ỐI VỠ NON - ỐI VỠ SỚM

I. ĐẠI CƯƠNG

• Ối vỡ non, ôi vỡ sớm là một tai biến thường gặp trong thai nghén và làm tăng tỷ lệ chết chu sinh. Nếu ối vỡ sớm khi thai gần đủ tháng hay vài giờ trước khi chuyển dạ thì nguy cơ cho mẹ và cho con ít hơn.
• Ngược lại ối vỡ non, ối vỡ sớm khi tuổi thai càng non thì hậu quả sẽ dẫn tới nhiễm khuẩn, đẻ thai non tháng và thiếu oxy càng nặng nề.
• Quan điểm về ối vỡ sớm trước tuần 37 vẫn đang còn tranh cãi. Cở nhiều nước trên thế giới quan niệm ối vỡ non hay ối vỡ sớm chỉ là một và được định nghĩa: ối vỡ là rách màng ối (gồm nội sản mạc và trung sản mạc) ở cực dưới của trứng trước khi chuyển dạ. Định nghĩa này dựa trên giải phẫu và diễn biến thời gian. Một số tác giả còn đưa vào định nghĩa này cả những trường hợp màng ối rách ở trên cao. Trong thực tế màng ối rách trên cao thường hiếm và nếu có thì sớm muộn nó cũng lan xuống dưới.
• Ở Việt Nam khái niệm này được chia ra làm hai loại: ối vỡ sớm là ối vỡ khi đã có chuyển dạ và khi cổ tử cung chưa mở hết; còn ối vỡ non là ối vỡ khi chưa có chuyển dạ. Nếu sau một giờ vỡ ối mà vẫn chưa có chuyển dạ thì gọi là ối vỡ non.
• Theo bình diện thời gian thì ối vỡ non được định nghĩa so với thời điểm bắt đầu chuyển dạ mà không liên quan đến tuổi thai.
• Pkyles đề nghị chỉ xác định ối vỡ non có tầm quan trọng hơn vì có thể đưa đến những hậu quả nguy hiểm cho mẹ và cho thai nhi, vì vậy những trường hợp ối vỡ non cần được theo dõi sát sao để có hướng xử trí thích hợp.

II. NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH

• Các nghiên cứu đo động lực thực hiện trên màng ối chỉ ra rằng ở trạng thái bình thường sức căng của màng ối lớn hơn nhiều so với áp lực mà nó phải chịu. Chỉ tới khi thai gần đủ tháng người ta mới quan sát được sự giảm độ chun giãn của màng ối để tạo điều kiện ối vỡ tự nhiên. Theo một số tác giả thì ối vỡ sớm là hậu quả của một trong hai yếu tố hoặc cơ học hoặc nhiễm khuẩn.
• Tất cả các yếu tố cản trở sự bình chỉnh của ngôi thai đều có thể là nguyên nhân của ối vỡ non, ối vỡ sớm: ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi mộng, ngôi đầu cao, đa thai, đa ối...), do rau tiền đạo, hở eo tử cung. Viêm màng ối do các nhiễm trùng ở âm hộ âm đạo, cổ tử cung. Trong các trường hợp này thì cơn co tử cung và nhiễm khuẩn màng ối là nguyên nhân gây vỡ màng ối. Ngoài ra còn một số yếu tố thuận lợi khác như ối vỡ sớm tăng gấp hai lần ở các trường hợp sản phụ con so lớn tuổi, thiếu vitamin C cũng tạo điều kiện để cho ổi vở sớm. Tuy nhiên trong một số trường hợp người ta cũng không tìm thấy nguyên nhân.

III. DIỄN BIẾN VÀ HẬU QUẢ

• Trong phần lớn các trường hợp sau khi ối vỡ sẽ có chuyển dạ tự nhiên. Thời gian từ khi ối vỡ cho đến khi chuyển dạ gọi là thời gian tiềm tàng, đối với trường hợp thai gần đủ tháng hay đủ tháng thì thời gian này < 24 giờ, còn trong trường hợp thai non tháng thì giai đoạn này lâu hơn. Nhiễm trùng ối là nhiễm trùng nước ối và màng ối. Màng ối có tác dụng ngăn cản không cho vi khuẩn xâm nhập từ âm đạo, âm hộ lên. Khi màng ối vỡ tác dụng bảo vệ này không còn nữa sẽ dẫn đến nguy cơ bị nhiễm trùng ối. Tỷ lệ nhiễm trùng ối càng cao khi thời gian vỡ ối càng lâu. Nhiễm trùng ối sẽ dẫn đến nhiễm trùng thai, suy thai, trong thời kỳ hậu sản dễ bị nhiễm trùng hậu sản ở các mức độ khác nhau, nếu nặng có thể dẫn đến viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết. Trong một số trường hợp ngôi thai không bình chỉnh tốt ối vỡ có thể bị sa dây rau, ngoài ra ổi vỡ làm cho ngôi thai không bình chỉnh tốt.
• Tiên lượng cho mẹ tuỳ thuộc xem có bị nhiễm trùng ối hay không, tiên lượng cho con thường xấu vì con non tháng, nhiễm trùng sơ sinh, suy hô hấp.

IV. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán xác định ối vỡ sớm không phải lúc nào cũng dễ dàng. Điều chủ yếu là xem ối có vỡ hay không để có hướng xử trí thích hợp. Một nửa các trường hợp chẩn đoán dễ dàng do có ra nhiều nước ối có khi lẫn cả chất gây.

- Hỏi bệnh sử về tính chất ra nước ối. Trong trường hợp điển hình sản phụ khai ra nước đột ngột, nhiều khi có lẫn cả chất gây. Sau lần ra nước vẫn tiếp tục ra nước sau đó.

- Khám bằng mỏ vịt thấy nước ối nhiều ở trong âm đạo, thấy nước ối chảy ra từ lỗ tử cung, trong trường hợp không rõ ràng có thể bảo sản phụ ho hoặc rặn sẽ thấy nước ối chảy ra.

- Khám âm đạo bằng tay khi cổ tử cung đã mở cho ngón tay vào không sở thấy màng ối khi đẩy nhẹ đầu lên có thể thấy nước ối chảy ra. Trong một số trường hợp rất khó nếu như màng ối nằm sát da đầu. Trong trường hợp màng ối vỡ ở trên cao thì khi thăm khám âm đạo sẽ thấy nước ối ra theo tay nhưng thấy màng ối còn nguyên vẹn.

- Nếu trên lâm sàng khó xác định thì cần phải làm một số xét nghiệm:

• Soi ối: dùng ống soi ối sẽ không thấy màng ối mà thấy tóc thai nhi (trong ngôi chỏm) đồng thời thấy nước ối chảy ra.
•  Chứng nghiệm Nitrazine dựa vào sự khác nhau giữa pH âm đạo và ph của dịch nước ối. Dùng giấy thử đặt vào cùng đồ sau nếu pH kiềm thì chứng tỏ đã vỡ ối. Chứng nghiệm này sai lệch khi ối đã vỡ lâu, khi nhiễm khuẩn âm đạo, hoặc sản phụ đã dùng kháng sinh, hoặc trong âm đạo có lẫn nước tiểu.
•  Test dương xỉ: dùng tăm bông phết dịch nước ối lên lam kính để khô rồi soi dưới kính hiển vi sẽ cho hình ảnh giống cây dương xỉ do trong nước ối có natriclorua. Kết quả chính xác nếu như trong nước ối không lẫn máu.
•  Tìm các thành phần trong nước ối: soi dưới kính hiển vi tìm thấy chất gây, lông tóc của thai nhi, hoặc nhuộm với các phẩm nhuộm đặc biệt như xanh Nil, vàng acridin để tìm các tế bào biểu bì của thai.
•  Định lượng DAO (diamin oxydase) do rau khi tiết ra, phương pháp này chính xác tới 90%.

- Đối với các trường hợp khó chuyển dạ có thể cho sản phụ nằm nghỉ ngơi và đóng khố theo dõi.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

•  Són đái thường không ra nhiều nước ối và cũng không rỉ rả liên tục như trong vỡ ối.
•  Ra khí hư đôi khi nhiều cũng có thể nhầm lẫn với vỡ ối.
•  Ra nhầy ở cổ tử cung khi bắt đầu chuyển dạ chất nhầy ở cổ tử cung sẽ bị bật ra, thông thường có lẫn một ít máu hồng.

V. XỬ TRÍ

- Đối với các trường hợp thai đủ tháng sau khi ối vỡ thường sẽ có chuyển dạ tự nhiên. Nếu chưa có chuyển dạ mà chưa có dấu hiệu nhiễm trùng ối thì có thể chờ khoảng 6 tiếng xem có chuyển dạ tự nhiên hay không. Nếu sau 6 tiếng mà chưa chuyển dạ thì có thể gây chuyển dạ bằng cách gây cơn co tử cung.

- Đối với trường hợp thai còn non tháng dưới 36 tuần hoặc trọng lượng thai ước < 2000g thì tỷ lệ tử vong sau đẻ rất cao nên khuynh hướng chung là giữ thai, nhất là ngày nay với tiến bộ của khoa học y học hiện đại đã có thể sử dụng cả thuốc cho trưởng thành phổi sớm, dự phòng cho thai hoặc chuẩn bị cho can thiệp lấy thai ra sớm (từ 24 đến 34 tuần đã cho thuốc này). Vì vậy phải khám và quản lý thai đúng cách, đúng hẹn, phát hiện sớm nguy cơ để chuyển tuyến với y tế cơ sở chưa đủ điều kiện lên các tuyến cao hơn (như ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh (Từ Dũ)). Đặc biệt càng cần phải giữ thai cho các bà mẹ có thai con quý, con hiếm, phải hỗ trợ sinh sản... bằng cách cho sản phụ nằm nghỉ ngơi tránh vận động nhiều, đóng băng vệ sinh vô trùng, hạn chế thăm khám âm đạo. Theo dõi nhiệt độ, công thức bạch cầu, CRP (C reactive protein), lượng nước ối ra qua âm đạo, siêu âm đánh giá tình trạng nước ối và tình trạng thai, theo dõi tình trạng thai trên monitoring. Nếu không có tình trạng nhiễm trùng, nước ối ra ít hoặc ngừng ra thì hy vọng thai tiếp tục phát triển mà không nguy hiểm gì. Ngược lại nếu có dấu hiệu nhiễm trùng (sốt, bạch cầu tăng cao, nước ối bẩn có mùi hôi...) hoặc khi theo dõi vẫn thấy nước ối ra nhiều cũng phải bắt buộc đình chỉ thai nghén.

- Vấn đề dùng kháng sinh dự phòng trong ối vỡ non vẫn còn nhiều bàn cãi. Nhiều tác giả cho rằng kháng sinh dự phòng có thể làm giảm tỷ lệ các biến chứng của nhiễm trùng ối cho mẹ nhưng không đảm bảo cho thai vì thuốc chỉ qua rau thai với một nồng độ rất thấp. Mặt khác, kháng sinh dự phòng không phải lúc nào cũng ngăn cản hoàn toàn nhiễm trùng khiển ta khó phát hiện kịp thời để có xử trí thích hợp. Chỉ nên điều trị kháng sinh trong những trường hợp có nguy cơ, nguy cơ có thể do cơ địa của mẹ như tiền sử thấp khớp cấp, bệnh van tim...

- Một số tác giả đề nghị dùng corticoid trong trường hợp thai non tháng với mục đích kích thích sự trưởng thành của phổi thai nhi nhằm tránh biến chứng suy hô hấp do bệnh màng trong sau đẻ. Các thuốc giảm co chỉ có hiệu quả khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ thực sự. Đối với sơ sinh nguy cơ nhiễm trùng là rất cao vì vậy cần cấy máu, cấy dịch ở các lỗ tự nhiên. Không cần điều trị những trẻ không bị nhiễm trùng và không non tháng. Ngược lại cần chuyển ngay xuống khoa sơ sinh nếu:

•  Nước ối xanh bẩn, có mùi hôi.
•  Mẹ sốt trên 38°C.
• Suy hô hấp.
•  Một số dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn như giảm trương lực cơ, lách to, viêm da, vàng da sớm...

- Tóm lại ối vỡ non là một bệnh lý thường gặp trong sản khoa cần được xử trí sớm và đúng để tránh ối vỡ sớm các biến chứng cho mẹ và thai. Đặc biệt đối với thai non tháng cách xử trí cần cân nhắc và tế nhị, một mặt không nên quá vội vã để cho ra đời một thai non tháng nhưng cũng không được quá chậm trễ dễ đưa đến biến chứng nhiễm trùng ối làm xấu tiên lượng cho mẹ và thai.