kết lại và cuối cùng tróc biểu mô tạo thành ổ loét bắt màu fluorescein.

Trong vòng vài ngày, tân mạch bò vào ổ loét và ổ viêm được giải  quyết.

Điều trị:

Steroids tra tại mắt liều lượng trung bình có hiệu quả rõ rệt trong vòng vài ngày. Tuy nhiên để tránh tái phát cần điều trị căn nguyên chính của bệnh, đặc biệt là viêm bờ mi.

3. Viêm giác mạc có mụn bọng 

Là bệnh ít gặp, chủ yếu ở trẻ em. Trước đây nó bị quy cho nguyên nhân lao, nhưng gần đây người ta cho rằng có thể do phản ứng mẫn cảm chậm với kháng nguyên tụ cầu và các loại vi khuẩn khác.

Đa số các trường hợp là nhẹ, nhưng hãn hữu cũng có trường hợp nặng tới mức đe dọa thị lực bệnh nhân nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời.

Triệu chứng:

• Chủ quan: bệnh nhân có kích thích chói chảy nước mắt, sợ ánh sáng và co quắp mi nhiều mặc dù tổn thương thực thể không nặng.
• Hình ảnh lâm sàng: trên kết mạc cạnh rìa có những nốt bọng nhỏ như đầu kim màu trắng, xung quanh cương tụ đỏ. Giác mạc đúng ở ranh giới rìa cũng có nốt bọng tròn, có thể tự tiêu đi hoặc lan vào giác mạc theo đường nan hoa. Hãn hữu có trường hợp tiến triển nặng tạo thành ổ loét và thủng giác mạc rìa, kẹt mống mắt.

Điều trị 

Steroids tra tại chỗ cho hiệu quả rất tốt chỉ trong thời gian ngắn. Tuy vậy trong một số trường hợp dai dẳng cần dùng một đợt tetracycline toàn thân. Cần điều trị căn nguyên chính như viêm bờ mi mãn tính do tụ cầu để tránh tái phát.

4. Thoái hóa giác mạc rìa Terrien 

Là hiện tượng mỏng đi của nhu mô giác mạc vùng rìa mà không kèm theo loét hoặc viêm. Theo tài liệu của nước ngoài thì 75% bệnh nhân là nam giới và tuổi thường trên 40. ơ

Ở Việt nam chưa có thống kê về tỷ lệ này nhưng bệnh có thể gặp ở cả nam và nữ và có thể gặp ở cả người trẻ. Bệnh xuất hiện ở cả hai mắt nhưng thường có một mắt nặng hơn.

Hình ảnh lâm sàng:

• Giai đoạn sớm có thể thấy ổ tổn thương đục ở nhu mô giác mạc rìa (thường bắt đầu ở phía trên) màu trắng vàng kèm theo ít mạch máu trên bề mặt, ngăn cách với vùng rìa bởi vành giác mạc trong. Nếu chỉ khám sơ qua rất dễ nhầm với thoái hóa rìa ở người già. Giai đoạn này thường không có triệu chứng và tiến triển rất chậm.
• Giai đoạn tiến triển: các ổ thoái hóa rìa mỏng dần và lan vòng theo chu vi rìa gây ảnh hưởng tới thị lực do loạn thị. Nhu mô tiêu mỏng làm giác mạc lõm xuống, về sau phồng ra trước do giác mạc mỏng không chịu được áp lực nội nhãn dù là bình thường (tạo ra hình ảnh giác mạc chóp ở chu vi). Quá trình tiêu mỏng giác mạc tiến triển có thể dẫn đến thủng giác mạc ngoại vi và kẹt mống mắt tại chỗ thủng. ở một số bệnh nhân có triệu chứng đau nhức và kích thích viêm.
• Giai đoạn thoái triển: từ kết mạc rìa tổ chức xơ phát triển vào tạo mộng giả, nhất là kinh tuyến 3 giờ và 9 giờ.

Điều trị: 

Ở giai đoạn sớm không có chỉ định can thiệp gì ngoại trừ điều trị các  viêm nhiễm cơ hội. Khi tổn thương mỏng nhiều đe dọa sự toàn vẹn nhãn cầu và gây loạn thị trầm trọng có thể chỉ định ghép giác mạc rìa.

5. Loét Mooren

Là viêm loét giác mạc rìa ít gặp mà cơ chế của nó còn chưa rõ ràng, hay nói đúng hơn là có nhiều giả thuyết về bệnh căn của loét Mooren trong đó người ta nói nhiều đến cơ chế viêm mạch máu vùng rìa.

Trong loét Mooren, kết mạc vùng rìa quanh ổ loét sản xuất nhiều men collagenase và proteoglyconase là những yếu tố gây tiêu mô giác mạc.

Có hai dạng loét Mooren:

• Hình thái loét khu trú thường chỉ ở một mắt và chủ yếu gặp trên người lớn tuổi
• Hình thái tiến triển gặp ở người trẻ và thường bị cả hai mắt.

Triệu chứng:

• Khởi đầu là những ổ thẩm lậu màu xám gần rìa giác mạc, sau đó lan rộng dần theo các hướng: ăn vòng theo chu vi rìa, vào giác mạc, đào sâu xuống dưới nhu mô, lan ra củng mạc và vào trung tâm giác mạc. Sự lan rộng có thể hạn chế hoặc tiến triển mạnh tùy từng bệnh nhân.
• Đặc điểm của ổ loét Mooren là đáy có nhiều tân mạch, bờ biểu mô phù dày như một cái nắp, loét có tính đào khoét nên mặc dù phần đáy ổ loét nhỏ nhưng thực chất tổn thương ăn ngầm dưới biểu mô như Ỏhàm ếchÕ và khi nắp biểu mô sập xuống sẽ làm ổ loét lớn dần. Kết mạc cạnh ổ loét cương tụ sẫm, phù dày (hình 5).
• Trường hợp bệnh tiến triển nặng ổ loét ăn vòng chu vi và vào trung tâm giác mạc, nhiều khi chỉ còn lại một đảo nhỏ giác mạc phù nề, đe dọa trầm trọng thị lực bệnh nhân. Bệnh kết thúc để lại sẹo dày và đầy tân mạch trên toàn bộ giác mạc.
• Biến chứng thường gặp là thủng giác mạc do loét hoại tử nặng hoặc đục thể thủy tinh.

Điều trị: 

Trong nhiều trường hợp khá nan giải và thường phải phối hợp nhiều biện pháp.

Tại chỗ: cần phối hợp steroids tra (tra 1-2 giờ/ lần) với kháng sinh phòng bội nhiễm (3-4 lần/ ngày). Trong trường hợp phù giác mạc nhiều có thể phối hợp thêm các chế phẩm chống phù như dung dịch NaCl 5% và thuốc tăng cường dinh dưỡng giác mạc như vitamin B12, vitacic, vitamin A.

Toàn thân: steroid dùng với liều trung bình phối hợp với kháng sinh nếu thấy có dấu hiệu bội nhiễm vi khuẩn. Trường hợp “ngoan cố” với trị liệu steroid có thể cân nhắc sử dụng các thhuốc chống chuyển hóa như cyclosporin, cyclophosphamide… song cần lưu ý tới độc tính của chúng với toàn thân.

Do có hiện tượng tăng men tiêu collagen trong kết mạc vùng quanh tổn thương nên người ta có quan điểm dùng các thuốc chống men (như L- cystin…) để giảm hoại tử. ở Việt nam từ lâu đã sử dụng huyết thanh tự thân đã tách các thành phần hữu hình để tiêm dưới kết mạc bệnh nhân và cho thấy kết quả chống hoại tử tỏ ra khá ngoạn mục.

Phẫu thuật được sử dụng khi điều trị bằng thuốc tỏ ra không hiệu quả, bệnh vẫn tiến triển nặng lên. Cắt gọt kết- giác mạc qua rìa là phẫu thuật đem lại kết quả tốt cho đa số bệnh nhân ở mức trung bình và nhẹ (cần gọt sạch kết mạc cương tụ để loại trừ men tiêu collagen tại đó). Nếu tổn thương ăn sâu dọa thủng cần tiến hành ghép giác mạc nông vùng rìa. Tùy theo tổn thương mà có thể ghép đến 360 quanh rìa.

Nguồn: Bệnh viện 103