Áp xe não do tai - bệnh viện 103

I. Nguyên nhân:

Ở các nước công nghiệp phát triển áp xe não do tai hầu như không gặp. Ở nước ta hiện nay áp xe não là một biến chứng hay gặp, tỉ lệ áp xe tiểu não bằng áp xe đại não (trái lại, ở các nước áp xe đại não nhiều hơn áp xe tiểu não). Theo thống kê Viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1969-1975 có 206 áp xe não trong đó áp xe đại não là 104 ca, áp xe tiểu não là 102 ca. Áp xe đại não có nhiều nguyên nhân, nhưng do tai chiếm 50%, còn áp xe tiểu não thì hầu hết là do tai. Ở nước ta thường gặp biến chứng này do viêm tai xương chũm hồi viêm, viêm tai xương chũm cấp tính gặp ít bị hơn.

II. Bệnh sinh:

Nhiễm trùng từ tai lên não:

Từ niêm mạc tai, xương chũm đến màng não cứng qua con đường viêm xương, cholesteatoma, huỷ họai xương, qua đường mạch máu của các khe hở tự nhiên.

Từ màng não cứng vào chất não có thể biểu hiện bằng:

– Áp xe ngoài màng cứng.

– Thủng màng não rồi vào chất não, đi theo con đường mạch máu vào não.

–   Áp xe tiểu não có thể bắt nguồn từ hai nguồn là viêm mê nhĩ và viêm tĩnh mạch bên.

III. Bệnh lí giải phẫu:

Hướng tiến triển của ổ áp xe có thể đi từ nông vào sâu hoặc ngược lại từ trong ra ngoài rồi vỡ ra màng não.

Về khối lượng có thể to hoặc nhỏ, có thể 1 ổ hoặc nhiều ổ, áp xe thường thấy cùng bên với tai bị viêm, có khi ở bên đối diện.

Tiến triển của ổ áp xe qua các giai đoạn :

–  Tắc mạch.

–   Viêm phù nề.

–   Hoại tử thành mủ.

–   Cuối cùng là sự hình thành mủ.

Đối với áp xe não do tai chúng ta thường gặp ở thời kỳ phù nề và hoại tử, rất ít khi chúng ta gặp ở giai đoạn có vỏ.

Vi trùng thường gặp là tụ cầu, liên cầu, phế cầu, có khi chúng ta gặp cả vi trùng yếm khí.

IV. Lâm sàng: 

Giai đoạn đầu rất ít khi để ý tới:

1. Giai đoạn tiềm tàng:

Nhức đầu là quan trọng nhất, lúc đầu nhức nhẹ, sau liên tục, nhức 1/2 đầu nơi khu trú của ổ áp xe, uống thuốc giảm đau không đỡ. Kèm theo một viêm tai xương chũm mãn tính hồi viêm.

2. Giai đoạn rõ rệt:

Tập trung vào 3 hội chứng lớn (tập chứng Bergmann).

Hội chứng tăng áp lực nội sọ:

–Nhức đầu là một triệu chứng quan trọng, bao giờ cũng có. Nhức đầu ở các mức độ khác nhau, nhức căng tức ở trong đầu, đau dữ dội và ngày càng tăng lên, đau khu trú một bên đầu hay chỉ đau vùng chẩm. Bệnh nhân kêu rên, vẻ mặt lo sợ, thỉnh thoảng lấy tay đập vào đầu. Đôi khi đau rất khu trú, thày thuốc có thể lấy tay ấn tìm các điểm đau ở trên đầu.

– Tinh thần chậm chạp, trì trệ, ngày càng đờ đẫn, mồm nói lảm nhảm, không buồn tiếp xúc với người khác, không phối hợp với thày thuốc để khám.

– Mạch chậm và không đều, đôi khi có mạch nhanh và không đều.

– Phù nề gai mắt: Đầu tiên là cảm giác nhìn mờ, khi soi đáy mắt ta thấy phù nề gai mắt ở một bên hoặc hai bên, nhưng triệu chứng này không phải lúc nào cũng có. Thống kê cho thấy triệu chứng này gặp 50% trong áp xe đại não và 70% trong áp xe tiểu não.

– Nôn tự nhiên.

– Động mặt tự phát, lúc có lúc không, đánh về bên bệnh hoặc luôn đổi hướng.

–  Đi lại loạng choạng có khi chóng mặt.

Hội chứng nhiễm trùng:

Sốt thường không cao, nhưng có khi sốt cao, bạch cầu trong máu tăng cao, nhất là loại đa nhân trung tính, gày sút rất nhanh, nhất là trong áp xe tiểu não, các triệu chứng trên đi song song với viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm.

Hội chứng thần kinh khu trú: Hội chứng này thường xuất hiện muộn đôi khi không có, nếu có rất có giá trị.

– Áp xe đại não: Liệt nửa người bên đối diện, liệt vận động nhãn cầu, co giật từng phần hoặc toàn bộ, mất ngôn ngữ, bán manh.

– Áp xe tiểu não: Về lí thuyết triệu chứng rất phong phú, nhưng trên thực tế lâm sàng rất nghèo nàn và thường không rõ rệt, có khi xuất hiện một vài triệu chứng trong thời gian ngắn, rồi thay đổi. Các triệu chứng thường khu trú cùng bên với bên tiểu não có áp xe

Những rối loạn cử động: di động loạng choạng, hay ngã về phía sau, hoặc lúc ngã về bên này, lúc về bên kia.

Những rối loạn động tác chủ động :

• Tay run khi cử động.
• Quá tầm, rối tầm.
• Mất liên vận, đồng vận.

Những rối loạn động tác bị động:

• Giảm trương lực cơ cùng bên.
• Rối loạn về hành tuỷ.
• Rối loạn thở, nói ú ớ, khó nuốt, đồng tử giãn, mất phản xạ giác mạc…
• Động mắt tự đánh về bên bệnh

V. Tiến triển và tiên lượng:

– Áp xe não, nếu không được điều trị dẫn đến chết, còn tự vỡ ra ngoài để khỏi thì vô cùng hiếm gặp. Nếu vỡ ra thì đục qua trần sào bào, thượng nhĩ rồi mủ tràn ngập ống tai ngoài.

Tiến triển nhanh1-2 tuần, hoặc kéo dài 1-2 năm

–Tiên lượng tốt nếu áp xe khu trú, có vỏ bọc, loại toả lan hoặc nhiều ổ áp xe tiên lượng xấu.

–Di chứng còn lại của áp xe não do tai: đau đầu, động kinh, ù tai, nghe kém,  có những cơn giật, nhìn mờ, không nói được.

– Vấn đề tái phát của áp xe não: Bệnh nhân áp xe não cần theo dõi suốt đời. Nhiều trường hợp được chữa khỏi hẳn, nhưng cũng có một số trường hợp tái phát ngay từ khi còn đang nằm viện, khi mới ra viện được một vài tuần hay 1 tháng. Cũng có một số trường hợp sau một thời gian dài mới tái phát, sau 1 năm, 2 năm, 10 năm sau hoặc 20-30 năm.

VI. Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định:

– Dựa vào triệu chứng lâm sàng: Có viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm, có triệu chứng của tập chứng Bergmann.

–  Xét nghiệm :

•  Công thức máu
•  Chọc nước não tuỷ, cần hết sức cẩn thận
• Chụp XQ: Tư thế Schuller, Sọ thẳng và nghiêng, Chụp não thất có chuẩn bị, Chụp mạch máu não, Chụp cắt lớp có máy tính (C.T.Scan).
• Siêu âm chẩn đoán.
• Phóng xạ đồ.

Ngày nay khi ta đã có C.T.Scan thì việc chẩn đoán phân biệt bệnh nhân trên đã trở nên đơn giản hơn. Tuy vậy do trang thiết bị còn thiếu, nên không phải nơi nào cũng có để làm việc. Do đó nắm chắc các diễn biến lâm sàng rất quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị.

VII. Điều trị : 

Trước khi vào phần điều trị áp xe não do tai cần lưu ý rằng áp xe não do tai thường là áp xe cấp tính, ít khi ở giai đoạn có vỏ và thường ở giai đoạn phù nề và ứ mủ. Nó là một cấp cứu, cần được can thiệp sớm.

1. Mục đích của điều trị:

– Loại ổ viêm tai xương chũm.

– Giảm áp lực trong não, chống phù nề.

– Làm thoát mủ ra ngoài bằng dẫn lưu.

– Chống nhiễm trùng.

– Nâng cao thể trạng.

2. Phương pháp điều trị cụ thể:

Điều trị ngoại khoa: Mổ tiệt căn xương chũm, bộc lộ đại não hoặc tiểu não chọc dò và dẫn lưu áp xe. Sau nhiều năm nghiên cứu và rút kinh nghiệm người ta thấy phương pháp dẫn lưu áp xe ra ngoài đem lại kết quả cao nhất, kể cả lúc áp xe đã hình thành vỏ

Điều trị nội khoa :

– Chống phù não:

• Huyết thanh ngọt ưu trương hoặc Dextran 20-40 % nhỏ giọt tĩnh mạch.
• Urê 30% từ 1-1/5g/1kg cơ thể trong 24 giờ, chống chỉ định với người suy thận.
• Manitol 20 % cho từ 1-1/5 g/1kg cơ thể trong 24 giờ.
• Glyceron hay Glycerin: cho uống 1-1,5g/1kg cơ thể, sau 4 giờ cho 1g/1kg cơ thể, sau đó cứ 3-4 giờ cho uống một lần.
• Magiê sunfat 15-25 %, tiêm tĩnh mạch, ngày tiêm 3-4 lần, tổng liều 1-1,7ml/1kg

– Corticoide.

–  Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh liều cao và phối hợp, nhất là các loại kháng sinh mới, có tác dụng mạnh. Ngày nay sau nhiều nghiên cứu người ta thấy dùng từ 1-2 loại kháng sinh kết hợp với klion (flagyl) vừa chống được vi trùng kị khí, vừa tăng hiệu lực của kháng sinh lên.

– Truyền dịch: Bồi phụ nước và điện giải, tính theo nhu cầu và cần làm điện giải đồ. Đảm bảo thăng bằng kiềm toan trong máu.

–  Nuôi dưỡng bệnh nhân, săn sóc bệnh nhân hôn mê: hệ hô hấp, tuần hoàn, xương khớp, răng miệng, mắt, chống loét.

Lưu ý: mổ bệnh nhân áp xe não chỉ là một trong các khâu điều trị, cần phải lưu tâm trong nhiều mặt điều trị, mới đem lại kết quả tốt.

Nguồn: Bệnh viện 103