ĐẺ NON

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

• Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi có thể sống được (nghĩa là tuổi thai trong vòng 28-37 tuần).

1.2. Tỷ lệ: từ 5 đến 10% các trường hợp chuyển dạ đẻ.

1.3. Nguyên nhân

• Nguyên nhân của đẻ non đến nay chưa được biết một cách rõ ràng. Một số nguyên nhân được biết là:

1.3.1. Nguyên nhân về phía người mẹ

•  Các nhiễm trùng nặng toàn thân: các bệnh nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, virus, kí sinh trùng (sốt rét...), nhiễm trùng đường tiết niệu.
•  Sang chấn: trực tiếp vào vùng tử cung hoặc gián tiếp như sau các phẫu thuật, đặc biệt là sau các phẫu thuật vùng bụng, chiếu xạ, sốc điện...
•  Tại chỗ: tử cung dị dạng bẩm sinh hoặc buồng tử cung bị nhỏ lại như u xơ tử cung, dính buồng tử cung một phần...
•  Nghề nghiệp: các tệ nạn xã hội, các bệnh nghề nghiệp, giang mai...
•  Các bệnh toàn thân của người mẹ, thiếu máu, nhiễm độc....

1.3.2. Nguyên nhân do thai

• Đa thai (song thai, sinh ba, sinh bốn...).
• Thai dị dạng: thai vô sọ, não úng thuỷ, bụng cóc, tam bội thể 18, hội chứng

1.3.3. Nguyên nhân do phần phụ của thai

•  Đa ối đặc biệt là đa ối cấp.
•  Viêm màng ối (Aminionitis).
•  Vỡ ối non, rau tiền đạo, rau bong non....

1.4. Một số đặc điểm của thai non tháng

• Tuổi thai từ 37 tuần lễ trở xuống.
•  Trọng lượng dưới 2500 gam.
•  Một số phản xạ chưa có đặc biệt là phản xạ mút. Phổi chưa trưởng thành.
•  Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh, hệ thần kinh phát triển chưa đầy đủ.
•  Lớp mỡ dưới da dễ bị đông lại nên dễ dẫn tới hiện tượng cứng bì ở trẻ non tháng.
•  Khả năng thích ứng với hoàn cảnh môi trường sống ngoài tử cung còn kém.

1.5. Đẻ non: là vấn đề lớn trong sản khoa vì tỷ lệ tử vong và bệnh tật của trẻ cao. Tử vong chu sinh và sơ sinh thổ từ 30 đến 40%. Hơn nữa, trẻ non tháng đòi hỏi sự chăm sóc đặc biệt, do vậy tốn nhiều thời gian và tiền của mà vẫn không đảm bảo trẻ sẽ phát triển bình thường khi trẻ sống sót. Vì vậy tất cả mọi cố gắng nhằm ngăn chặn cuộc chuyển dạ và khi hợp lý, gây chuyển dạ và cho đẻ trong điều kiện ít sang chấn nhất cho thai.

2. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán được dựa vào triệu chứng cơn co tử cung đều đặn trong thời gian 10 phút hoặc ngắn hơn, thời gian co tử cung ít nhất 30 giây.

2.1. Tuổi thai

• Tuổi thai từ 28 đến 37 tuần. Xác định tuổi thai theo ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng chỉ có giá trị ở những người có vòng kinh đều và có ghi chép cẩn thận.

2.2. Cơn co tử cung

• Chẩn đoán được dựa vào triệu chứng cơn co tử cung đều đặn trong thời gian 10 phút hoặc ngắn hơn, thời gian cơn co tử cung ít nhất là 30 giây.

2.3. Cổ tử cung

• Theo dõi trong thời gian từ 30 đến 60 phút thấy cổ tử cung có hiện tượng thay đổi từ cổ tử cung bình thường sang xoá và mở cổ tử cung.
• Hoặc khi vào viện, khám thấy cổ tử cung đã xoá hết và mở ít nhất 2cm.

2.4. Thăm khám khi mới vào viện

2.4.1. Đánh giá trọng lượng thai bằng thăm khám ngoài (do chiều cao từ cung, vòng bụng...) và hỏi ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng. Điều này quan trọng để loại trừ khả năng thai kém phát triển trong tử cung. Sự không phù hợp giữa đánh giá trọng lượng thai bằng khám lâm sàng và đo đường kính lưỡng đỉnh của thai bằng siêu âm có thể do cả thai kém phát triển trong tử cung lẫn nhớ nhằm ngày hành kinh cuối cùng.

2.4.2. Siêu âm

• Siêu âm cách B giúp đo đường kính lưỡng đỉnh, vòng ngực, vòng bụng, vị trí rau bám....
• Siêu âm cũng giúp cho việc loại trừ các trường hợp rau bong non, rau tiền đạo, thai chết lưu trong tử cung, thiếu ối, các tử cung dị dạng (u xơ, có vách ngắn...) và thai dị dạng. Ngoài ra siêu âm cũng đánh giá được trọng lượng của thai.

2.4.3. Monitoring sån khoa

• Theo dõi cơn co tử cung và tim thai ít nhất 6 giờ để đánh giá cơn co tử cung và tim thai, đặc biệt là suy thai.

2.4.4. Thăm âm đạo

• Nên hạn chế thăm khám âm đạo và chỉ nên một người khám và theo dõi trong suốt quá trình điều trị. Thăm âm đạo lần đầu cần phải xác định xem ôi đã vỡ hay còn ôi, nuôi cấy vi khuẩn âm đạo và cổ tử cung để loại trừ liên cầu khuẩn tan huyết nhóm B, Listeria...
• Lấy nước ối (nếu đã vỡ ối) để xác định tỷ lệ Lecithin/Sphingomyelin (tỷ lệ L/S) nếu ôi chưa vỡ, thường phải lấy nước ối để xét nghiệm tỷ lệ LS bằng thủ thuật chọc buồng ối dưới hướng dẫn của siêu âm.

2.4.5. Lấy nước tiểu để xét nghiệm, nuôi cấy vi khuẩn và các xét nghiệm thông thường khác

2.5. Lập bảng cho điểm

Điểm yếu tố	1	2	3	4
Cơn co	Không đều	Đều, < 10 phút
Vỡ ối non		Cao hoặc nghi ngờ		Thấp
Ra máu	ít, vừa	Nhiều (> 100ml)
Cổ tử cung mở (cm)	1	2	3	>= 4

2.6. Chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đã trình bày ở trên.
• Chẩn đoán phân biệt với hở eo tử cung. Cần phải hỏi tiền sử có sẩy thai liên tiếp, trong hở eo tử cung thì cổ tử cung giãn rộng và mở mà không có cơn co tử cung.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Ức chế chuyển dạ

3.1.1. Chọn lựa bệnh nhân

3.1.1.1. Chỉ định: chỉ định trong các trường hợp sau:

•  Thai khoẻ.
•  Tuổi thai 5 35 tuần (có thể đến 37 tuần)
•  Cổ tử cung mở ≤ 4cm.
•  Màng ối còn nguyên vẹn (intact membranes)

3.1.1.2. Chống chỉ định

•  Các bệnh toàn thân của người mẹ không cần giữa thai như bệnh tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, các bệnh sốt nhiễm khuẩn...
•  Suy thai không hồi phục khi theo dõi bằng monitoring sản khoa.
•  Các trường hợp thai dị dạng.
• Các tai biến sản khoa cần đẻ sớm như rau bong non, rau tiền đạo chảy máu nhiều, tiền sản giật, sản giật, các bệnh tan máu, đa ối.
•  Nhiễm trùng ối (chorioamnionitis).
•  Sa màng ối.

3.1.2. Phương pháp

3.1.2.1. Nghỉ ngơi tại giường

• Nằm nghỉ tuyệt đối tại giường là yếu tố quan trọng hàng đầu trong ức chế chuyển dạ. Chỉ riêng việc này có thể ức chế chuyển dạ thành công tới 50% các trường hợp. Nên nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn rau thai.

3.1.2.2. An thần

• Dùng thuốc an thần để giảm. Các thuốc nên dùng là gardenal 0,10g uống 1 viên/8 giờ hoặc hydroxyzin (Atarax, Vistaril) 50mg/24 giờ.
• Không sử dụng Morphin và Meperidin (Dolosal, Demerol) vì có thể kích thích tử cung co bóp.

3.1.2.3. Ức chế giải phóng oxytocin

• Truyền Ringer lactat hoặc dung dịch mặn 9% với tốc độ tối đa là 80ml/giờ cho đến khi không còn cơn co tử cung hoặc phải dùng các thuốc để cắt cơn co tử cung.
• Tác dụng chính của việc hydrat hoá là giảm nội tiết tổ chống bài niệu (ADH) và oxytocin được giải phóng ra từ thuỳ sau của tuyến yên.

3.1.2.4. Kháng sinh

• Kháng sinh dự phòng: ampicillin 500mg/6 giờ (uống) hoặc cefazolin 500mg/8 giờ (uống).

3.1.2.5.Các thuốc ức chế cơn to tử cung

a. Beta hướng giao cảm (/mimetic)

- Các thuốc hưởng giao cảm B có tác dụng trực tiếp lên B receptor (32) làm giãn cơ tử cung và mạch máu. Tác dụng phụ gồm có phù phổi, suy hô hấp ở người lớn, tăng huyết áp tâm thu và giảm huyết áp tâm trương, tim nhịp nhanh ở cả mẹ và thai, giảm kali huyết và tăng nồng độ glucose, insulin và acid lactic trong máu.

- Chống chỉ định sử dụng trong các trường hợp bệnh tim, cường giáp trạng. tăng huyết áp không kiểm soát được, đái tháo đường nặng, các bệnh gan và thận mãn tính. Các bệnh nhân trên 35 tuổi cũng có chống chỉ định.

•  Ritodrin là thuốc có tác dụng trực tiếp làm giảm cơ trơn của tử cung và phổi. Pha 150mg trong 500ml dung dịch mặn đẳng trương. Bắt đầu truyền với tốc độ 20ml/giờ và cứ 15 phút tăng lên 10ml/giờ và tăng đến tối đa là 70ml/giờ. Khi cắt được cơn co tử cung tiếp tục truyền duy trì thêm 12 giờ. Trước khi rút truyền 30 phut cho uống Ritodrin cứ 2 giờ 10mg trong vòng 24 giờ và sau đó uống liều duy trì 20mg/4-6giờ cho đến khi thai được 36 tuần.
• Ngừng thuốc khi nhịp tim mẹ trên 150 lần/phút và tim thai trên 200 lần/phút, huyết áp tâm thu trên 180mgHg và huyết áp tâm trương dưới 40mmHg.
•  Terbutalin. Tác dụng và chỉ định, chống chỉ định giống Ritodrin. Truyền tĩnh mạch với tốc độ 10-80microgam/phút cho đến khi chuộc chuyển dạ ngừng lại. Uống một viên 250 microgam. Sau đó tiêm dưới da 2,5-5mg/2-4 giờ trong vòng 12 giờ tiếp theo. Duy trì liều uống 5mg cứ 4-6 giờ 1 lần cho đến khi thai được 36 tuần.
•  Isoxsuprin, ít tác dụng.

- Truyền tĩnh mạch tốc độ 0,25-0,5mg/phút trọng thời gian 8 đến 12 giờ. Duy trì liều tiêm bắp thịt 5-20mg hoặc uống cứ 4-6 giờ 1 lần.

b. Magie Sunphat (MgSO, 7H,O). Ít tác dụng hơn Ritodrin và Terbutalin và ít tác dụng phụ (suy tim, suy hô hấp). Là thuốc thay thế cho các thuốc beta hướng giao cảm khi có chống chỉ định dùng các thuốc này hoặc ngộ độc thuốc.

• Tiêm tĩnh mạch chậm 40ml dung dịch 10% sau đó duy trì liều 100ml/giờ dung dịch 20% cho đến khi chuyển dạ dừng lại. Theo dõi bằng xét nghiệm máu định kỳ để duy trì trong giới hạn 4-6 mEq. Thử phản xạ gân xương để phát hiện quá liều thuốc. Nếu có, tiêm gluconat calci để giải độc.

c. Antiprostaglandins

• Các thuốc kháng prostaglandin có tác dụng ức chế Prostaglandin do đó ức chế được chuyển dạ. Một tác dụng phụ nguy hiểm cho thai, đó là làm tắc sớm ống động mạch trên các động vật thực nghiệm. Cơ chế tác dụng của các thuốc này là ngăn cản sự tổng hợp Prostaglandin từ các tiền chất acid béo.
• Chỉ có một loại được sử dụng trong lâm sàng là Indomethacin.
• Liều dùng: uống 25mg/6 giờ trong 5 ngày hoặc đặt vào hậu môn 100mg sau đó uống 25mg/6h cho tới 24h sau khi cơn co tử cung không còn nữa.
• Tác dụng phụ: gây rối loạn tiêu hoá, đau đầu và chóng mặt ở mẹ.

d. Progesteron

• Không có tác dụng khi đã có chuyển dạ.

3.1.3. Đánh giá kết quả

- Khả năng ức chế chuyển dạ đẻ non bằng các thuốc beta hướng giao cảm theo bảng sau

Ngừng chuyển dạ (%)	Điểm
100	1
90	2
84	3
38	4
11	5
7	6
0	>=7

- Nếu sau một thời gian điều trị, cổ tử cung mở đến 5cm thì coi như việc điều trị thất bại và dừng lại để cho cuộc chuyển dạ tiến triển và cho đẻ.

3.2. Gây chuyển dạ và đẻ

- Cần có sự theo dõi và xử trí đặc biệt trong khi chuyển dạ đẻ và có phòng chăm sóc tích cực cho các trẻ non tháng sau đẻ.

- Các sang chấn cho thai và trẻ sơ sinh non tháng gồm có:

•  Chảy máu nội tạng đặc biệt chảy máu não.
•  Ứ đọng và nhiễm trùng phổi, xẹp phổi, thiếu surfactant.

- Các tổn thương của thai non tháng do thành mạch quá yếu và các rối loạn đông máu vì thiếu prothrombin sinh lý ở trẻ sơ sinh trong những ngày đầu. Nguyễn nhân nữa là do ngạt và các sang chấn cơ học trong cuộc để do hộp sọ còn quá mỏng. Sốc và rối loạn tuần hoàn cho các thai non tháng khi chuyển từ đời sống trong tử cung ra cuộc sống ngoài tử cung cũng làm cho tiên lượng của trẻ non tháng xấu thêm.

- Xử trí trong chuyển dạ.

•  Làm bền vững thành mạch của trẻ sơ sinh bằng cách cho mẹ uống hay tiêm khi mới bắt đầu chuyển dạ các loại vitamin C,K,E và P.
•  Hồi sức thai và chống ngạt: cho mẹ thở oxy ngắt quãng mỗi lần 10 phút, 3- 4 đợt/giờ với tốc độ 6-8/phút.
• Tránh các sang chấn cho thai: bảo vệ đầu ổi cho đến khi cổ tử cung mở hết hoặc gần hết. Hạn chế sử dụng oxytocin. Giúp cho thai dễ sổ bằng cách cắt rộng tầng sinh môn khi sổ thai.
• Đối với ngôi chỏm khi đầu lọt thấp cho đẻ bằng Forceps chống chỉ định dùng giác hút sản khoa.
•  Hạn chế các thuốc giảm co bóp tử cung và có các thuốc giảm đau vì có nguy cơ làm ức chế trung tâm hô hấp của thai.
•  Trong các trường hợp vỡ ối, để phòng nhiễm trùng ối bằng kháng sinh toàn thân.
•  Tránh mất nhiệt cho trẻ mới đẻ, đảm bảo đủ ấm cho trẻ.